Глава 5 соединение тканей

Соединению подлежат большинство операционных (асепти­ческих) и случайных ран кожи, стенок полостей и внутренних ор­ганов для восстановления их жизнеспособности и создания про­цесса заживления. Чаще всего это достигается наложением швов, что прежде всего преследует цель сблизить и удержать во взаим­ном соприкосновении края раны на все время заживления (реге­нерации). Если нет полной уверенности в асептичности раны, часть ее оставляют открытой для стока выделяемого экссудата и дренажа. Заведомо инфицированные раны оставляют открытыми на все время лечения.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Соединение тканей достигается различными способами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгута, синтетическими (капрон, лавсан, фторэст, фторлон, полиглиполид) и др. Для соединения ко­стей при переломах (остеосинтеза) применяют проволоку.

Ш е л к в ветеринарной хирургии применяют наиболее часто. Обладает значительной гибкостью, хорошей прочностью на раз­рыв, переносит химическую обработку. Из натурального шелка-сырца делают крученый и плетеный (более прочный) шелк. Мате­риал этот не рассасывается, сохраняется в тканях 6 мес и более.

Выпускают 10 номеров хирургического шелка: № 000, 00, 0,1, 2, 3,4, 6, 8,10. С увеличением условного номера шелка возрастает его прочность. Шелком сшивают кожу, апоневроз, сухожилия, перевя­зывают крупные сосуды и различные ткани, когда необходима осо­бая прочность (например, накладывают швы на апоневроз при гры­жах).

Из заменителей шелка можно отметить льняную и хлопчатобу­мажную нити высокого качества. В последнее время имеется также много новых синтетических нитей, заменяющих шелк. Например, крученая капроновая нить. Она крепче на разрыв, легко завязывает­ся в узел, хорошо переносится тканями организма. Синтетический высокомодульный материал (СВМ) по химической природе при­надлежит к полимерам группы ароматических полиамидов, отлича­ющихся высокой химической стойкостью и физико-механически­ми показателями (Л. П. Трояновская, 1998).

Фторэст — нерассасывающийся материал на основе лавсана с фторкаучуковым покрытием. Заменитель шелка. Достаточно прочный, сохраняется в тканях долгое время.

Кетгут — рассасывающийся шовный материал из продольно­го слоя мышечной оболочки тонких кишок мелкого рогатого скота. Рассасывается в живых тканях в течение 2—4 нед, прочен. Сшивает

100

раны, подкожную жировую клетчатку, мышцы, брюшину, органы желудочно-кишечного тракта, паренхиматозные.

Выпускают простой и хромированный кетгут. Простой рассасы­вается в результате протеолитической ферментационной активнос­ти за 30—40 дней, а хромированный — за 80—90 дней. В зависимос­ти от толщины нить кетгута имеет номера 000, 00, 0,1, 2, 3,4, 5, 6.

Полиглиполидная нить обладает высокой прочнос­тью и гибкостью, держит рану в течение периода ее заживания. Рас­сасывается за счет гидролиза в течение 60 дней. Применяют для ушивания органов желудочно-кишечного тракта, брюшины, па­ренхиматозных органов, фасций, мышц.

Окцелон — эластичные прочные нити черного цвета, легко завязываются в узел. Рассасывается за 0,5—3 мес. Применяют для ушивания всех видов мягких тканей. Не вызывает воспалительной и аллергической реакции. Выпускают стерильным.

Проволока отличается от остального шовного материала тем, что она легко обезвреживается, не пропитывается отделяемым раны, инкапсулируется в тканях. Недостаток проволочных швов — более трудное их наложение, возможное прорезывание тканей, бо­лезненность при снятии. Используют серебряную, бронзовую, маг­ниевую и другие виды проволоки.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Иглы хирургические используют для проведения шовного материала через ткани. Они бывают прямыми и изогнуты­ми, круглыми и трехгранными (рис. 83). Изогнутыми иглами легче сшивать ткани, особенно в глубине раны. Иглы круглого сечения используют при операциях на внутренних органах, а трехгран­ные — при наложении швов на кожу, мышцы, фасции. В настоящее время используют разовые атравматические иглы с вмонтирован­ными в них нитками, толщина которых не превышает диаметра са­мой иглы. Применяют их, как правило, для наложения швов на со­суды и кишечник.

Иглодержатели предназначены для фиксации иглы в момент проведения ее через ткани. Иглодержатели различаются главным образом устройством замка. Наиболее широко используют иглодержатели типа Гегара, Троянова и Матье (рис. 84, 85).

Наложение шва завершается завязыванием узла, от качества ко­торого зависят прочность шва и заживление раны. Узел должен быть небольшим, прочным, не должен прорезать ткани, сдавливать последние. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают морской и хирургический узлы (рис. 86). При наложении морского узла концы нитей в первой и второй петле проводят в противопо­ложных направлениях. Хирургический узел от морского отличается двойным перекручиванием первой нити.

101

ж

Рис. 83. Хирургические иглы:

а — изогнутая; б— полукруглая; в — прямая; г — кишечная; д — глазная; е,ж — атравматические

а б в

Рис. 84. Иглодержатели:

а — Матье; 6— Троянова; в — Гегара

Рис. 85. Техника введения нити в иглу:

а — захватывание иглы иглодержателем (пунк­тиром — неправильное); 6 — вдевание нитки в ушко иглы

Рис. 86. Виды узлов:

а — простой; 6— хирургический; в — морской

а б в г д е

Рис. 87. Завязывание узла по Амману:

а—е — последовательность наложения шва

Рис. 88. Завязывание узла при помощи иглодержателя:

а — нить протянута так, что остается только короткий конец; б— конец иглодержателя прохо­дит под, а затем над длинным концом нити; в — захватывание короткого конца нити; г — корот­кий конец нити проведен через петлю, сформированную иглодержателем; д — короткий конец нити перемещают через петлю, сформированную вокруг иглодержателя, что завершает узел; е — иглодержатель находится под длинным концом нити; ж— конец иглодержателя под, а затем над длинным концом нити; з — короткий конец первого узла поднимают

Предложено несколько технических приемов завязывания уз­лов. На рисунке 87 показаны этапы завязывания морского узла по Амману и способ завязывания узлов в глубине раны при помощи иглодержателя (рис. 88).

ПРИНЦИПЫ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ВИДЫ ШВОВ

Для того чтобы удержать швом перерезанные ткани в соприкос­новении и достигнуть прочной спайки, необходимо:

а) предварительно обработать рану (туалет) и тщательно остано­ вить кровотечение;

б) при наложении шва следить за тем, чтобы поверхности раны равномерно соприкасались между собой на всем протяжении;

в) устранить имеющиеся в ране карманы, чтобы в них не задер­ живалась кровь, лимфа, а в случае воспаления — его продукт;

г) следить за правильной конфронтацией и прилеганием друг к другу краев раны и при наклонности кожи заворачиваться внутрь или вывертываться наружу применять соответствующие корректи­ рующие швы.

Накладывая швы, чтобы не инфицировать каналы шва и всю рану, следует строго соблюдать правила антисептики:

а) перед наложением швов обезвредить кожу вблизи краев раны спиртовым раствором йода или той жидкостью, которой обрабаты­ вали операционное поле;

б) не применять толстые иглы, двойные или очень толстые нити;

в) защитить рану стерильной повязкой.

Тот или иной хирургический шов накладывают в зависимости от физико-механических свойств тканей и степени нарушения их це­лости. Все они могут быть отнесены к двум основным видам: преры­вистые и непрерывные. По срокам наложения различают первич­ные швы, накладываемые на рану в первые часы после ранения, и вторичные, накладываемые на гранулирующие раны.

Хирургические швы бывают съемными и погружными. Съемные швы накладывают на кожу и поверхностные слизистые оболочки. Их снимают после заживления тканей. Погружные швы остаются в глубине тканей, где рассасываются или инкапсулируются. На стен­ку полого органа или полости тела накладывают однорядные или многорядные (многоэтажные) швы. Швы для временного сближе­ния краев раны с целью удержания в ней тампонов, дренажей и т. п. называют провизорными.

Прерывистые швы. Накладывают их на кожу и мышцы.

Узловой шов накладывают отдельными нитями (лигатурами) дли­ной 10—15 см каждая. Края раны фиксируют хирургическим пин­цетом. Иглу, зажатую иглодержателем, вкалывают на расстоянии 0,5—1,5 см от краев раны и, действуя одновременно пинцетом и иг­лой в направлении друг к другу, прокалывают ткани на одной сто-

104

роне снаружи вовнутрь, на другой — изнутри наружу. Стежки на­кладывают на расстоянии 0,75—1,5 см один от другого. Нити каж­дого стежка завязывают без чрезмерного усилия, обеспечивая точ­ное сопоставление краев раны. Узлы располагают сбоку от краев раны, вблизи введения или выведения иглы (рис. 89).

Узловой шов наиболее прост и удобен. Он позволяет стягивать отдельные стежки, в случае воспаления снять часть швов для выхода раневого отделяемого или скопившейся крови, не опасаясь расхож­дения всей раны.

Ситуационный шов (рис. 90, а) — разновидность простого узло­вого шва. Различие заключается в том, что первый стежок наклады­вают на середине раны. Последующие два стежка делают с таким расчетом, чтобы каждая половина раны была разделена на две рав­ные части. Следующие четыре стежка должны лежать на равных расстояниях между наложенными швами. Для более равномерного распределения стежков следует после завязывания узлов использо­вать концы нитей для натяжения по всей линии разреза и обрезать их ножницами только по окончании шва.

Рис. 89. Узловой шов и способы его наложения:

а — узловой шов; б— правильно; в, г — неправильно

105

Ситуационный шов применяют в тех случаях, когда необходимо заранее установить положение раневых поверхностей и будущих швов. Чаще всего это необходимо при лоскутных ранах с непра­вильными краями и больших линейных ранах, так как при обычном наложении швов вследствие неправильного соединения краев раны могут образоваться кожные складки.

Рис. 90. Виды прерывистых швов:

а — ситуационный; б — петлевидный; в — шов с валиками

Петлевидный шов (рис. 90, 6) используют при зияющих или с на­клонностью к расхождению ранах, например для закрытия грыже­вого кольца. С успехом применяют при наложении швов на кожу, особенно при лоскутных ранах, когда имеется наклонность кожи заворачиваться внутрь, на дефекты мышц при разрезе их поперек волокон, а также на апоневрозы, находящиеся под большим напря­жением.

Петлевидный шов накладывают следующим образом. Прокалы­вают иглой сначала один, затем другой край раны, вводят нить в иглу и проводят ее через оба края раны. На некотором расстоянии от выкола делают второй прокол краев раны и проводят нить на сто­рону первого вкола. Затем удаляют иглу и завязывают концы нити морским узлом. Можно делать узлы попеременно на той и другой стороне раны.

Шов с валиками (рис. 90, в) применяют в местах с большим на­пряжением тканей. Для этого необходимо заранее приготовить простерилизованные марлевые валики или соответствующей вели­чины резиновые трубки. Чем больше зияние раны, тем толще долж­ны быть валики (трубки). Наиболее часто используют валики дли­ной 1 см и толщиной 0,5 см. Их должно быть вдвое больше, чем чис­ло предполагаемых стежков. Вводят и выводят иглу на таком же, как

106

и при простом узловатом шве или вдвое большем расстоянии от краев раны. Чтобы наложить стежок с валиками, толстые прочные шелковые нити вводят в ушко иглы так, чтобы оба конца нити были одинаковой длины. Проведя нить через края раны, иглу удаляют. Таким образом, у одного края раны расположена петля, у другого — свободные концы нити. В петли всех стежков, расположенные на одной стороне, и между концами нити на другой стороне помещают марлевые валики (резиновые трубки). Концы нити завязывают морским узлом (см. рис. 86, в). Шов с валиками можно чередовать с простым узловым.

Скобки Мишеля представляют собой никелевые пластинки дли­ной 1 см и шириной 2,5 мм, снабженные на концах острыми зубчи­ками, закрепляемыми на коже. Применяют для соединения краев кожной раны. В ветеринарной практике скобки Мишеля наклады­вают у мелких животных, а также на кожу век и соски вымени у крупных животных. При наложении металлических скобок края раны сближают хирургическим пинцетом и поперек линии разреза зажимают скобку, удерживаемую пинцетом Мишеля. Накладывают скобки на расстоянии 0,75—1 смдруг от друга (рис. 91). Снимают их специальными крючками или пинцетом.

Описанный способ соединения раны требует минимальной зат­раты времени и устраняет необходимость образования канала шва. Однако в ветеринарной хирургии он применяется ограниченно. Главное препятствие — малые размеры скобок, толстая кожа, стремление животных сорвать скобки.

Непрерывные швы. К непрерывным швам прибегают при ушива­нии ран слизистой оболочки, реже — фасций и мышечной ткани, когда отсутствует зияние раны и не нужно усилий для сближения ее кра­ев, а также при погружных швах на брюшной стенке.

Скорняжный шов (рис. 92, а) наиболее рас­пространенный. Для его выполнения достаточ­ной длины нить вдевают в ушко иглы так, чтобы один конец был значительно короче другого. Первый стежок делают вблизи угла раны, сбли­зив ее края до полного соприкосновения. В мес­те выхода иглы завязывают первый стежок мор­ским узлом. Последующие стежки делают на одинаковых расстояниях от краев раны (0,5— 0,75 см) с равными промежутками. При этом нить должна лежать на поверхности раны в ко­сом направлении, а в глубине — перпендику­лярно ее краям. Чтобы предупредить при каж­дом последующем введении иглы ослабление нити, помощник подхватывает ее и слегка натя- рис 91 Скобки и гивает, обеспечивая плотное прикасание краев пинцет Мишеля

107

Рис. 92. Непрерывные швы:

а - скорняжный; б— матрацный; в — кисетный

раны. Перед последним стежком делают свободный конец нити на­ столько длинным, чтобы он остался на стороне вкола, удаляют иглу а освободившуюся петлю завязывают с концом нити морским уз­ лом. J

Такой шов широко применяют при ушивании брюшной полости и операциях на желудке и кишечнике, так как он обеспечивает наи­большую герметичность раны.

Матрацный шов (рис. 92, б) применяют иногда при сшивании тонкой и очень подвижной кожи или легко рвущейся ткани Пер­вый стежок делают вблизи угла раны, как и при скорняжном шве Последующие накладывают так, чтобы снаружи нить каждого стеж­ка ложилась параллельно краю раны. Закрепляют шов аналогично скорняжному.

Матрацный шов дает возможность сблизить края раны и избе­жать прорезывания тканей нитью. К его недостаткам можно отнес­ти возможное образование складок и выворачивание краев раны

Кисетный шов (рис. 92, в) применяют при колотых ранах полых органов (желудка, кишок, мочевого пузыря), незначительных де­фектах кожи округлой формы и при операциях на прямой кишке

108

Нить проводят на некотором расстоянии от краев раны, вводя и вы­водя иглу параллельно ее краям. Концы нити стягивают и закрепля­ют морским узлом. Недостатки непрерывных швов: нет возможнос­ти частично раскрыть рану, если возникает необходимость; если один стежок будет удален или прорежет ткани, то остальные стежки ослабевают и перестают выполнять свое назначение. К тому же для организма не всегда целесообразно оставлять в тканях большое ко­личество шовного материала.

Техника снятия швов. При заживлении по первично­му натяжению швы снимают на 7—8-й день, при сильном напряже­нии краев раны — на 10—12-й день после наложения. Снимая узло­вые кожные швы, пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, пе­рестригают ее ножницами ниже узла и вытягивают из лигатурного канала в противоположную сторону (рис. 93). Несколько сложнее снимать другие швы, но всегда руководствуются правилом: через лигатурный канал проводят только ту часть нити, которая в нем ле­жала. Сняв швы, отверстия их каналов и рубец смазывают спирто­вым раствором йода.

При непрерывном шве каждый стежок перерезают и снимают отдельно.

Кишечные швы (рис. 94). Накладывают их на полые органы, по­крытые серозной оболочкой (желудок, кишечник, мочевой пу­зырь). Принцип кишечного шва основывается на быстром склеива­нии соприкасающихся серозных оболочек выпавшим фибрином и их сращении, так как процесс заживления на уровне мышечной и слизистой оболочек протекает медленно. Успех оперативного вме­шательства на кишках и желудке во многом зависит от наложения на них швов, цель которых не только прочное соединение раневых краев, но и герметическое закрытие раны, изоляция полости кишки (желудка) от брюшной полости. Это достигается наложением на рану кишки (желудка) двух швов: непрерывного Шмидена и сероз-но-мышечного.

Непрерывный шов Шмидена. Применяют при операциях на руб­це, сычуге, толстом кишечнике. Первый стежок накидывают обычным порядком вблизи угла раны и закрепляют морски м узлом, как и при скорняжном шве. При наложе­нии шва Шмидена иглу вкалывают со сто­роны слизистой оболочки и проводят че­рез все слои стенки кишки или желудка. Помощник поддерживает нить в состоя­нии натяжения, что способствует подво­рачиванию слизистой оболочки внутрь и соприкосновению серозных оболочек (см. рис. 94, 3). Шов Шмидена дает возмож­ность почти герметично закрыть края раны, хорошо защищает свежую рану от

ВТОрИЧНОЙ ИНфеКЦИИ И Загрязнения. Рис. 93. Техника снятия шва

109

Рис. 94. Кишечные швы:

1 — одноэтажный шов Ламбера; 2 — непрерывный шов Ламбера; 3 — шов Шмидена; 4— шов Плахотина: а — наложение шва; б— вид шва после стягивания

Серозно-мышечные швы, при которых прокалывают только сероз­ный и мышечный слои, чем обеспечивается высокий уровень гер­метичности раны, обычно накладывают как второй шов.

Серозно-мышечный шов может быть прерывистым и непрерыв­ным, в частности кисетным (при круглых ранениях). Его можно на­кладывать по способам Ламбера или Плахотина.

Прообразом современного кишечного шва является шов Ламбе­ра, применяемый в виде узлового или непрерывного шва как само­стоятельно, так и в сочетании с другими. Для наложения шва иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны, проводят только через серозный и мышечный слои кишки и, не повреждая слизистой обо­лочки, выводят наружу на расстоянии 0,3-0,4 см от края раны. За­тем переходят на другой край раны, вкалывая иглу на расстоянии 0,3-0,4 см от края и выводя наружу на расстоянии 1 см от края раны (см. рис. 94, 7). При затягивании нити первый шов погружается внутрь, а серозные оболочки противоположных сторон соприкаса­ются одна с другой (см. рис. 94, 2).

При наложении на операционную рану полых органов первого шва по Шмидену края раны погружаются в просвет полости органа, что отрицательно влияет на заживление раны и способствует воз­можному образованию язвы. Учитывая это, К. А. Петраков предло­жил принципиально новый способ соединения краев раны полых органов. Суть его в том, что края раны соединяют между собой сли-

110

зистыми оболочками и, отступив 0,2—0,5 см (в зависимости от раз­мера полости) от края раны, накладывают скорняжный шов. В этом случае ушитая рана оказывается за пределами просвета полости органа. Затем накладывают второй серозно-мышечный шов, кото­рый кроме герметичности обеспечивает кооптацию краев раны и закрытие ее серозной оболочкой (рис. 95).

Такой способ ушивания раны успешно применяют при операци­ях на кишках, желудке, мочевом пузыре у собак и кошек, рубце у коров.

Шов Плахотина (серозно-мышечный). Напоминает матрацный шов. Отличается от него тем, что каждый следующий стежок на дру­гой стороне располагают, отступив на 1/3 длины назад по отноше­нию к предыдущему стежку. При стягивании нити шов полностью закрывает предыдущий ряд шва, обеспечивая широкое соприкос­новение серозных оболочек (см. рис. 94, 4). Такой шов может быть и однорядным. Начинается шов Плахотина швом по Ламберу (пре­рывистым) с целью погружения узла вглубь.

При наложении кишечных швов следует соблюдать общее пра­вило: внутренние швы чаще делают кетгутом и непрерывными, на­ружные — шелком и отдельными узловыми стежками.

Двухрядный шов Пирогова—Черни. Накладывают на стенку моче­ного пузыря. В первом ряду иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, а выводят в просвет раны между слизистой и мышечной оболочками; затем вводят ее между этими оболочками другого края раны, а выводят на поверхности серозной (рис. 96). После завязыва­ния узлов накладывают второй ряд шва по Ламберу.

111

Сухожильные швы. Их применяют при ранениях и пластике су­хожилий. Наложение их требует полного расслабления мышцы после предварительного наркоза или проводниковой анестезии. В качестве шовного материала обычно используют сулемовый шелк или лавсановую нить. Шов накладывают круглыми иглами, так как

сухожилия состоят из продольных волокон. При сшивании их пользуются поперечными швами, поскольку при наложении обыч­ного шва возможно разволокнение и разрыв их.

Существуют требования к выполнению сухожильного шва (по Ю. Ю. Джанелидзе, 1936):

1. не нарушать кровоснабжения, для чего в узлы и петли шва сле­дует захватывать минимальное число сухожильных пучков;

2. обеспечить гладкую, скользящую поверхность сухожилия, т. е. на его поверхности должно оставаться минимальное количе­ство нитей;

3. крепко удерживать концы сухожилий кровоостанавливающи­ми пинцетами и не допускать разволокнения их.

Решающее значение для успешного наложения сухожильного шва имеет время операции. Первичный сухожильный шов приме­няют (по В. Д. Чаклину, 1964): при чистой (резаной) ране сгибате­лей в период до 24 ч после повреждения; при резаных ранах разги­бателей в период до 48 ч. Размятые концы сухожилий необходимо отсекать. Если сухожилие повреждено острым предметом, то мож­но его лишь промыть и протереть. Сухожилие во избежание высы­хания по ходу операции орошают изотоническим раствором натрия хлорида.

Шов по Кюнео. Конец сухожилия прошивают под прямым углом к его продольной оси, затем проводят оба конца нити под углом 45° внутри ствола сухожилия, выводят на поверхность и снова — внутри ствола. Так же прошивают второй конец сухожилия. Сближая оба конца сухожилия, стягивают нить, концы их завязывают (рис. 97). Зашивая кожную рану, на конечность накладывают гипсовую по­вязку, снимают ее через 15—20 дней.

Шов Тихонина. Применяют при разрыве сухожилия у крупных животных. Первый стежок накладывают по продольной оси сухо­жилия на расстоянии 0,5 см от линии разреза, второй стежок — в поперечном направлении по отношению к оси на расстоянии 1 см от линии разреза; третий стежок — в том же направлении, отступив от второго стежка 1—1,5 см. Узлы стежков должны находиться с раз­ных сторон сухожилия (рис. 98). Процедуру заканчивают наложе­нием на кожу шва гипсовой повязки и специальным подковывани­ем. Повязку снимают через 30—40 дней.

Сосудистый шов. На раны крупных сосудов накладывают сосуди­стый шов. Цель его - обеспечить соприкосновение эндотелиаль-

ных слоев двух соединяемых концов сосуда или краев его раны, которые изолируют, освежают и захватывают зажимами. Последние не должны слишком сдавливать сосуд и травми­ ровать его стенки. С этой целью на Рис. 97. сухожильный шов по бранши зажимов надевают мягкие Кюнео резиновые трубки или между сосудом

112

и браншей прокладывают сте­рильную марлевую полоску. Чтобы предупредить высыха­ние сосудистых стенок, их пе­риодически увлажняют физи­ологическим раствором или 2%-ным раствором лимонно­кислого натрия.

В последние годы был предложен ряд аппаратов для механического наложения со­судистого шва.

Рис. 98. Сухожильные швы:

—в — по Амману; г — по Тихонину

Циркулярный сосудистый шов по Каррелю. Получил ши­рокое распространение в хи­рургической практике. После обнажения сосуда выше и ниже его повреждения накла­дывают сосудистые зажимы. Концы сосуда освежают и сближают, накладывая на них три фиксационных узловых шва, от­стоящих на равном расстоянии друг от друга. Свободные концы ни­тей после завязывания натягивают, после чего просвет сосуда при­нимает форму треугольника. Стороны треугольника зашивают не­прерывным швом так, чтобы нити не выступали в просвет сосуда (рис. 99). Используют шелк с атравматической иглой. После нало­жения шва зажимы снимают сначала с периферического, а затем с центрального конца артерии.

Шов нерва. Необходим для восстановления проведения нервно­го импульса. При травмах нервных стволов предусматривается (по В. С.Антипенко, 1975):

а б

Рис. 99. Сосудистый шов:

при боковом дефекте; б— циркулярный

113

—-^^^= 1) обнажить место повреждения не-=з= рвного ствола и выделить разошедшиеся zzzzzzz концы;

- 2) дополнительно исследовать нерв,

Рис юо Шов непка чтобы 0ПРеДелить характер повреждения

р и возможность его сшивания;

3) обработать окружающие ткани, ус­транить препятствия для регенерации нерва;

4. иссечь размозженные концы нервного ствола;

5. сшить нерв конец в конец.

Фиксируют и сближают концы нерва осторожно за края эпи-неврия глазными пинцетами или специальными зажимами. Пред­варительно в участки центрального конца нерва под его наружную оболочку (эпиневрий) вводят 1-2 мл 1%-ного раствора новокаи­на. При сшивании нерва необходимо минимальное количество стежков. В качестве шовного материала используют тонкий шелк или капроновую нить с круглой иглой. Предварительно концы не­рва укладывают так, чтобы не допустить перекручивания его по оси. В симметричных точках накладывают узловые швы по обеим сторонам нерва: иглу проводят по эпиневрию наружного и внут­реннего краев нерва. На периферическом конце нерва, отступив 2—3 мм от края, иглу вводят, а под эпиневрием — выводят. В цент­ральном отрезке нерва иглу проводят в обратном направлении: вводят со стороны торца нерва, а выводят под эпиневрием на рас­стоянии 2—3 мм. При стягивании швов концы нерва сближают не наглухо, а с таким расчетом, чтобы между ними остался промежу­ток 1-2 мм (рис. 100).

СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ (ОСТЕОСИНТЕЗ)

Остеосинтез — соединение отломков кости кровавым способом. Соединение и удержание костных обломков могут быть достигнуты разными способами с использованием шелка, кетгута, капрона, скрепок, металлических, пластмассовых, древесных и других штифтов, проволоки, пластин, шурупов, болтов, костных транс­плантантов и т. д. Показаниями к остеосинтезу служат открытые и закрытые переломы плечевой, лучевой, бедренной и болыпеберцо-вой костей, локтевого и пяточного отростков, тела нижней челюс­ти, ложные суставы, которые трудно поддаются направлению и фиксации в правильном анатомическом положении при консерва­тивном методе лечения. Остеосинтез выполняют при строжайшем соблюдении правил асептики.

При закрытых переломах остеосинтез следует делать не позднее чем через сутки после травмы, так как в более поздние сроки (5—10 дней) делать вытяжение и репозицию отломков труднее, при этом приходится дополнительно травмировать ткани. В случае открытых

114

переломов операцию проводят как можно раньше, до развития кли-пических признаков инфекции (А. Д. Белов, 1990).

При остеосинтезе обнажают хирургическим путем место перело­ма, проводят открытую репозицию отломков и фиксируют их од­ним из средств в зависимости от локализации и вида перелома. Дос­туп к костям при остеосинтезе осуществляется со стороны, свобод­ной от крупных сосудов и нервов.

Проволочные лигатуры. Целесообразно накладывать при длин­ных косых и спиральных переломах. Мягкие ткани иссекают. Иг­лой Дешана вокруг места перелома проводят несколько лигатур из проволоки (никелевой, латунной и др.). Концы каждой лигатуры скручивают и выводят за пределы кожной раны, которую зашивают. На конечность накладывают гипсовую повязку, которую удаляют вместе с лигатурами после образования костной мозоли (через 6— 8 нед).

Проволочный бандаж. Отломки соединяют поверхностями изло­ма и стягивают проволокой в виде кольца перпендикулярно оси ко­сти (рис. 101).

Штифты из нержавеющей стали. Используют при поперечных и коротких косых переломах трубчатых костей. Металлические стержни вводят внутрь кости — интрамедуллярный остеосинтез или накладывают и фиксируют шурупами металлические плас­тинки снаружи — экстрамедуллярный остеосинтез (рис. 102).

Интрамедуллярный остеосинтез применяют довольно широко. В свежих случаях при отсутствии клинических признаков инфек­ции операцию делают через сутки после травмы. К этому времени в поврежденных сосудах устанавливается гемостаз. При повышенной температуре и угнетенном состоянии для подавления инфекции внутримышечно и в экстравазат вводят антибиотики, а после улуч­шения состояния приступают к операции. Операцию осуществля­ют как под сочетанным, так и под местным обезболиванием. В обла­сти эпифиза кости рассекают мягкие ткани, удаляют свободно ле­жащие между отломками костные осколки, сгустки крови, размоз­женные ткани, вводят спиртовой раствор новокаина в костномозговой канал обоих отломков, просверливают в кости ка­нал по продольной оси. Через трепанационные отверстия легкими ударами молоточка в костномозговой канал вводят штифт. Его за­бивают до тех пор, пока конец его не выйдет за линию излома на 0,5—1 см. Затем концы отломков тщательно сопоставляют друг с другом и, направляя конец штифта в костномозговой канал сосед­него отломка, придают последнему правильное положение. Убе­дившись в восстановлении правильной оси поврежденной кости, продвигают штифт в костномозговой канал периферического от­ломка (рис. 103, а). Операционные раны закрывают двухэтажным швом, а на конечность накладывают гипсовую повязку. Штифт из­влекают под местным обезболиванием у крупного рогатого скота, овец, коз, свиней на 25—30-й день, у собак и кошек — на 35—45-й

115

Рис. 101. Соединение Рис. 102. Соеди- Рис. 103. Соединение костей

костей проволокой нение костей при штифтами:

помощи пластин и

UlVDVnoB а ~~ при пеРеломе бедренной кости;

1 *} б, в — при переломе шейки головки

бедренной кости

день. Через кожу прощупывают головку штифта и над ней делают разрез длиной 2-3 см. В отверстие головки вставляют крючок и лег­кими ударами молоточка по нему извлекают штифт. Гипсовую по­вязку также снимают.

Главные достоинства остеосинтеза — возможность правильной репозиции отломков кости, создание неподвижности сопоставлен­ных отломков и иммобилизация органа, применение средств и ме­тодов, ускоряющих образование костной мозоли и способствую­щих полному восстановлению анатомической целости и функции конечности. Недостатки метода — дополнительная травма костей в месте перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении кости при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость по­вторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

116

Винты. Ими соединяют переломы выступающих участков кос­ти (бугры, отростки). Рассекают мягкие ткани, пробуравливают канал в сопоставляемых обломках, в который ввинчивают винт (рис. 103, б, в). На мягкие ткани накладывают швы. Винты извлека­ют через 8 нед.

При всех способах остеосинтеза назначают курс антибиотикоте-рапии.

СКЛЕИВАНИЕ ТКАНЕЙ

Наряду с описанными способами, сопряженными со вторичным травмированием тканей в процессе наложения шва, существуют бескровные способы соединения тканей без применения шовного материала: соединение краев раны лейкопластырем, склеивание тканей, ультразвуковая сварка костей.

Склеивание мягких тканей. Применяют цианакрилатные клеевые композиции: циакрин, СО-4, СО-9, СО-100, МК-бидр. В организ­ме цианакрилатный клей подвергается биодеструкции и постепен­но замещается соединительной тканью. Циакрин используют для склеивания тканей при гастро-, румено-, абомазо-, энтеро-, цисто-, гастеро-, уретротомии. Однако широкого распространения склеи­вание тканей не получило.

Противопоказания к применению цианакрилатных клеев — на­личие в операционной ране большого количества жировой ткани, множественные нарушения целости крупных кровеносных сосу­дов, сильное натяжение тканей после операции.

Ультразвуковая сварка костей. Костные обломки склеивают ци­акрином, а затем подвергают воздействию ультразвука. Костную стружку, смешанную с циакрином, обрабатывают ультразвуком в процессе наплавки кости и заполнения крупных дефектов.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Пластические операции проводят на тканях и органах с целью восстановления анатомо-физиологической функции и формы органа, непрерывности кожного покрова или закрытия дефекта тканей организма животного. Такие операции осуществляются при помощи тканей самого животного — аутопластика или дру­гого, но того же вида — гомопластика, а также с использованием синтетических, полимерных и других материалов — аллоплас­тика.

В практике пластические операции у животных применяют главным образом на коже, мышцах, сухожилиях, связках и мочепо­ловых органах (пластическое смещение препуциального мешка у быка-пробника, ампутация пениса, уретротомия и др.).

117

При закрытии дефекта кожного покрова чаще используют не­свободную кожную пластику. Она заключается в том, что дефект закрывают перемещением на него кожного лоскута с окружающих его участков, при этом лоскут остается соединенным материнской основой.

В случаях, когда невозможно закрыть дефект путем перемеще­ния кожного лоскута, используют кожную трансплантацию (сво­бодную пластику) — закрывают дефект кожным лоскутом, отделен­ным от материнской основы. Обычно кожный лоскут получают с другого участка тела животного.

Пластические операции проводят при строгом соблюдении асептики и надежном обезболивании.

Несвободная кожная пластика. Перед закрытием дефекта кож­ную рану тщательно обрабатывают, удаляют все нежизнеспособные ткани, края иссекают, если прошло более суток после ранения, или освежают до появления капель крови (рис. 104).

Ране придают форму овала, для того чтобы края раны равно­мерно соприкасались при их сближении и не образовывали карма­нов или складок. После этого на края накладывают швы. Если кожа в области раны малоподвижна и не позволяет закрыть де­фект, необходимо скальпелем отделить ее от фасции на расстоя­нии 1,5—2 см от края раны. В этом случае кожа будет более под­вижной и менее напряженной, что позволит сместить ее на дефект и наложить швы.

Способ Цельса. После подготовки раны и придания ей овальной формы параллельно ее краям, отступив от них на 5—8 см, делают ос-

Рис. 104. Методы кожной пластики:

а — по Шимановскому; б— по Бурову; в — по Цельсу 118

лабляющие разрезы кожи с подкожной клетчаткой. В результате этого уменьшается напряжение кожи и удается сместить кожные лоскуты, сблизить их края и соединить швами. Образовавшиеся на месте ослабляющих разрезов раны закрывают швами. Ослабляю­щий разрез можно делать с одной стороны дефекта в зависимости от места расположения дефекта и развития подкожной клетчатки.

Способ Шимановского. Его используют при закрытии округлых и близких к прямоугольным дефектов. После соответствующей обра­ботки раны и придания ей прямоугольной формы с одной или обеих сторон делают прямолинейные разрезы кожи с подкожной клетчат­кой по продолжению сторон дефекта (на необходимую длину). За­тем лоскуты смещают на дефект, сближают их края и соединяют уз­ловыми швами.

При выборе того или иного способа кожной пластики необходи­мо учитывать место расположения дефекта, состояние окружаю­щих его тканей (кожи), кровеносных и лимфатических сосудов и нервных стволов или их ветвей, а также причину и условия возник­новения травмы.

Свободная кожная пластика (трансплантация). Применяют при закрытии больших дефектов кожи (долго незаживающие гранули­рующие раны, ожоговые поражения кожи и др.). Необходимо со­блюдать все правила асептики как во время получения, так и при имплантации кусочка кожи на дефект ткани. Следует учитывать со­стояние дефекта тканей: при наличии воспалительного процесса (серозно-гнойного) трансплантат часто погибает.

СпособРеверскчш. Кусочки кожи величиной с чечевичное зерно срезают до малышгиевого слоя и переносят на грануляционную поверхность дефе к i а. И омещают их в толщину ткани на 1—2 мм и на расстоянии 1 см один от другого. Со временем вокруг них разраста­ется эпидермис и покрывает дефект.

Способ Краузе. Поверхность раны закрывают лоскутом кожи, по­лученным с другого участка тела животного (область шеи, бедра, лопатки). У лошади можно закрывать дефект кожи величиной до 16 х 3,5 см, у собак — до 7 х 3 см (Мамадышский).

Кожный лоскут с небольшим количеством подкожной клетчат­ки укладывают на дефект и фиксируют стежками узловатого шва к краям раны. На рану накладывают асептическую повязку, которую сменяют при отсутствии противопоказаний (пропитывание экссу­датом, кровью и др.) через 10-12 дней. Прижившийся лоскут мягок на ощупь и имеет одинаковую температуру с общим кожным покро­вом. Через 4—5 мес на нем появляются волосы.

К. А. Петраков получил хорошие результаты при закрытии кож­ным лоскутом кожно-костного дефекта после ампутации рога у крупного рогатого скота.

Аллопластика. При аллопластических операциях используют синтетические и полимерные материалы: капрон, лавсан, нейлон, орлан в виде нитей, сетки или ткани (пленки). Аллопластический

119

материал обладает свойствами индифферентности и безвредности по отношению к тканям организма и способностью вживаться в них.

В ветеринарной хирургии аллопластический материал применя­ют при замещении части костей, суставов, связок, различных де­фектов мягких тканей и, в частности, брюшной стенки, при закры­тии грыжевых ворот, мышечных апоневрозов (при подкожных про­лапсах) и других дефектов.

Для закрытия мышечно-апоневротического дефекта выкраива­ют из материала соответствующих размеров заплатку, которая дол­жна выступать за края дефекта на 2—4 см. Подготовленный матери­ал накладывают на дефект и узловыми швами фиксируют к окружа­ющим тканям.

ПРИЖИГАНИЕ (КАУТЕРИЗАЦИЯ)

Показания: хронические воспаления сухожилий, связок, слизис­тых бурс, нижних частей скакательного и запястного суставов, над­костницы; экзостозы и шпат. Применяют его и с целью обострения хронического процесса и улучшения процессов в патологической зоне с последующим рассасыванием патологической ткани. К при­жиганию прибегают для остановки кровотечения из паренхиматоз­ных органов, основы кожи копыта, копытец и когтей, а также для разрушения грануляций и бескровного удаления некоторых ново­образований. Широко применяют с целью предупреждения роста рогов у телят 2—3-недельного возраста.

Виды прижиганий. Применяют поверхност­ное, глубокое и проникающее прижигания. При поверхностном прижигании нагретый ме­талл проникает до средних слоев собственно кожи (рис. 105). Применяют его при хроничес­ком воспалении сухожилий, подкожных бурси­тах и фиброзном периостите. Во время глубоко­го прижигания раскаленный наконечник про­никает до основы кожи. Оно показано при хро­ническом пролиферативном воспалении сухожильных влагалищ, связок, оссифицирую-щем периостите. При проникающем прижигании игловидный наконечник термокаутера продви­гают через кожу к патологической ткани. На­значают при контрактурах сухожилий, экзосто­зах, периоститах, шпате и др.

В практической хирургии в основном делают точечное или игольчатое прижигание в шахмат-

Рис 105 Точечное Н0М П0РяДке на РасСТОЯНИИ 1-1,5 СМ Друг ОТ

прижигание Друга. При точечном прижигании термокаутер

120

Рис. 106. Железные прижигатели

прикладывают к тканям на 1 с, а при игольчатом раскаленную иглу погружают в ткани на 3-5 с.

Различают три степени прижигания: первая степень — образова-11ие сухого струпа буро-коричневого цвета; вторая степень — ткань приобретает коричневый цвет и на ее поверхности появляются ка­пельки выпота (серозного экссудата); третья степень — участки прижигания принимают соломенный цвет и покрываются обиль­ным выпотом. Каутеризацию обычно доводят до второй степени, при остановке кровотечения или прижигания ран и язв ограничива­ются первой степенью, при предупреждении роста рогов у телят до-нодят прижигаМие рогового зачатка до третьей степени.

Аппараты для прижигания. Используют электрокаутеры, коагуля­торы и другие приборы. Наиболее простыми являются железные прижигатели (рис. 106). Они состоят из железных наконечников разной формы, укрепленных на длинной рукоятке с деревянной ручкой. Их нагревают на паяльной лампе или в кузнечном горне. О температуре нагревания наконечника судят по его цвету: буро-красный цвет соответствует температуре 600—700 "С, вишнево-красный — 700—800, оранжевый — 800—900, белый накал — до 1000 °С. Лучше пользоваться прижигателем, нагретым до вишнево-красного цвета. Не следует стремиться создавать прижиганием сильную воспалительную реакцию. По данным Ю. Н. Давыдова и В. М. Борисова, наилучшие лечебные результаты получают при умеренной реакции. Наибольший воспалительный отек развивает­ся на 3-5-е сутки. Область каутеризации обрабатывают эмульсией Вишневского и защищают асептической повязкой.

УДАЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ (ОПУХОЛИ)

Операцию проводят под сочетанным обезболиванием. После подготовки операционного поля по линии разреза и под основание опухоли инъецируют 0,25%-ный раствор новокаина. Делают вере­тенообразный разрез кожи с подкожной клетчаткой, удаляют лиш-

121

нюю часть кожи, чтобы не было полости после наложения швов на рану. Затем осторожно, тупым путем тампоном или скальпелем от-препаровывают опухоль от подлежащих тканей. По мере разъеди­нения тканей тщательно останавливают кровотечение. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Если она заключена в капсулу, то удаляют вместе с капсулой.

После удаления новообразования рану обрабатывают антисеп­тическим раствором или порошком и ушивают. Швы снимают на 8—10-й день.

ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА

Абсцесс (лат. abscessus) — нарыв, гнойник — ограниченное в виде полости скопление гноя под кожей или в тканях органа.

При вскрытии поверхностно расположенного абсцесса, как пра­вило, обезболивания не делают. После тщательной подготовки опе­рационного поля разрезают ткани от места наибольшего размягче­ния их (центра) к периферии, не повреждая демаркационной линии (нижней границы стенки полости). Не следует допускать также по­вреждения скальпелем противоположной стенки полости, иначе гнойный процесс может перейти в здоровые прилегающие к абс­цессу ткани. Разрез должен быть широким, чтобы полость его могла заполниться грануляционной тканью прежде, чем зарубцуется кож­ная рана. При вскрытии абсцесса гной следует собирать в какой-нибудь сосуд. Вскрытую полость абсцесса обрабатывают антисеп­тическим раствором. Заживление происходит по вторичному натя­жению.