Раздел 3.

Тема 6. Теоретические и практические аспекты судебно-медицинской экспертизы трупа

6.1

Процесс умирания и смерть

Смерть в материалистическом мировоззрении является завершением жизни. Как известно, длительность перехода от одного состояния к другому может колебаться в широких пределах от нескольких секунд или минут до нескольких часов. Изучение вопросов умирания и смерти составляет суть науки танатологии. Общая танатология обращена к вопросам статики и динамики смерти, трупным явлениям, взаимодействию трупа с внешней средой, способам погребения, особенностям исследования трупа для определения причины смерти. Частная танатология рассматривает различные виды смерти в их многоообразиии. Согласно учению о терминальных состояниях, начальной стадией умирания считается предагональное состояние, характеризующееся выраженными расстройствами кровообращения и дыхания. Длительность этого состояния от нескольких часов до нескольких дней. Следующая стадия умирания - терминальная пауза- продолжительностью до 3-4 минут. Она характеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных и других рефлексов. За терминальной паузой следует агония - вспышка борьбы организма за жизнь. Клиника умирания характеризуется глубоким нарушением обмена веществ и развитием тканевой гипоксии. Гипоксия, наступающая в результае ослабления кровообращения и дыхания, приводит к нарушению функции центральной нервной системы, начиная с высших её отделов - коры – и распространяясь на нижележащие отделы. При наступлении смерти вначале прекращается дыхание, затем кровообращение. Продолжительность агонии может быть разной - от нескольких минут до часов и дней. В ряде случаев она отсутствует. После остановки дыхания и кровообращения наступает стадия клинической смерти, продолжающаяся 5-6 минут. При искусственном и случайном охлаждении тела этот период может увеличиваться до 10 минут. Агония и так называемая клиническая смерть могут быть обратимы, с полным восстановлением функций организма. Последняя стадия умирания - биологическая смерть - это необратимое состояние и восстановить жизненные функции организма человека в этот период невозможно. Раньше всего умирает мозг. Момент, когда нарушается интегрирующая деятельность ЦНС, по мнению большинства врачей, физиологов, биологов, и следует считать началом биологической смерти. Жизнедеятельность других органов и тканей после смерти мозга может продолжаться. От момента наступления смерти организма как целого до окончательной гибели отдельных органов и тканей (смерти клеток) проходит около 20 часов. В течение данного времени ткани отвечают на различные внешние раздражители (суправитальные реакции). Эти показатели в комплексе с другими признаками используются судебно-медицинскими экспертами для определения давности наступления смерти.

В последние годы проблема констатации смерти приобрела особую важность в связи с развитием транспланталогии (науки о пересадке тканей и органов). Известно, что успешная пересадка тканей и органов, взятых у трупа, во многом определяется временем, прошедшим от момента смерти до их забора. Чем меньше это время, тем больше шансов на успех пересадки. Для предотвращения возможных нарушений при заборе тканей и органов у трупов в России приняты специальные законы (от 1992 и 1993 г.г.).

Биологическая смерть при умирании человека в лечебном учреждении устанавливается комиссией, назначаемой главным врачом данного учреждения. В её состав входят заведующий реанимационным отделением, невропатолог, врач, производивший реанимацию, судебно-медицинский эксперт высшей или первой квалификационной категории. Констатация смерти оформляется актом, который подписывают все члены комиссии.

Биологическая классификация подразделяет смерть на естественную, или физиологическую и неестественную, или преждевременную. Физиологическая смерть может быть обусловлена выраженным старением организма и физическим или физиологическим недоразвитием новорожденного. Преждевременная смерть вызывается болезнями, различными видами внешнего воздействия, голодом, жаждой, механически вызванным кислородным голоданием.

Социально-правовая классификация подразделяет смерть по категории, роду и виду. В зависимости от категории смерть делят на насильственную и ненасильственную, в зависимости от рода - на убийство, самоубийство и несчастный случай.

По скорости наступления (темпу умирания) смерть бывает быстрой (острой), наступающей без агонального периода, и медленной, сопровождающейся агонией.

Признаки смерти условно подразделяются на первоначальные и так называемые достоверные, развивающиеся в трупе уже в течение первых суток после наступления смерти.

6.2

Судебно-медицинское значение трупных изменений

После смерти в результате прекращения жизненных функций организма в трупе развиваются необратимые процессы, или так называемые трупные явления. В зависимости от проявлений и сроков развития их подразделяют на ранние и поздние. Ранние трупные явления происходят в течение первых суток после смерти. К ним относятся охлаждение трупа, трупное окоченение, высыхание, трупные пятна и аутолиз. Поздние трупные явления развиваются со вторых суток и позже. Их подразделяют на разрушающие и консервирующие. К первым относят гниение, ко вторым - мумификацию, жировоск, торфяное дубление. К изменениям в трупе, обусловленным не сроком, а воздействием факторов внешней среды, относят замерзание (действие низкой температуры) и консервацию (в основном, жидкостями, обладающими такими свойствами). Мацерация кожи - признак пребывания трупа в воде. По степени выраженности мацерации обычно можно судить о длительности пребывания трупа в воде. Чем выше температура, тем быстрее проявляется и идет процесс мацерации.

Трупы людей, находящиеся на открытом воздухе, могут подвергаться воздействию некоторых животных, птиц, рыб и насекомых. Среди животных чаще повреждают трупы грызуны, домашние и дикие животные. Повреждения, наносимые птицами, в отдельных случаях могут быть похожими на повреждения от колюще-режущих орудий. Трупы, находящиеся в воде, могут служить пищей хищных морских рыб, раков, крабов.

Особенно активно разрушают труп насекомые. Для установления давности наступления смерти по энтомологическим данным необходимо учитывать вид насекомых и стадию их развития.

В последнее время при установлении давности наступления смерти широко используются лабораторные исследования, учитывающие морфологические, гистохимические, биохимические, биофизические и физико-химические показатели.

6.3

Первичный осмотр трупа на месте обнаружения и места происшествия.

Осмотр трупа на месте обнаружения входит в осмотр места происшествия и относится к экстренным следственным действиям. Он проводится следователем в присутствии понятых и с участием врача-специалиста в области судебной медицины или иного врача при невозможности его привлечения специалиста-эксперта.

При осмотре места происшествия основная задача заключается в обнаружении, изучении и фиксации состояния, свойств и признаков материальных объектов, находящихся на месте происшествия. Это может позволить определить характер случившегося, личность преступника, мотивы преступления и иные обстоятельства, подлежащие установлению. Основные принципы осмотра места происшествия: законность, своевременность, полнота, планомерность, объективность. Выделяют 2 стадии осмотра места происшествия - статитическую и динамическую.

Первичный осмотр места происшествия производится максимально быстро после получения информации об обнаружении трупа. Дополнительный осмотр необходим в тех случаях, когда в ходе дальнейшего расследования устанавливается, что отдельные объекты на месте происшествия не были осмотрены или изучены достаточно детально. Повторный осмотр данного места назначается в тех случаях, когда первоначальный происходил в неблагоприятных условиях, был проведен некачественно или когда не были выяснены обстоятельства, требующие расширения границ осмотра.

Действия врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения регламентированы УПК РФ и правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения, утвержденными начальником Главного управления лечебно-профилактической помощи МЗ и социального развития РФ от 2003 г. и согласованными с Министерством внутренних дел, Министерством юстиции РФ и другими инстанциями.

По прибытии на место врач-специалист в области судебной медицины прежде всего должен убедиться, имеются ли у пострадавшего признаки жизни. При отсутствии достоверных признаков смерти он обязан через следователя вызвать скорую медицинскую помощь, а до её приезда лично проводить реанимационные мероприятия. Если они оказались безуспешны, в протоколе осмотра необходимо сделать запись о том, что было сделано для оживления, время начала и окончания этих действий. В случаях, когда смерть констатирована, врач-специалист

- выявляет признаки, позволяющие судить о времени наступления смерти;

- дает характеристику повреждений и сообщает другие данные, имеющие значение для следственных действий;

- консультирует следователя по вопросам, связанным с наружным осмотром трупа на месте происшествия и последующим проведением суд.-мед. экспертизы;

- оказывает следователю помощь в обнаружении следов, похожих на биологические жидкости, выделения человека, различных веществ, предметов, орудий, вещественных доказательств и т.д.

- содействует их изъятию;

- обращает внимание следователя на все особенности, которые имеют значение для расследования данного случая;

- дает пояснение по поводу выполняемых им действий.

При осмотре трупа врач-специалист в области судебной медицины обязан установить и сообщить следователю для занесения в протокол целый ряд сведений (позу трупа, положение на нем одежды, пол, приблизительно возраст, телосложение, состояние зрачков, естественных отверстий, наличие-отсутствие особых примет, а также примерные сроки смерти, наличие повреждений на трупе, наличие-отсутствие запаха изо рта, признаки возможного самостоятельного передвижения пострадавшего после получения травмы, предположить причину смерти и др.). При необходимости врачом-специалистом в области судебной медицины могут быть даны ответы и на другие вопросы, не выходящие за пределы его компетенции.

Результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра фиксируются в протоколе осмотра места происшествия. Протокол после прочтения подписывают все участники осмотра места происшествия, в том числе и врач-специалист в области судебной медицины. Второй экземпляр протокола осмотра места происшествия (места обнаружения трупа) и постановления следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы направляются вместе с трупом в бюро судебно-медицинской экспертизы.

6.4

Судебно-медицинская экспертиза трупа

Судебно-медицинская экспертиза трупа, как и в других случаях, производится в РФ в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.

Производятся два вида вскрытия трупов: патологоанатомическое и судебно-медицинское (экспертное). Патологоанатомическое исследование направлено на научно-практический контроль за правильной постановкой диагноза и повышение качества лечебной работы. Основной целью судебно-медицинской экспертизы трупа является установление причины смерти и характера телесных повреждений. Врач - судебно-медицинский эксперт выступает в этом случае как процессуальная фигура, поэтому он предупреждается лицом, назначившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, за отказ или уклонение от дачи заключения, а также за разглашение данных предварительного следствия или дознания, о чем дает подписку. Очень важным вопросом является время возникновения тех или иных повреждений - до смерти или после.

УПК РФ предусмотрены три вида судебно-медицинской экспертизы трупа (как и в других случаях судебно-медицинской экспертизы): первичная, дополнительная и повторная. Все указанные виды судебно-медицинской экспертизы могут быть произведены экспертом единолично или группой экспертов.

Основаниями для судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа являются:

1. Насильственная смерть или подозрение на неё;

2. Скоропостижная смерть, если причина не установлена;

3. Неизвестная причина смерти;

4. Обнаружение неизвестного лица при случайных обстоятельствах или доставленного в лечебные учреждения с признаками жизни и умершего (независимо от срока пребывания в больнице);

5. Смерть в лечебном учреждении при неустановленном диагнозе и подозрении на насильственную смерть;

6. Смерть в лечебном учреждении от заболевания с установленной причиной, но по поводу которого имеется заявление на неправильные действия медицинского персонала;

Судебно-медицинское исследование трупа производится в морге.

6.5

Практическая последовательность судебно-медицинской экспертизы трупа

Общий порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы трупа определены соответствующими Правилами (1991). Наиболее целесообразной считается следующая последовательность действий эксперта:

1. Ознакомление с материалами дела;

2. Составление плана судебно-медицинской экспертизы трупа;

3. Наружное исследование трупа;

4. Внутреннее исследование трупа;

5. Производство лабораторных исследований и их оценка;

6. Составление патологоанатомического диагноза на основании комплексной оценки результатов непосредственного исследования трупа и лабораторных исследований;

7. Составление и обоснование выводов эксперта;

8. Оформление "Заключения эксперта" "Акта судебно-медицинского исследования трупа"

9. Оформление "Врачебного свидетельства о смерти"

10. Составление препроводительного письма на "Заключение эксперта" и вещественные доказательства для лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа.

В случаях обнаружения у умершего нераспознанного при жизни заразного заболевания эксперт или заведующий отделом срочно извещает об этом в письменном виде соответствующую санэпидстанцию. При обнаружении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт должен известить об этом местный орган здравоохранения (но с разрешения следователя, чтобы исключить разглашение данных предварительного следствия).

6.6

Судебно-медицинское заключение при экспертизе трупа

Результаты судебно-медицинской экспертизы трупа оформляются документом, называемым "Заключение эксперта". Эксперт дает заключение от своего имени на основании проведенных исследований в соответствии с его специальными знаниями и несет за данное заключение личную ответственность. Заключение состоит из вводной и исследовательской частей, которые являются протокольными и составляются на месте в процессе вскрытия трупа. После протокольной части приводится патологоанатомический диагноз. Он оформляется на основе данных лабораторных исследований и клинических данных,- при их наличии (последние получают из медицинских документов).

В выводах судебно-медицинский эксперт формулирует научно обоснованное мнение, исходя из результатов исследований. Выводы излагаются ясно и четко, не должны выходить за рамки компетенции эксперта. По форме изложения они могут быть утвердительными или предположительными. Если возможности судебно-медицинской науки и практики не позволяют дать обоснованный ответ на поставленный вопрос, эксперт вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.

6.7

Эксгумация трупа

Эксгумация трупа, или извлечение его из места захоронения, в ряде случаев становится необходимым следственным действием. Оно проводится следователем в присутствии 2 понятых с участием врача-специалиста в области судебной медицины. Перед этим следователем выносится соответствующее постановление. О произведенном извлечении трупа из места захоронения следователь составляет протокол. После осмотра эксгумированного трупа и составления протокола следователь направляет труп в морг для

вскрытия, при этом выносится постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы. Наиболее часто данная процедура проводится для проведения судебно-медицинской экспертизы трупа, если он был захоронен без вскрытия, при тайном захоронении или случайном обнаружении трупа. Возможны и другие причины эксгумации.

6.8

Изъятие органов и тканей от трупа

Возможности пересадки человеку донорских органов наряду с большими достижениями медицины принесли в общество сложные этические проблемы.

В 1992 г. был принят закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека", вступивший в силу с мая 1993 г. Согласно данному закону, трансплантация должна осуществляться на основе соблюдения законодательства РФ и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. Трансплантация органов и тканей допускается только с согласия живого донора и, как правило, реципиента. Забор и заготовка органов разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения. Ткани могут быть изъяты у трупа, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов (в составе – невролог и анестезиолог-реаниматолог), причем нет данных, что данное лицо при жизни было против подобного акта или с этим не согласны его родственники. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели мозга, причем в диагностике смерти запрещается участие трансплантологов и бригад, обеспечивающих работу донорской службы. В сентябре 2012 г. принято постановление правительства, согласно которому моментом смерти признается момент смерти его мозга или наступление биологической смерти. Реанимационные мероприятия прекращаются при неэффективности у взрослых через 30 минут, у новорожденных - через 10 минут.

Операция посмертного изъятия органов, трупов и частей трупа для клинических целей не должна препятствовать диагностике при судебно-медицинской экспертизе трупа. Изъятие органов и тканей у трупа оформляется специальными документами.