2. Пороки с обеднением малого круга кровообращения (гиповолемией).

К ним относятся пороки, при которых поступление крови в малый круг кровообращения или затруднено (стеноз легочной артерии) или уменьшено и затруднено.

Сужение легочной артерии (стеноз). Уменьшается поступление крови в легкие, нарушается газообмен, наступает кислородное голодание с небольшим цианозом лица и рук, который усиливается при физическом напряжении. Отмечается общее недомогание. Пальцы часто имеют вид барабанных палочек. Печень увеличена. Лечение оперативное.

Тетрада Фалло. Комбинация врожденных пороков с перемещением аорты вправо, сочетаются:

- дефект межжелудочковой перегородки,

- сужение легочной артерии при смещении начальной части аорты вправо,

- гипертрофии правого желудочка,

- наблюдается сужение ствола легочной артерии,

- аорта выходит не только из левого желудочка, но и из правого, и как бы сидит верхом на межжелудочковой перегородке.

Клиника. В легкие поступает мало крови (вследствие стеноза легочной артерии) – легочная гипоксия. Развивается резкий цианоз, особенно на верхних и нижних конечностях. Пальцы принимают форму барабанных палочек. Дыхание доходит до 30-40 в минуту. Иногда возникает приступ (несколько минут), цианоз резко усиливается, сопровождается тяжелой одышкой и психическим возбуждением.

Лечение хирургическое - устранение стеноза легочной артерии и закрытие дефекта межжелудочковой перегороди.

3. Пороки с нормальным легочным кровотоком.

Сюда относятся пороки, при которых затруднено поступление крови в большой круг кровообращения (стеноз аорты, коарктация аорты), при этом кровообращение в малом кругу не нарушено. Больные с общим тяжелым состоянием. Жалобы на одышку, значительную утомляемость, сердцебиение, перебои в сердце, частные головные боли. Кровообращение в малом круге кровообращения не нарушено. Функциональные пробы – «неудовлетворительные».

У больных с врожденным пороком сердца выражены проявления и последствия гиподинамии.

Адаптационно-компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы у них, как правило, мало тренированны, и физические усилия вызывают неадекватные реакции. Характерны снижение работоспособности, низкий жизненный тонус, уход в болезнь.

Больные, готовящие к операции, нуждаются:

- в повышении общего жизненного тонуса,

- в улучшении периферического кровообращения,

- увеличении резервных возможностей внешнего дыхания,

- повышения мышечного тонуса,

- улучшения метаболизма миокарда.

Реабилитационные мероприятия являются патогенетической терапией, обеспечивающей улучшение гемодинамических и вентиляционных показателей и тренировку всех адаптационных механизмов в связи с активацией мышечной деятельности. Операции на сердце вызывают дополнительные, к уже имеющимся, нарушениям сердечной деятельности, гемодинамики, внешнего и тканевого дыхания и других жизненно важных функций организма.

В зависимости от сущности и техники проведения самой операции состояния больных после операции значительно варьирует. В более тяжелом состоянии находятся больные после применения в ходе операции искусственного кровообращения. У них в первые дни нарастает анемия, значительно выражена гиповентиляция легких, отмечается слабость миокарда и расширение сердца.

Ранее использование лечебной гимнастики после операций на сердце должно содействовать, прежде всего:

- улучшению периферического кровообращения,

- дренажной функции бронхов, легочной вентиляции,

- предупреждению застойных явлений.

В более поздние сроки применение физических упражнений обеспечивает по механизмам тонизирующего, трофического действия и по механизмам формирования стойкой компенсации:

- повышение общего тонуса,

- улучшение деятельности сердца и условий для гемодинамики,

- адаптации больного к постепенно возрастающим физическим нагрузкам.

Предоперационный период.

Задачи реабилитационных мероприятий:

1. Улучшение компенсаторных возможностей организма.

2. Повышение дыхательных резервов, путем увеличения подвижности диафрагмы и грудной клетки, укрепление основных диафрагмальных мышц и воспитание правильного дыхания.

3. Облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения.

4. Обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.

5. Повышение психоэмоционального тонуса.

Противопоказания к назначению реабилитационных мероприятий:

1. Общее тяжелое состояние больного обусловленное интоксикацией.

2. Недостаточность кровообращения.

3. Одышка.

4. Нарушение ритма сердца.

Процедуры лечебной гимнастики проводят индивидуально и малогрупповым методом, комплексы упражнений составляют для всех мышечных групп с полной амплитудой движений и акцентом на тренировку дыхания в сочетании с динамическими упражнениями. Комплекс упражнений составляется из 6-8 движений с постепенным увеличением до 10-14.

Учащение пульса после процедур в первые дни занятий на 10-12 уд/мин не должно вызывать волнений у методиста лечебной физической культуры, т.к. некоторые больные, особенно дети, впервые в жизни начинают заниматься физическими упражнениями и только постепенно, при тренировке в течение не менее двух недель, учащение пульса у них снижается до 2-4 уд/мин.

Больных обучают упражнениям раннего послеоперационного периода, выработке кашлевого рефлекса, тренировке вспомогательной дыхательной мускулатуры с целью профилактики легочных осложнений.

Методические приемы:

- освоение полного дыхания путем статических и динамических дыхательных упражнений, локального дыхания;

- тренировка мелких мышечных групп в сочетании с дыханием на фоне общеразвивающих упражнений;

- применение упражнений, повышающих подвижность в суставах;

- обучение больных упражнениям на мышечное расслабление.

Длительность процедуры от 10 до 20 минут. И.п. – лежа, сидя, стоя. С больными, страдающими «синими» типами порока, занятия проводят с меньшей нагрузкой и с более длительными паузами отдыха. Применяются упражнения в виде приседаний, которые не показаны при «бледных» пороках.

После диагностического зондирования сердца занятия возобновляются через 2 дня, а при пункции сердца – через 5 дней.

В первые дни методист знакомится с больными, выявляет их функциональные возможности, отмечает реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на нагрузку.

Больным первой группы (пороки с переполнением малого круга кровообращения) в предоперационном периоде физические упражнения необходимо подбирать осторожно, так как из-за спазма сосудов легких и морфологических изменений их стенок нарастает легочная гипертензия, которая резко ухудшает гемодинамику и может привести к изменению направления сброса крови. Нагрузочные упражнения ограничивают, увеличивая число дыхательных упражнений, искусственно вызывают кашель и чередуют лечебную гимнастику с применением горчичников.

Больные второй группы с уменьшенным легочным кровотоком (гиповолемией) требуют особого подхода, так как тяжесть их состояния обусловлена не только нарушением кровообращения из-за анатомических изменений в сердце, но и хроническим кислородным голоданием вследствие недостаточного кровоснабжения легких.

У больных третьей группы с неизмененным кровообращением в легких диапазон лечебной гимнастики меньше, чем в двух предыдущих группах (схема 1).

В предоперационном периоде лечебную гимнастику проводят в зависимости от тяжести состояния больных.

Схема 1