9.2. Психические расстройства вследствие инфекционных заболеваний головного мозга

Психические расстройства вследствие энцефалитов и менингоэнцефалитов. Энцефалиты — инфекционные заболевания го­ловного мозга. Обычно они возникают как осложнения при об­щих инфекционных заболеваниях (вторичные, параинфекционные энцефалиты) при кори, малярии, паротите, брюшном и сыпном тифах и т.д. Энцефалиты могут развиваться и как само­стоятельное заболевание — первичные энцефалиты. Существует несколько форм первичных энцефалитов. В практике встреча­ются эпидемический энцефалит (энцефалит Экономо) и клеще­вой (весенне-летний, японский энцефалит). Если этиология вто­ричных энцефалитов хорошо известна и стоит в прямой зависи­мости от первичной инфекции, то этиология первичных энце­фалитов до настоящего времени изучена недостаточно. Первич­ные энцефалиты имеют клинику острого периода, свойственную инфекционным заболеваниям, наблюдаются эпидемии этого заболевания, поэтому их относят к группе инфекционных забо­леваний. Возбудителем первичных энцефалитов являются фильтрующиеся вирусы, многие свойства которых до сего времени не выяснены. Случаи заражения энцефалитом от человека неиз­вестны. Однако в природе существуют животные, являющиеся носителями патогенного вируса, и от контактов с ними (в частности, укусов клещей или комаров) возможно заражение чело­века. Отсюда сезонность вспышек энцефалита (весенне-летние, осенне-летние) и эпидемий.

В течении энцефалитов различают острую стадию и отда­ленные последствия перенесенного заболевания.

Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, эн­цефалит Экономо). В настоящее время встречаются только от­дельные случаи, последняя эпидемия наблюдалась в 1916 г. Ост­рая стадия заболевания проявляется после непродолжительной неспецифической лихорадки. В части случаев уже в этот период появляются расстройства сознания делириозного типа в виде ярких зрительных галлюцинаций психической спутанности или же выраженной сонливости. Делириозным состояниям острого периода свойственно психомоторное возбуждение, тревога, страх, отрывочные бредовые высказывания, ложные узнавания. Иногда наблюдается профессиональный делирий, ощущение себя в привычной производственной обстановке. Такие периоды сменяются сонливостью, больные спят в неудобной позе, их не всегда удается разбудить даже для приема пищи. Встречаются отдельные судорожные подергивания, нарушения координации движений. В этой стадии заболевание редко распознается из-за неспецифичности симптоматики. Исход этой стадии неоднозна­чен, в период эпидемии 1916 г. отмечалась высокая смертность. Возможно полное выздоровление, но в ряде случаев заболевание переходит в хроническую стадию.

Хроническая стадия — постэнцефалический паркинсонизм. В это время появляется скованная походка, дрожание рук, гиперкинезы конечностей. Объективно выявляются неврологиче­ские знаки: парезы глазодвигательных нервов, опущение век (птоз), двоение в глазах, речь становится скандированной, лицо маловыразительное. Психические расстройства хронической стадии выражены в эмоционально-волевой сфере. Больные становятся пассивными, безучастными к окружающему, эмоцио­нально мало откликаемыми. Настроение то депрессивное, то эйфорическое. При этом больные осознают собственную измененность. В далеко зашедших случаях у больных отмечается вязкое мышление, они назойливы, двигательно беспокойны. В беседе бестактны, грубы, непоследовательно лживы, противоре­чивы, обнаженно сексуальны. Наблюдается прожорливость; такие больные собирают объедки, выпрашивают пищу, внешне неопрятны. Психические изменения в ряде случаев достигают слабоумия, и больные зачастую нуждаются в постоянном пре­бывании в психиатрических больницах.

Другие виды первичных энцефалитов. Переносчиками этих видов энцефалитов являются комары или клещи. Поэтому от­мечается сезонность возникновения и соответствующие назва­ния: комариный (летне-осенний, японский) и клещевой (весенне-летний). В России эти формы энцефалитов встречают­ся, главным образом, в Сибири, на Урале и Дальнем Востоке, а также в некоторых районах Европейской России. Летальность в острой стадии заболевания от 25 % до 29 % случаев.

Клиническая картина острых состояний при этих формах протекает с повышением температуры тела, помрачением со­знания, возбуждением, делирием, оглушенностью. Преобладает менингеальная симптоматика, ригидность мышц (напряжение мышц шеи), в дальнейшем появляются параличи различной формы в зависимости от локализации процесса в мозгу. После острой стадии остаются параличи, эпилептиформные расстройства, периодические состояния нарушенного сознания, возможны психотические эпизоды в виде галлюцинаторно-параноидных синдромов. Характерной особенностью этих психозов является нарушение сознания на высоте болезненного состояния с последующей амнезией психоза. Состояние вне пси­хоза определяется наличием психоорганических нарушений раз­личной степени выраженности, которые проявляются снижени­ем памяти, обстоятельным и вязким мышлением и наличием эмоционально-волевых расстройств. Одни больные вялы, пас­сивны, эмоционально обеднены, другие — возбудимы, подвиж­ны, повышенно внушаемы, расторможены, склонны к бесцель­ному бродяжничеству (дромомания), прожорливы, не следят за своей внешностью. В некоторых случаях наступает слабоумие.

Вторичные (параинфекционные) энцефалиты. В течении инфекционных заболеваний, особенно у детей, при повышении температуры тела возможно появление общемозговых симпто­мов, таких как спутанность сознания, оглушение, отдельные зрительные галлюцинации, судороги, беспокойство по ночам. Такие болезненные нарушения преходящи, исчезают по оконча­нии острого периода заболевания и не оставляют после себя каких-либо психических и неврологических расстройств. Ино­гда течение основного заболевания осложняется параинфекционным энцефалитом. В практике встречаются коревые энцефа­литы, энцефалиты при краснухе, малярии, паротите, ветряной оспе, гриппе и других инфекциях. Каждый из упомянутых энцефалитов имеет свои специфические черты, однако в их клини­ческом оформлении и течении много общих признаков. На первых этапах обнаруживается идентичность с общемозговой реак­цией на инфекцию (нарушения сознания, отдельные зрительные галлюцинации, эпилептиформные проявления). Однако очень быстро в клинической картине появляются неврологические расстройства, такие, как нарушения глазодвигательной иннер­вации, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, паре­зы и параличи конечностей и лицевой иннервации, менингиальные симптомы (ригидность мышц шеи), упорные головные бо­ли, снижение слуха, а иногда и зрения, непереносимость громких звуков и яркого света (светобоязнь). Течение параинфекционных энцефалитов продолжается и после исчезновения приз­наков основного инфекционного заболевания. Однако течение данной формы энцефалитов более благоприятное по сравнению с первичными энцефалитами. В большинстве случаев, особенно после перенесенных инфекционных энцефалитов в детском воз­расте, в результате лечения наступает стабилизация процесса, а затем и обратное развитие неврологических и психических рас­стройств. В отдаленном периоде больные обнаруживают оста­точные явления органического заболевания головного мозга, которые проявляются рассеянной неврологической симптома­тикой, изменениями биоэлектрической активности мозга, ино­гда тяжелыми нарушениями зрения и слуха.

Психические расстройства проявляются в задержке психи­ческого развития, более позднем созревании ребенка, снижении интеллектуальных функций. Такие дети оказываются несостоя­тельными при обучении в общеобразовательной школе, однако после окончания вспомогательной школы способны к приобре­тению профессиональных навыков. Как правило, у них имеют место нарушения поведения, особенно в пубертатном периоде. Они становится конфликтными, склонными к реакциям про­теста, убегают из дома, то бросают школу, то возвращаются в нее. На уроках непоседливы. У них рассеянное внимание, учатся плохо, даже несмотря на отсутствие грубых нарушений в интел­лектуальной среде. Они быстро оказываются в группе подрост­ков с антисоциальным поведением, употребляют алкоголь и наркотики. Из-за повышенной внушаемости и пассивной подчиняемости нередко попадают в криминальные ситуации и ста­новятся объектами судебно-психиатрического освидетельство­вания. По миновании пубертатного периода, нередко затя­нувшегося, у них обычно наступает компенсация расстройств поведения. Больные адаптируются к условиям жизни, становят­ся более терпимыми в семье, усваивают социальные нормы по­ведения, овладевают профессией. У больных, которые перенесли энцефалит в детстве, ко времени обследования в зрелом воз­расте выявляется рассеянная неврологическая симптоматика без существенных изменений со стороны психики или отмечаются неглубокие интеллектуально-мнестические расстройства и психопатоподобные формы поведения.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений у больных с признаками острого периода энцефалита и его последствиями неоднозначна из-за большого полиморфизма клинических проявлений и исхо­дов этого заболевания. В остром периоде правонарушения встречаются крайне редко, поэтому в судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют остаточные явления перенесенных параинфекционных энцефалитов, поскольку первичные энцефалиты наблюдаются достаточно редко.

Правонарушения, совершенные больными с последствиями параинфекционных энцефалитов в период пубертатного криза, как правило, отражают нарушения социальной адаптации под­ростков. Будучи соучастниками групповых правонарушений, они выполняют или пассивную роль, или наиболее наказуемые деяния в силу своей внушаемости, подчиняемое авторитарно­му влиянию, нарушенной возможности прогнозировать послед­ствия своих действий. Экспертная оценка таких больных сложна из-за формальной сохранности интеллектуальных функций, с одной стороны, а с другой — из-за наличия у них выраженной психической незрелости и эмоционально-волевых расстройств. Поэтому в зависимости от степени глубины указанных нарушений и их сочетания, испытуемые с такой психической патологи­ей могут быть признаны вменяемыми или невменяемыми. В этих случаях показана судебная комплексная психолого-психи­атрическая экспертиза, при которой психолог-эксперт может отразить, в полной или не в полной мере такой подросток мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Подобное заключение комплексной экспертизы поможет следствию и суду понять мотива­цию противоправных деяний, совершенных несовершеннолет­ним, и оценить степень его вины. Причем экспертное решение может рекомендовать применение ст. 21 или 22 УК РФ.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений у взрослых с отдаленными последствиями перенесенных энцефа­литов строится по общим принципам, предусмотренным ст.21 УК РФ. Лицам, перенесшим первичный энцефалит с выраженными нарушениями в форме слабоумия, может рекомендо­ваться признание невменяемыми, равно как совершившим пра­вонарушения в состоянии психоза. Однако подобные экспертизы практически не встречаются в силу редкости такой патоло­гии в популяции. Экспертная оценка отдаленных последствий параинфекционных энцефалитов у взрослых неоднозначна. Ес­ли интеллектуальные и эмоционально-волевые нарушения вы­ражены незначительно и при сохранности критической оценки и прогноза последствий своих действий пациенты не подпадают под признаки юридического критерия ст.21 УК РФ, то их сле­дует считать вменяемыми.

В практике встречаются случаи, когда лица, совершившие правонарушения в пубертатном периоде, были экскульпированы экспертными комиссиями, а спустя несколько лет при по­вторных противоправных действиях экспертное решение в отношении них изменялось. Наступившая со временем компенса­ция состояния этих больных, улучшение психических и невроло­гических нарушений свидетельствуют о том, что такой подэкспертный также может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и может руководить ими, а, следовательно, может быть ответственным в отношении ин­криминируемого ему деяния. Подобные противоречивые за­ключения не свидетельствуют об ошибочности одного из экспертных решений, а отражают положительную динамику забо­левания.

При течении заболевания с нарастанием психических на­рушений или стойкими выраженными психическими рас­стройствами больные, перенесшие энцефалиты, и на отдален­ных этапах лечения заболевания подпадают под действие меди­цинского и юридического критериев формулы невменяемости. Меры медицинского характера, рекомендуемые обследуемым, признанным невменяемыми, соответствуют общим принципам, применяемым в судебно-психиатрической практике.

В силу особенностей клиники отдаленного периода энцефалитов (сексуальная расторможенность, повышенная внушаемость и подчиняемость), больные нередко становятся объектами правонарушения. При знакомстве с посторонними лицами они умышленно завышают свой возраст, злоупотребляют косметикой, демонстрируют свою сексуальную осведомленность и становятся жертвами сексуального насилия. В дальнейшем на следствии они дают непоследовательные показания: то настаивают на факте насилия, то отрицают его. При судебно-психиатрическом обследовании у таких потерпевших выявляются признаки психической незрелости, неполное понимание характера и значения совершенных в отношении них противоправных действий. Поэтому экспертное заключение должно отражать все особенности психики таких несовершеннолетних. При КСППЭ решение может быть неоднозначным: от невозможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания (в случаях выраженных психических расстройств) до полной процессуальной недееспособности (при незначительном нарушении психических функций). В ряде случаев возникает необходимость дифференцированной оценки понимания характера и значения совершенных в отношении потерпевших противоправных действий. Состояние взрослых потерпевших с признаками перенесенных энцефалитов оценивается по тем же принципам.

При освидетельствовании осужденных на предмет возможности дальнейшего отбывания наказания комиссионное врачебное заключение опирается на выраженность психических нарушений. Как правило, в места лишения свободы редко попадают больные с глубокими психическими расстройствами. В случаях психогенно обусловленной декомпенсации состояния они подлежат лечению в психиатрических отделениях больниц мест лишения свободы, а затем возвращаются для дальнейшего отбывания наказания.

Психические расстройства вследствие сифилитических за­болеваний головного мозга. Сифилитические заболевания го­ловного мозга относятся к инфекционным поражениям нервной системы. Вызываются они проникновением возбудителя сифи­лиса — бледной трепанемы (бледной спирохеты) в центральную нервную систему. Психические расстройства наблюдаются при разных формах нейросифилиса и образуют разнородную группу психических расстройств. В психиатрической клинике различа­ют сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Наблюдаемые в течении ряда лет успехи в раннем выявле­нии сифилиса и его лечении сделали проблему сифилитического поражения нервной системы малоактуальной, однако рост за­болеваний сифилисом в последние годы заставляет предполо­жить увеличение нейросифилиса, и потому изучение этого заболевания не теряет своего значения.

Сифилис мозга. Психические нарушения при сифилисе моз­га могут развиваться на разных этапах течения сифилитической инфекции. Инкубационный период длится 3 года от начала заболевания.

Психические расстройства при сифилисе мозга лишены ха­рактерных особенностей, они в значительной степени похожи на психические расстройства при менингитах, энцефалитах, сосудистых и опухолевых процессах. Поэтому решающее диагностическое значение приобретают данные неврологических и серологических исследований.

Неврологические симптомы выступают на первый план в 70-80 % случаев заболевания сифилисом мозга и строго специ­фичны для нейросифилиса. Это так называемый синдром Аргайль-Робертсона: отсутствие или ослабление прямой и содружественной реакции зрачков на свет, сужение (реже расши­рение) и неравномерность зрачков или их деформация. Асим­метрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие коленных и ахиловых рефлексов. Нарушение коор­динации движений, речевые расстройства в виде затруднений в произношении трудных слов, скандирование речи (нечеткость и невнятность). В более поздних стадиях сифилиса нервной си­стемы появляются инсульты (кровоизлияния в мозг) и соответ­ствующие локализации инсульта параличи и парезы. Иногда, даже в начальных стадиях, возможны эпилептические и эпилептиформные припадки. Серологическая реакция (реакция Вассермана) обычно положительная, как в крови, так и в спинно-мозговой жидкости. Характерно увеличение лейкоцитов в спинномозговой жидкости, становятся положительными белко­вые реакции и реакция с коллоидным золотом (реакция Ланге). В последнее время эти специфические реакции дополнены более точным методом, так называемой реакцией иммобилизации трепонем. Психические нарушения при сифилисе головного мозга на ранних этапах проявляются специфической, сифилити­ческой неврастенией: нарушения сна, раздражительность, быст­рая утомляемость при физическом и психическом напряжении, легкое ослабление памяти, снижение фона настроения. Неглу­бокие депрессивные расстройства на ранних этапах заболевания сифилисом связаны как с общей интоксикацией, свойственной кожным и висцеральным (поражение внутренних органов) про­явлениям сифилиса, так и личностной реакцией больных на за­ражение сифилисом и опасениями за свое дальнейшее здоровье. При этом всегда остаются сохранными критические способ­ности больных. Сифилитическая этиология данной формы неврастении подтверждается наличием неврологических и сероло­гических данных. Течение сифилитической неврастении благо­приятное, и она полностью обратима при соответствующем лечении.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения за­болевание переходит во вторую и третью стадии и может про­являться сифилитическим менингитом, поражением сосудов (сосудистая форма) и гуммозным поражением. Менингеальная форма (воспаление оболочек мозга) характеризуется наличием признаков менингита — упорными головными болями, оглушением, тревожным возбуждением, снижением памяти, затрудне­ниями интеллектуальных процессов, появлением психооргани­ческих расстройств. В этой стадии стабильны и более выражены неврологические и серологические реакции, свойственные сифи­литическому поражению головного мозга.

Клинические проявления сосудистой формы зависят от по­ражения мелких или крупных сосудов головного мозга и потому более полиморфны.

Помимо головных болей, снижения памяти, бессонницы, появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. При сосудистой форме сифилиса мозга возможны и острые психотические состояния, которые проявляются или состояниями нарушенного сознания, чаще в виде оглушенности, тревожной спутанности, или галлюцинаторно-параноидных проявлений. Для последних характерны слуховые галлюцинации комментирующего и императивного характера, бредовые идеи преследо­вания и отношения.

Диагностика сосудистых форм сифилиса мозга и его отгра­ничение от других сосудистых заболеваний мозга строится на отсутствии у больных гипертонической болезни в прошлом, положительных серологических реакциях и данных неврологического обследования. Лечение этих форм сифилиса мозга так­же дает положительный эффект, возможно полное выздоровле­ние. Вместе с тем, если больные перенесли динамические нару­шения мозгового кровообращения или инсульты, стойким оста­ется психоорганический синдром, глубина и выраженность ко­торого зависят от локализации поражения и стадии заболева­ния.

Гуммозная форма относится к редким проявлениям сифи­лиса мозга. Ее клиника напоминает симптоматику опухоли го­ловного мозга и зависит от локализации процесса. Начинается она обычно неврастенической симптоматикой, а затем появляется локальная неврологическая симптоматика, соответ­ствующая месту нахождения сифилитической гуммы. Однако, в отличие от опухоли мозга, при гуммозном сифилисе всегда имеют место специфические неврологические и серологические данные.

Прогрессивный паралич (старое название — прогрессивный паралич помешанных) — заболевание, известное в психиатрии еще в прошлом веке, длительное время оно существовало как самостоятельная болезнь. Отнесение его в группу сифилитиче­ских заболеваний произошло после того, как в сером веществе головного мозга была обнаружена бледная спирохета (трепонема). Столь обособленное положение прогрессивного паралича в группе сифилитических поражений обусловлено, с одной стороны, длительным инкубационным периодом от 10-15 (а иногда и до 20) лет от момента заражения сифилисом, а с другой — спецификой его течения, при котором психические нарушения свойственны ранним стадиям заболевания.

Прогрессивный паралич представляет собой сифилитиче­ский менингоэнцефалит, протекающий с признаками быстрого прогрессирующего тотального распада психической деятель­ности, различными психотическими состояниями, типичными для сифилиса серологическими изменениями в крови и спинно-мозговой жидкости и определенными сомато-неврологическими нарушениями. Нелеченный прогрессивный пара­лич в течении 2-5 лет приводит к маразму и смертельному ис­ходу.

Начинается прогрессивный паралич с неврастенической стадии. Основные ее признаки клинически индифферентны. Жалобы на головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Однако на этом фоне, почти с самого начала, появляются признаки органического снижения личности. Боль­ные становятся бестактными, утрачивают привычные формы поведения, чувство стыдливости и другие тонкие эмоции. Од­ним из ведущих признаков становится нарушение критических способностей, больные не оценивают сложившейся ситуации в целом, не понимают тяжести своего состояния. Фон настроения несколько приподнят, они подвижны, легковесны в суждениях. Уже в этот период у них обнаруживается интеллектуальная несостоятельность, они не понимают прочитанного, делают ошибки в счетных операциях, наблюдается расстройство влече­ний, внушаемость, признаки общего огрубения личности. Ста­дия развернутой картины заболевания (паралитическая деменция) характеризуется распадом личности, повышенным фоном настроения, эйфорией, отмечаются бредовые идеи величия, не­лепые по своему содержанию, которые находятся в полном про­тиворечии с состоянием больного и его положением. Больные возбуждены, бестолковы, назойливы. Исходная стадия (маразм) заболевания наступает в сроки от 2-х до 5 лет после начала заболевания. Характеризуется беспомощностью, соматическим неблагополучием, полным распадом психической деятельности и летальным исходом.

В настоящее время имеются методы лечения прогрессивно­го паралича. Давно в психиатрических больницах заметили, что во время эпидемий инфекционных заболеваний, которые рас­пространялись и в больницах, неожиданно поправлялись больные прогрессивным параличом, перенесшие инфекцию. На основе этих наблюдений в дальнейшем австрийским психиат­ром Вагнер-Яурегом (1857-1940) был основан метод лечения таких больных прививками трехдневной малярии с последующим общим противосифилитическим лечением. Позднее этот метод лечения уступил лечению антибиотиками, который дает хорошие результаты.

Судебно-психиатрическая оценка сифилитических заболе­ваний головного мозга различна. Испытуемые, страдающие си­филисом мозга в инициальной стадии (сифилитической невра­стении) и сосудистыми формами без признаков психоза, обычно признаются вменяемыми, так как психические нарушения, свой­ственные им, носят неврозоподобный или неглубокий психоор­ганический характер без нарушения критических способностей и интеллектуальных функций. Однако соответствующий диагноз в экспертном заключении должен сопровождаться рекомен­дацией необходимости лечения. Невменяемыми признаются испытуемые с психотическими состояниями, свойственными сосудистым формам сифилиса мозга в момент совершения правонарушения.

Экспертная оценка лиц, страдающих прогрессивным пара­личом, иная. С учетом раннего появления психических измене­ний у больных в начальной стадии заболевания (неврасте­нической), грубого расстройства критики и прогредиентного течения заболевания, они не могут осознавать фактический ха­рактер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Экспертное решение может учитывать и положительные результаты терапии. Состояние леченных больных требует дифференцированной оценки с учетом эффективности терапии, сроков, прошедших с момента лечения, и остаточной симптоматики.