МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ СССР

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ

В СОВЕТСКОЙ АРМИИ И ВОЕННО-МОРСКОМ ФЛОТЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Утверждены начальником Центрального военно-медицинского управления Министерства обороны. СССР

МОСКВА ВОЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО 1991

Настоящие Методические указания предназначены для войско­вых врачей, специалистов санитарно-эпидемиологических и лечебных

учреждений.

С выходом настоящих Методических указаний Методические указания по диагностике, лечению и профилактике холеры в Совет­ской Армии и Военно-Морском Флоте издания 1973 г. утрачивают силу.

Методические указания подготовлены кандидатом медицинских наук полковником медицинской службы Е. П. Сиволодским, подпол­ковником медицинской службы В. А. Мандриком, доктором меди- ' цинских наук А. А. Селивановым, кандидатом медицинских наук Т. А. Левитовым.

Под редакцией кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы В. С. Перепелкина, доктора медицинских наук Д. Т. Хохлова, кандидата медицинских наук В. Ф. Королькова.

Редактор Л. М. Алексеева

ВВЕДЕНИЕ

Холера — острая инфекционная болезнь из группы кишечных антропонозов, вызываемая холерным вибрио­ном. Относится к особо опасным инфекциям. Характери­зуется разнообразной клинической картиной — от ти­пичных форм, сопровождающихся поносом, быстро на­растающей интоксикацией, до легких и стертых форм.

Холера постоянно регистрируется в восточной Индии и Бангладеш. В период с 1817 по 1923 г. было шесть ее пандемий, охвативших многие районы мира. Начавшая­ся в 1961 г. седьмая пандемия продолжается до настоя­щего времени. Особенность ее — преобладание холеры, вызываемой вибрионом Эль-Тор.

Первоначальным очагом холеры Эль-Тор считают острова Индонезии, в частности остров Сулавеси (Це­лебес) .

Вибрионы Эль-Тор по сравнению с классическими холерными вибрионами обладают большей скоростью размножения и большей устойчивостью на объектах внешней среды.

При холере Эль-Тор значительно больший удельный вес в структуре заболеваемости, чем при классической, занимают легкие и стертые формы инфекции, чаще на­блюдается вибриононосительство.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ

Возбудителями холеры являются бактерии вида Vibrio cholerae серогруппы 01 биоваров cholerae и eitor. Каждый биовар имеет три серовара: Инаба, Огава, Ги-кошима. Бактерии вида V. cholerae серогруппы «не 01» /п (серогруппы 02, 03 и т. д. или НАГ-вибрионы) не явля­ются возбудителями холеры.

Холерные вибр.ионы имеют форму изогнутой или пря­мой палочки длиной 1,5—3,0 мкм и шириной 0,3— 0,5 мкм. Характеризуются значительным полиморфиз­мом — наличием нитевидных, шаровидных, кокковых форм. Имеют один полярно расположенный жгутик. Не образуют спор и капсул. Грамотрицательны. Обладают стремительной подвижностью.

Вибрионы — факультативные анаэробы, хемоорга-нотрофы с окислительным и бродильным типами мета­болизма, обладают цптохромоксидазой. Хорошо растут на простых питательных средах (мясо-пептонный агар, 1% пептонная вода), обладают быстрым темпом раз­множения. Требовательны к рН среды: оптимально раз­множаются при щелочной рН среды 8,0—8,6; рост воз­можен в диапазоне рН 7,0—9,0. Данные о культураль-ных, ферментативных свойствах холерных вибрионов и их биоваров, таксономии и идентификации представле­ны в приложении 1.

Патоген.ность возбудителей холеры обусловлена ком­плексом факторов: адгезины, эндотоксин, экзотоксин (энтеротоксин холероген), «фактор проницаемости», ряд ферментов. Основное значение для вирулентности воз­будителей холеры имеет энтеротоксин холероген, дей­ствие которого определяет ведущий патогенетический и клинический синдром холеры — электролитную диарею. Холероген — белок с молекулярной массой 84.000— 96.000 дальтон, термолабилен (разрушается при темпе- -ратуре 55° С за 10 мин), устойчив к действию трипси­на, химотрипсина, папапна.

Молекула холерогена состоит из двух белковых ком­понентов — А и В. Компонент В нетоксичен, обладает способностью соединяться с рецептором ганглиозидом

GM мембраны эпителиальных клеток тонкого кишечни­ка, в результате чего холероген фиксируется на мембра­не энтероцитов. Компонент А токсичен, активирует аде-нилатциклазу мембраны энтероцитов, что приводит к накоплению циклического 3—5-аденозин-монофосфата и далее к интенсивной секреции из клеток электролитов (ионов натрия, калия, бикарбонатов) и воды. Возника­ют электролитная диарея и обезвоживание организма. В зависимости от наличия и активности холерогена хо­лерные вибрионы серогруппы 01 могут быть вирулент­ными, слабовирулентными и авирулентными. Холерные вибрионы биоваров cholerae и eitor обладают одинако­вой вирулентностью.

Холерные вибрионы малоустойчивы к действию сол­нечного света, высушиванию; при температуре 100° С погибают мгновенно, при 80° С — в течение 5 мин; весь­ма чувствительны к дезинфицирующим веществам, осо­бенно кислотам; в воде при концентрации остаточного хлора 1 мг/л погибают через 15 мин; очень чувствитель­ны к действию желудочного сока.

В испражнениях при комнатной температуре холер­ные вибрионы сохраняются от 3 ч до 3 сут, при низкой температуре — несколько месяцев. Холерные вибрионы выживают на поверхности овощей и фруктов в течение 1—7 сут, в устрицах, креветках, рыбе — 1—5 сут, гото­вой пище — 2—5 сут, в кишечнике мух — 4—5 сут.

Сапрофитическая фаза существования холерных ви­брионов связана в основном с водой поверхностных во-• доемов (мелководных участков рек, озер, эстуариев, прибрежной части морей). При наличии благоприятных условий в водных экосистемах холерные вибрионы мо­гут существовать неопределенно долгое время. Размно­жение их прекращается при температуре воды ниже 10—12° С, при 4° С они начинают отмирать. Сохранение холерных вибрионов в водоемах при низких температу­рах происходит в иловых отложениях, в организме зоо­планктона, земноводных, рыб. В сапрофитической фазе холерные вибрионы могут изменять ряд свойств, в том числе антигенное строение и вирулентность.

Паразитическая фаза существования холерных виб­рионов связана с организмом человека. Время пребыва­ния в организме больного или носителя ограничено 1— 2 неделями, при биоваре eitor несколько больше. Хрони­ческое вибриононосительство холерных вибрионов био­вара eitor встречается исключительно редко.

2. Клиника, диагностика и лечение холеры

2.1. Патогенез

Заболевание возникает после употребления инфици­рованной холерными вибрионами воды и пищи. Вибрио­ны высокочувствительны к кислой среде, поэтому при нормально функционирующем желудке погибают. Часть вибрионов попадает в кишечник при значительном раз­бавлении желудочного сока большим объемом выпитой ж.идкости или при секреторных нарушениях, обусловлен­ных имеющимися заболеваниями.

Поступив в тонкий кишечник, вибрионы попадают в . элективные условия обитания (щелочная реакция сре­ды, оптимальные температурные условия), которые благоприятствуют их интенсивному размножению. Био­логическая активность холерных вибрионов проявляется продуцированном экзотоксина (холерогена, холерного энтеротоксина). При контакте экзотоксина вибрионов с энтероцитами тонкой кишки возникает нарушение в сис­теме внутриклеточной регуляции ферментативных про­цессов (активация аденилциклазы, стимуляция цикли­ческого 3—5-аденозин-монофосфата). Эти нарушения лежат в основе изменения нормальной функции клеток кишечного эпителия.

Результатом данного процесса являются ингибирова-ние абсорбции ионов натрия и хлора через апикальные мембраны эпителиоцитов, усиление активной ионной сек­реции (главным образом Nad). Одновременно проис­ходит выход воды (пассивный процесс).

Имеют значение дестабилизация цитоплазматиче-ских мембран, ультраструктурные и функциональные изменения органоидов, ионных каналов эпителиоцитов, что обусловливает интенсивное выведение изотониче­ского раствора из тканей в просвет кишки.

Эти патологофизиологические механизмы объясняют развитие обезвоживания и нарушения электролитного гомеостаза, характерные при холере, и служат главньШ обоснованием патогенетической терапии больных.

Уменьшение объема массы циркулирующей крови, ее сгущение приводят к расстройству гемодинамики, прежде всего — микроциркуляции. Частыми клиниче­скими проявлениями этих нарушений являются сниже­ние кровотока в почках, уменьшение клубочковой филь­трации до ее прекращения, снижение и прекращение диуреза. При тяжелом течении холеры и нарастании дегидратации увеличивается проницаемость почечного фильтра, вследствие чего появляется в моче белок. Дру­гая причина протеинурии состоит в замедлении почеч­ного кровотока (застойная преренальная протеинурия). Также можно обнаружить в моче эритроциты, лейкоци­ты, гиалиновые цилиндры и плоские эпителиальные клетки.

При задержке регидратационной терапии моча у больных холерой концентрированна, относительная плотность ее может достигать 1,026—1,030 и более. Пре­кращение выделительной функции почек ведет к азо­темии.

При своевременной и адекватной терапии нарушения функции почек отмечаются редко или они кратковременны.

Концентрационная функция почек восстанавливает­ся за 1—2 недели. В течение этого срока имеется гипостенурия с низкой плотностью мочи. Угнетение канальцевой реабсорбции связывают с гипокалиемией, на­блюдаемой у больных с высокой степенью дегидрата­ции.

Гипокалиемией объясняют обнаружение пареза ки­шечника, встречающегося при тяжелой степени дегидра­тации (вздутие, болевые ощущения в животе).

Возникающие у больных холерой расстройства функ­ции центральной нервной системы (сонливость, ступор, кома) связаны с нарушением кровообращения в мозго­вых сосудах, ацидозом и уремией.