Глава 4

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

РАЗЪЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Всякая кровавая хирургическая операция сопровождается нару­шением целостности тканей, т. е. их рассечением, разъединением. Последнее осуществляется разрезом, раздвиганием и отщемлени-ем. Применение того или иного приема зависит от топографии па­тологического очага, состояния тканей и вида самой операции. Ис­пользуемый прием должен быть рациональным, менее травматич­ным и эффективным в достижении благополучного исхода хирур­гического вмешательства. При разъединении тканей следует стремиться к максимальному сохранению анатомо-физиологичес-ких функций тканей и органов в оперируемой области.

Разрез тканей. Во время разреза мягких тканей не следует по­вреждать крупные сосуды, выводные протоки и нервы, а также раз­резать мышцы в поперечном направлении. Последнее допускается в тех случаях, когда необходимо создать более широкий оператив­ный доступ к патологически измененной ткани или органу и обес­печить более свободный сток раневого отделяемого (экссудата).

Прежде чем приступить к рассечению тканей, необходимо ясно представить себе длину, форму и направление разреза с учетом осо­бенности операции.

Длина разреза зависит от вида операции, глубины рас­положения органа или ткани, подлежащих обнажению и оператив­ному вмешательству. Чем глубже они залегают, тем длиннее по­слойный разрез тканей. При этом разрез подлежащих тканей дол­жен быть на 0,5—1 см короче предыдущего. Такая последователь­ность рассечения тканей обеспечивает свободный отток раневого экссудата и хорошую кооптацию краев ран при наложении швов,

94

длинные разрезы — хороший оперативный доступ и ориентировку н тканях при проведении операции.

Формы разреза при рассечении мягких тканей в основ­ном прямолинейные, веретенообразные и лоскутные. Прямоли-11ейные разрезы используют чаще, технически они проще выполни-мы. Веретенообразные разрезы применяют главным образом при избытке кожи в оперируемой области (грыжи, новообразования) или при наличии в ней патологических процессов (язвы, некрозы и др.). Лоскутные разрезы применяют при пластических операциях кожи, ампутации рога, ампутации пальца у крупного рогатого скота и др. Форма самого лоскута может быть разнообразной: полукруг­лой, полуовальной, Т-образной и другой.

Направление разреза обусловленоанатомо-топогра-фическими данными оперируемой области и показаниями к опера­тивному вмешательству. Желательно разрез тканей делать по ходу крупных кровеносных сосудов, протоков, нервных стволов и мы­шечных пучков. Вертикальные по отношению к телу животного разрезы лучше обеспечивают сток экссудата при вскрытии абсцес­сов и гнойно-некротических очагов, чем горизонтальные.

Раздвигание тканей. Если мышцы подлежат разъединению по на-иравлению их волокон, то вместо разреза их можно раздвинуть. Та­ким же способом могут быть отделены друг от друга мышечные слои, соединенные рыхлой клетчаткой.

Ткани раздвигают тупым способом, черенком скальпеля, бран-шами ножниц; иногда это делают пальцами или марлевыми тампо­нами. Таким способом могут быть вылущены опухоли, бурсы и дру­гие образования.

Отщемление тканей. В отдельных случаях ткани или органы уда­ляют, отдавливая их специальными щипцами, зажимами или пере­тягиванием лигатурой.

й

Инструменты и техника разъединения мягких тка­ней. Для разъединения мягких тканей, как прави­ло, используют скаль­пель — хирургический нож, у которого клинок в 2—2,5 раза короче рукоят­ки. Скальпели бывают раз­ной конструкции: изогну­тые, брюшистые, остро- и тупоконечные (рис. 76, 77). В настоящее время в

Хирургической Практике Рис. 76. Скальпели: широко применяют СКаЛЬ- пРгт т /-r-PvnruTx* гшиппя о —прямой; б— брюшистый; в — вогнутый, или сер- 1ЮЛИ СО сьемным ОДНОра- „обидный; г - тупоконечный; д - остроконечный; ЗОВЫМ ЛеЗВИеМ. е-пуговчатый

95

Рис. 77. Резекционный (а) и ампутационный (б) ножи

Ткани следует рассекать последовательно, т. е. послойно. По­слойные разрезы имеют преимущества перед одномоментными, когда рассекают сразу все слои тканей на пути оперативного дос­тупа. Послойные разрезы дают возможность лучше ориентиро­ваться в тканях и избежать повреждения крупных сосудов, нервов и органов. Длинный поверхностный разрез тканей делают режу­щей кромкой средней части скальпеля, скальпель при этом держат рукой в положении скрипичного смычка. При вскрытии гематом, абсцессов чаще применяют остроконечный скальпель, удерживая его в положении троакара или столового ножа. Патологические полости с жидким содержимым вскрывают передним концом ре­жущей части скальпеля. Тупоконеч­ный скальпель используют при вскрытии свищей. Толстую кожу, плотные малоподвижные фиброз­ные ткани рассекают средней час­тью режущей кромки скальпеля, удерживая его в положении столово­го ножа (рис. 78). Держа скальпель в положении писчего пера, можно де­лать короткие точные разрезы и пре­парировать ткань в глубине раны (рис.79). Разрез кожи и подлежащих мягких тканей лучше делать брюши-стым скальпелем. В тех случаях, ког­да подлежащая рассечению кожа очень подвижна, следует предвари­тельно фиксировать ее пальцами.

Рис. 78. Положение скальпеля:

а — в виде писчего пера; 6— скри­пичного смычка; в — столового ножа; г — меча; д — троакара

Рис. 79. Разрез ткани по желобовато­му зонду

96

Для этого во время разреза большим и указательным пальцами ле­вой руки по обеим сторонам от намеченной линии разреза прижи­мают кожу к тканям, не смещая ее в стороны. Предварительно сме­щать кожу в стороны или кверху допускается в тех случаях, когда нужно сохранить ее для свободного закрытия раны (ампутация хвоста, конечности у мелких животных и др.), или при несовпаде­нии проколов кожи и глубжерасположенных тканей (полости плевры, живота, суставов и др.).

При рассечении фасции, брюшины, чтобы не допустить повреж­дения глубжележащих сосудов, нервов, органов и других тканей, брюшину или фасцию захватывают двумя анатомическими пинце­тами в складку и между ними делают разрез (рис. 80). Дальше под контролем пальцев разрез удлиняют ножницами.

Ножницы также наиболее употребляемые режущие инстру­менты. Их используют главным образом при выстригании шер­сти, наложении лигатур и швов, разъединении тканей тупым спо­собом, рассечении брюшины и операциях на внутренних орга­нах. Ножницы бывают прямые, тупо- и остроконечные, пуговча-тые и изогнутые (рис. 81). Последние удобны для выстригания шерсти.

97

При операциях для удобства осмотра и работы в глубине рану расширяют специальными раневыми крючками — ранорасширите-лями. Они бывают острыми и тупыми, зубчатыми и пластинчатыми.

В качестве подсобного инструмента при фиксации рассекаемых тканей используют анатомические и хирургические пинцеты.

В последние годы в хирургии для разъединения мягких тканей при­меняют лазерные и плазменные скальпели, электроножи, термокауте­ры. Их достоинства — быстрое рассечение тканей, бескровность опе­рации, недостаток — ухудшение послеоперационного заживления кожных ран. Это обусловлено повышенным уровнем повреждающего действия, преимущественно теплового, при резании, что приводит к деструкции и некротизации тканей краев ран со всеми вытекающими из этого отрицательными для заживления ран последствиями.

Концентрат давления на ткань у скальпеля при резании — режу­щая кромка (острота), чем меньше ширина режущей кромки, т. е. чем острее скальпель, тем меньше будет повреждаемость тканей. Операционные раны, нанесенные острым скальпелем, заживают быстрее, по типу первичного натяжения, с меньшим риском разви­тия раневых осложнений.

Инструменты с шириной режущей кромки 0,8 мкм оценивают­ся хирургами как острые или очень острые. Такая острота достига­ется для простых инструментов с прямолинейной режущей кром­кой (лезвие «Нева») механизированной заточкой, для инструмен­тов сложной формы с криволинейной режущей кромкой (скаль­пель) — ручной заточкой. Ширина режущей кромки 4 мкм по техническим условиям — предельно допустима для скальпелей се­рийного производства. Эти инструменты оцениваются как доста­точно острые. Скальпели с режущей кромкой 10—13 мкм характе­ризуются хирургами как тупые, изношенные. К наиболее острым из имеющихся в настоящее время режущих хирургических ножей относится рубиновый скальпель, но в силу его ограниченной дос­тупности используется редко, преимущественно в глазной хирур­гии.

РАЗЪЕДИНЕНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ

Для разъединения костной ткани применяют специальные ин­струменты: пилы, костные щипцы, долота, трепаны, трефины, рас­паторы, специальные ложки, кюретки и др. (рис. 82).

Пилы используют листовые, дуговые и проволочные. Их при­меняют при ампутации рога и фалангов пальца у крупного рогато­го скота, ампутации конечности у мелких животных и резекции ребра.

Костные щипцы устроены по типу ножниц, но отличаются боль­шей массивностью и более короткой по сравнению с рукоятками режущей частью. Их применяют для откусывания острых краев кос­тей, небольших экзостазов, остеофитов и резекции ребер.

Долота бывают прямые, изогнутые, желобковатые и др. Ими обычно пользуются в случаях, когда требуется нарушить целост-

98

Рис. 82. Инструменты для операции на костях:

/ — распаторы прямые; 2— распатор Дуайена; 3 — ложка Люэра; 4 — ложка Фолькмана; 5— кюретка; 6— костные шипцы Дуайена; 7— костные щипцы Листона; 8— костные щипцы Люэра; 9 — костные щипцы Фергусона; 10— костные щипцы Фарабефа; 11, IV— трепаны; 12— трефин; 14— листовая пила; 15— узкая листовая пила; 16—дуговая пила;

17— проволочная пила

ность кости на ограниченном пространстве и нельзя применить другой инструмент.

Трепаны (трефины) используют для вскрытия костных полос­тей. Они устроены по типу коловорота, режущая часть которого ци­линдрическая пила (диаметром 1—2,5 см) или фреза. Для отделения надкостницы от кости используют распатор.

Кюретки и острые ложки служат для выскабливания кости, уда­ления патологической грануляции или секвестров и пр.

99