14. Ведущие звенья патогенеза, понятие о «порочном круге», примеры

При болезни нарушаются функции многих систем и органов, изменяется их структура, появляются разнообразные симптомы, которые затрудняют врачу постановку диагноза. Среди различных проявлений болезни, естественно, имеются главные и второстепенные явления.

Главное (основное) звено патогенеза – явление или процесс, который совершенно необходим для развертывания всех звеньев патогенеза, предшествует им и обычно возникает непосредственно под влиянием этиологического фактора.

Оно специфично для данной конкретной болезни. Например, при пневмотораксе основное звено – развитие положительного давления в плевральной полости, вследствие чего возникает острое кислородное голодание; при кровопотере основным звеном является уменьшение объема циркулирующей крови и связанное с ним гипоксемическое состояние; при стенозе митрального отверстия также возникают сложные симптомы нарушения кровообращения, которые устраняются при ликвидации основного звена – стеноза; в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол, что обуславливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. При устранении главного звена наступает выздоровление. Наряду с основным звеном необходимо также выделить ведущие звенья патогенеза.

Ведущие звенья патогенеза – это все изменения, которые наблюдаются в динамике развития патологии вслед за первичным повреждением.

Они, как правило, неспецифичны для конкретного заболевания и встречаются при разнообразной патологии. Так, при травматическом шоке основное звено – нарушение функций центральной нервной системы, в особенности жизненно важных центров кровообращения и дыхания, преобладание эффекта блуждающего нерва, парабиоз в симпатических центрах. В торпидной же стадии шока, наряду с указанным, большое значение приобретает кислородное голодание, нарушение функций эндокринных желез и обмена веществ, которые являются ведущими факторами шока. Некоторые ведущие факторы патогенеза являются общими для многих болезней (кислородное голодание, нарушение обмена веществ.). Поэтому для рациональной терапии очень важно установить основное звено и ведущие патогенетические факторы болезни, а также причинно-следственные отношения: другими словами, возникающие при болезни нарушения, которые, в свою очередь, причиной следующих и т.д., так как болезнь, возникнув, развивается по своим внутренним закономерностям в результате различных явлений, связанных причинно-следственными отношениями. Действительно, для каждой болезни характерны определенные типичные для их течения во времени изменения дыхания, кровообращения, температуры, периферической крови, состава мочи и др., что отражает происходящие в организме сложные и взаимосвязанные процессы. Весьма важно определить последовательную цепь причинно-следственных отношений при болезни. Например, при воспалении повреждение ткани сопровождается расстройством кровообращения, образованием в тканях биологически активных веществ, повышением проницаемости сосудов, экссудацией, отеком. Уже в стадии альтерации образуются факторы, стимулирующие регенерацию и пролиферацию, то есть существует тесная связь всех основных процессов воспалительной реакции (альтерация, сосудистая реакция, экссудация, эмиграция, пролиферация). В зависимости от преобладания тех или иных процессов (защитных или разрушительных) течение воспаления и исход могут быть различными: полное восстановление ткани, неполное восстановление ее с образованием рубца, наконец, некроз ткани, а в некоторых случаях генерализация процесса.

Нередко цепь явлений при болезни замыкается в «порочный круг» (травматический шок, послеоперационный метеоризм и др.), из которого организм не может выйти без помощи извне.

«Порочный» круг – цепь причинно-следственных взаимоотношений, в результате которого в ходе болезни нарушения усугубляют первичное повреждение.

Итак, «порочный» круг – усиление или нарастание масштаба причинного явления под обратным воздействием следствий. Например, при гипоксии нехватка кислорода порождает стимуляцию гликолиза, но гликолиз ведет к накоплению лактата, а лактат – ацидоз тормозит гликолиз и усиливает энергодефицит, вследствие чего нарушается работа натрий-калиевого насоса, развивается гипергидратация, что ведет к сдавлению части капилляров, ухудшению микроциркуляции и усилению гипоксии, т.к. нарушается перфузия органа. Другой пример, при травматическом шоке нарушается функция ЦНС, что влечет за собой падение артериального давления, замедление кровотока, нарушение кровоснабжение органов и тканей. Последнее способствует развитию кислородного голодания тканей, в том числе и мозга, что усугубляет нарушения функций ЦНС. Кровопотеря сопровождается патологическим депонированием крови – выходом её жидкой части из сосудистого русла – дальнейшем нарастанием ОЦК – углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения – в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьшение ОЦК; в результате этого патологический процесс прогрессирует. При гипертонической болезни ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменениям АД, в результате этого артериальное давление стабильно держится на высоких цифрах. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение РААС, что еще больше усиливает спазм сосудов и повышает АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернатриемию – раздражение осморецепторов – секреция АДГ – усиление реабсорбции воды в почечных канальцах – увеличение ОЦК и дальнейшее нарастание АД.

Таким образом, «порочный» круг формируется при несвоевременном устранении главного звена. Их образование усугубляет течение болезни. Своевременная диагностика начальных стадий образования «порочных» кругов, предупреждение их становления и устранение главного звена патогенеза – залог успешного лечения больного.