Клиника ожогового шока

Клиника ожогового шока в эректильную фазу не имеет патогномо­нической картины. Большое значение имеет состояние верхних дыхательных путей, поскольку ожог этой области приравнивается по тяжести к глубокому ожогу 5 – 15 % поверхности тела.

По мере развития торпидной фазы шока психомоторное возбужде­ние сменяется заторможенностью и апатией. Боли значительно умень­шаются, усиливается ощущение холода, возможно развитие озноба. Сохраняются тахикардия, одышка и цианоз, усиливающиеся по мере уг­лубления шока. Наблюдается выраженная жажда. При тяжелом шоке часто развивается рефлекторный парез желудочно-кишечного тракта который может вызывать рвоту. Из-за нарушения водно-электролитного балланса часто возникают судороги и мышечные подергивания.

Важным диагностическим признаком является снижение центрально­го венозного давления (ЦВД). Его падение свидетельствует о скором развитии сердечной недостаточности.

Однако наиболее простым и более ранним прогностическим приз­наком является развитие олигурии, а затем, возможно, и анурии. Нормальное почасовое количество мочи превышает 30 мл/ч (в среднем - около 50 мл/ч). В моче появляются патологические примеси - белок, цилиндры, свободный гемоглобин, фильтрующийся через почки при развитии гемолиза.

Первая помощь при ожогах

Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия.

1.Устранение действия поражающего фактора.

Следует удалить пострадавшего из зоны действия огня, потушить на нем горящую одежду, быстро охладить обожженную поверхность.

Лучшим способом тушения горящей одежды является применение пожарной кошмы или ее аналогов из подручных средств (ткань должна быть не горючей!). Высокоэффективным средством являются угле­кислотные огнетушители и простая вода, которая одновременно быстро охлаждает ожоговую поверхность. Применение пенных огнетушителей дает худшие по сравнению с указанными средствами результаты, поскольку пена затрудняет последующую локализацию границ ожога и наложение повязки.

Лучшим способом быстрого охлаждения ожоговой поверхности яв­ляется применение холодной воды (подставить на несколько минут по­раженное место под струю холодной водопроводной воды, при обшир­ных ожогах - облить пострадавшего холодной водой не снимая с него одежды, на отрытые места можно положить чистое полотно, обильно смоченное под краном холодной водой.

2.Контроль и коррекция функций внешнего дыхания и кровообра­щения.

У пострадавших с ожогами может возникнуть асфиксия при пора­жении верхних дыхательных путей горячим дымом, отравлении ядовиты­ми продуктами горения пластмасс и других органических веществ. У больных в бессознательном состоянии возможно западение языка, аспирация рвотных масс и инородных тел. Тяжелая ожоговая и комби­нированные травмы могут быстро привести к состоянию клинической смерти, требующего проведения реанимационных мероприятий по общеп­ринятым правилам.

3.Борьба с афферентной болевой импульсацией.

Категорический отказ от любых манипуляций на ожоговой повер­хности! Одежду не снимать и не пытаться отделить от ожоговой по­верхности. На ожоговую рану можно наложить асептическую повязку. Если же предстоящая транспортировка бу­дет непродолжительной, в машине "Скорой помощи", то рану можно оставить открытой. Хороший эффект дает наложение на ожоговую по­верхность повязки, смоченной 40-70 % этиловым спиртом, оказывающим обезболивающее и антисептическое действие. Непораженную кожу вок­руг ожога также рекомендуют обрабатывать спиртом.

Применение наркотических аналгетиков (морфин, омнопон, проме­дол) является высокоэффективным средством профилактики ожогового шока.

4.Профилактика гиповолемии и острой почечной недостаточности.

Если нет рвоты, то необходимо давать пить сладкий чай или ко­фе или щелочные минеральные воды, необходима скорейшая эвакуация на этап, где воз­можно парентеральное введение жидкостей.

5.Согревание пострадавшего.

Испарение воды с ожоговой раны, утрата теплоизолирующей роли кожи приводит к быстрому переохлаждению обожженного.

6.Профилактика инфекционных осложнений.

Ожоговая рана всегда первично инфицирована. Наложение на нее асептической повязки в большей степени преследует цель защиты от внешних физических и механических воздействий.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ

И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Терапия ожогового шока должна быть комп­лексной. Основные ее направления:

1.Борьба с афферентной импульсацией.

Обработку ожоговой раны не производят. Точное определение глу­бины и площади поражения выполняют после выведения пострадавшего из шока.

Для борьбы с болью ранее широко пользовались наркотическими аналгетиками (морфин, омнопон, промедол). Однако из-за их побочных действий (угнетение дыхательного центра, стимуляция рвотного центра) в настоящее время отдается предпочтение комбинациям ненар­котических аналгетиков (анальгин, баралгин) с нейролепти­ками (реланиум, дроперидол, рогипнол). Хороший эффект дает нейро­лептаналгезия.

2.Оксигенотерапия.

Больному необходимо обеспечить постоянную ингаляцию увлажнен­ным кислородом на весь период выведения из шока, при необходимости – ИВЛ, наложение трахеостомы.

3.Возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) и удержание жидкости в сосудистом русле.

Растворы, вводимые при инфузионной терапии ожогового шока можно разделить на три группы:

1) восполняющие сосудистый объем - плазма, альбумин, коллоиды;

2) восполняющие весь внеклеточный объем, т.е. ОЦК и внеклеточную жидкость - растворы солей;

3) увеличивающие объем всех жидкостных сред организма - растворы глюкозы.

4. Профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выделительной функции почек.

В наиболь­шей степени больной теряет ионы натрия и хлора как более осмоти­чески активные по сравнению с ионами калия, кальция, магния. Для возмещения их потерь применяется наряду с изотоническим (0,9 %) и гипертонический (10 %) раствор. Существуют специальные препараты (хлосоль), содержащие большее количество ионов хлора. Для коррекции выделительной функции почек применяют различные диуретики (лазикс).

5.Борьба с метаболическим ацидозом.

Применяют как щелочные растворы (4 % раствор гидрокарбоната натрия, дисоль, трисоль), так и буферные растворы (трисамин).

6.Коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем, борьба с гиперкоагуляцией.

1) назначение гепарина - по 5 тыс. ед каждые 4 часа под контролем времени свертывания крови;

2) применение препаратов, уменьшающих вязкость крови - антиагре­гантов (реополиглюкин, курантил, трентал)

3) создание умеренной гемодиллюции - "разведение" крови вливанием больших количеств жидкости

Активация противосвертывающей системы блокируется автомати­чески при ликвидации гиперкоагуляции, дополнительно можно применить ингибиторы протеаз - контрикал по 10 - 50 тыс. ед, гордокс по 100 - 300 тыс. ед 1 - 2 раза в день, 5% раствор эпсилонаминокапро­новой кислоты (в настоящее время с производства снята из-за частых аллергических реакций) - по 100 мл 1 - 2 раза в день.

7. Коррекция нарушений энергетического обмена.

Энергетические потери больного с ожогами очень велики и достигают 4 - 5 тыс. ккал/сут. Развитие пареза желудочно-кишечного тракта не позволяет компенсировать их энтеральным путем, в связи с чем возникает потребность в парентеральном питании. Основу его составляют растворы глюкозы в концентрации от 5 до 20 % (1 грамм глюкозы при окислении в организме дает 4 ккал).

Для восполнения потери белка – растворы человеческого альбумина (5 или 10 %) и протеина (5 %). Новым поколением препаратов для парентерального питания являются растворы аминокислот (полиамин, альвезин, амнион).

Жиры также являются незаменимыми питательными веществами. Ка­лорическая ценность их в два раза превосходит углеводы - 8 ккал/г. Для парентерального питания применяют специальные препараты (липо­фундин), представляющие собой тончайшие жировые эмульсии, не вызы­вающие жировой эмболии.

Компенсировать энергетические потери можно также с помощью растворов этилового спирта в концентрации до 30 %.

8. Профилактика развития инфекционных осложнений – применение антибиотиков. Антибиотики назначают с момента развития лихорадки, которая говорит о начинающемся всасывании токсинов в кровь. Применяют пре­параты широкого спектра действия, сочетая несколько антибиотиков или с другими антибактериальными веществами.

Продолжительность ожогового шока при своевременном и правиль­но проводимом лечении составляет от нескольких часов до трех су­ток

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ

В основе патогенеза ожоговой токсемии лежит резорбция продук­тов распада тканей из ожоговой раны в кровь и лимфу. Особенно вы­ражен этот процесс в первые несколько суток после получения ожога, когда еще не сформировались грануляции, являющиеся "раневым барь­ером" на пути всасывания токсинов.

В настоящее время выяснено, что в патогенезе интоксикации с самого начало существенное значение имеет микробный фактор. Любая ожоговая рана является первично инфицированной. Влажный ожоговый струп проницаем для микробов. В сочетании со значительным угнетением всех защитных сил организма, характер­ных для тяжелой ожоговой травмы, инфекционный процесс имеет выра­женную тенденцию к распространению и генерализации, т.е. развитию ожогового сепсиса. Таким образом, выделение в течении ожоговой бо­лезни отдельных стадий токсемии и септикотоксемии в значительной мере условно. Критерием смены токсемии септикотоксемией принято считать развитие нагноения ожогового струпа.

Продолжительность периода ожоговой токсемии в среднем от 2 - 4 до 10 - 15 суток. Конец этого периода совпадает с началом выра­женного нагноения в ожоговых ранах. При глубоких и обширных пора­жениях токсемия переходит в третью стадию течения ожоговой болезни – септикотоксемию, при более легких – заканчивается выздоровлени­ем.

Ведущие признаки ожоговой токсемии - лихорадка с температурой тела 38 - 39° С без ознобов или с незначительными ознобами, без су­щественных различий утренней и вечерней температур, с умеренной та­хикардией и тахипноэ. Применение антибиотиков и жаропонижающих препаратов не ока­зывает существенного влияния на температурную реакцию. Выраженная интоксикация, при которой страдают функции всех органов и систем.

Клиника ожоговой септикотоксемии зависит от выраженности и локализации гнойно-септических процессов и развивающихся осложне­ний. Ведущим синдромом этой стадии заболевания является гнойно-ре­зорбтивная лихорадка, исчезающая при очищении ран от некроза и гноя, снижающаяся при назначении жаропонижающих средств.

Важным симптомом третьей стадии ожоговой болезни является трудно восполнимая потеря белка, обусловленная гнойно-септическим процессом. Сохраняющаяся или прогрессирующая интоксикация в соче­тании с дистрофическими поражениями в жизненно важных органах при­водит к истощению репаративных возможностей организма. Прогресси­рует истощение, нередко развитие сепсиса. Ожоговые раны перестают заживать, грануляции становятся вялыми, тусклыми, с серым налетом и обильным гнойным отделяемым. Кожные трансплантанты перестают приживаться. Такое состояние полу­чило название ОЖОГОВОГО ИСТОЩЕНИЯ. Прогноз при его развитии и отсутствии интенсивного лечения становится неблагоприятным.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ