занятие 6

Глава 11. НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

В среде психологов и психиатров не существует однозначного понимания, что следует называть интеллектом. При исследовании интеллекта обычно анализируют множество функций: мышление, счет, понимание речи, пространственную ориентацию, обнаружение сходства и различий, словарный запас и др. Английский психолог Чарлз Э. Спирмен (1863-1945) высказал предположение, что все эти специфические функции имеют общий определяющий фактор (фактор G). Таким образом, кроме приобретенных в процессе воспитания способностей, каждый человек характеризуется определенным уровнем общего интеллекта, от которого зависит, как этот человек адаптируется к окружающей среде. Американский психолог Луис Терстоун (1887-1955) решительным образом возражал против такого подхода и считал, что интеллект как отдельная функция не существует, а представляет собой сумму относительно независимых способностей.

Большинство современных шкал интеллекта ориентируется на коэффициент интеллекта, или IQ. Расчет этого коэффициента основан на работах Альфреда Бине (1857-1911), который составил подробный перечень способностей, соответствующих различным возрастным периодам. Пользуясь данным перечнем, можно определить психологический возраст ребенка. Коэффициент интеллекта затем рассчитывают по следующей формуле:

Таким образом, данный показатель указывает на отставание или опережающий темп развития ребенка. При оценке интеллекта взрослых (старше 15 лет) данную формулу не применяют, так как в зрелом возрасте совершенно иная динамика интеллекта. По этой причине для определения IQ у взрослых используют ряд тестов, например, тест Век-слера (см. раздел 6.5).

В клинической психиатрии оценка интеллекта имеет особое значение при диагностике органических заболеваний. Известный немецкий психиатр Карл Ясперс (1883-1969) при анализе интеллекта предлагал отдельно оценивать предпосылки интеллекта, багаж знаний, интеллект в собственном смысле.

• К предпосылкам интеллекта следует отнести психические процессы, позволяющие осуществлять получение, накопление информации и первичный анализ приобретенного опыта. Это означает, что расстройства памяти, внимания, сознания, стройности ассоциаций, снижение мотивации, ошибки в восприятии действительности закономерно ведут к невозможности полноценно использовать разум, однако не свидетельствуют о низком уровне интеллекта как такового. Попытки оценить интеллект человека во время острого психоза (депрессии, делирия, острого бредового приступа) дают ошибочный результат, поскольку временная беспомощность больных не позволяет им продемонстрировать свои истинные способности.

• Багаж знаний, с одной стороны, служит базой для деятельности рассудка, с другой - отражает богатство интеллектуального опыта, демонстрирует способность человека к быстрому накоплению информации. Многие методики исследования интеллекта включают задания на оценку багажа знаний, однако понятно, что он характеризует в большей степени не интеллект как таковой, а условия воспитания человека и полученное им образование.

• Интеллект в собственном смысле - развивающаяся параллельно с формированием ЦНС способность находить существенные связи между предметами и явлениями, умение понимать и предвидеть действительность. Это свойство во многом отражает зрелость, уровень здоровья ЦНС и приближается к понятию фактора G Спир-мена. Генетические исследования показывают существенную роль наследственности в формировании умственных способностей, однако понятно, что потенциал, заложенный генетически, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному развитию психики.

В процессе становления мышление человека постоянно обогащается. Так, ребенок еще до формирования полноценной речи, наблюдая и копируя действия взрослых, научается действовать в своих интересах (доставать спрятанные игрушки, есть ложкой без помощи взрослых, одеваться) - это наглядно-действенное мышление. Развитие речи и накопление чувственного опыта позволяют делать выводы о вещах, не наблюдаемых в данный момент непосредственно, а лишь представляемых человеком. Такое основанное на представлениях мышление называют конкретно-образным. Поступая в школу, ребенок постепенно знакомится с миром абстрактных понятий и символов, которые иногда невозможно представить, - математическими действиями, физическими законами, философскими категориями. Умение оперировать этими понятиями определяют как абстрактное (понятийное) мышление. Таким образом, интеллект взрослого человека предполагает сосуществование и взаимодействие практических навыков, конкретно-ситуационных представлений и способности к абстрагированию. Недоразвитие каждой из этих способностей ухудшает адаптацию человека; так, ученый, погруженный в мир абстрактных идей, может оказаться беспомощным в простейшей ситуации, требующей от него конкретных действий. Однако именно способность к абстрактному мышлению как свидетельство завершенности естественного развития нервной системы - наиболее важный показатель уровня развития интеллекта.

В клинической практике врачу недостаточно просто определить IQ пациента с помощью тестов, поскольку низкие значения этого коэффициента не позволяют понять, нарушены собственно интеллект или его предпосылки, определенную роль играет и эмоциональное состояние обследуемого (лень, протест, недоверие к исследователю). Путем сопоставления уровня образования, степени нарушения предпосылок интеллекта, динамики способностей в течение жизни и их изменений за годы болезни врач может составить более детальное заключение о состоянии интеллекта, чем при тестировании.

В беседе с больным следует обратить внимание на самые различные его способности. Не нужно ожидать, что снижение интеллекта будет заметно из первых же высказываний пациента. Необходимо учитывать, что даже глубоко слабоумные больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять многие практические навыки. Если врач в основном задает вопросы конкретно-ситуационного характера, то в процессе длительной беседы он может не заметить расстройств абстрактного мышления. Для оценки такого мышления необходимо специально поставить больного в ситуацию испытания (эксперимента) с помощью логических задач, с которыми он не сталкивался ранее.

Невозможно оценить абстрактное мышление по вопросам, которые больной многократно решал в прошлом и хорошо заучил ответ. Даже имеющие очень глубокое нарушение интеллекта больные могут пере-

числить месяцы года по порядку, помнят таблицу умножения. Однако стоит несколько изменить условия задания - и расстройства логики станут очевидны. К примеру, следует попросить перечислить месяцы года и дни недели в обратном порядке, оценить простейшие отношения родственников («Кем приходится мне сын моего родного отца?»), выполнить задания на сравнение понятий («В чем отличие между ложью и ошибкой?», «Что тяжелее - килограмм пуха или килограмм гвоздей?»), объяснить смысл картинок и образных выражений (пословиц и поговорок).

При некоторых заболеваниях параллельно с признаками слабоумия нарастают расстройства праксиса, поэтому одновременно с интеллектом всегда следует оценивать двигательные навыки - артикуляцию, умение пользоваться предметами, способность к письму и конструированию простейших фигур.

Синдромы расстройств интеллекта разделяют на недоразвитие интеллекта (олигофрению) и снижение или утрату интеллекта (деменцию).

1. СИНДРОМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

Олигофренией (слабоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Олигофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задержкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вовсе. Важная особенность олигофрении - отсутствие прогрессирования. Динамику такого расстройства расценивают как эволюционную, то есть в процессе взросления происходит хотя и медленное, но постоянное приобретение новых навыков и способностей, накопление некоторого опыта, способствующего частичной адаптации в специально созданных условиях.

Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия - самая глубокая степень психического недоразвития. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Некоторые больные не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда делают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоянном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреждений социального обеспечения). По сути, психическая жизнь ограничивается удовлетворением простейших биологических потребностей (вегетативным существованием).

Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями. Плохая регуляция соматических функций и снижение защитных свойств организма приводят к преждевременной смерти вследствие инфекций и интеркуррентных заболеваний, больные редко доживают до зрелости.

Имбецильность - тяжелая умственная отсталость, при которой больные не способны к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание, аграмматизмы), словарный запас резко ограничен, фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правильно называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо событии. Иногда они могут заучить названия букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Их движения плохо координированы, однако при настойчивом обучении удается воспитать навыки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет). Копируя действия педагога, они могут выполнять простейшие трудовые операции, но без пристального наблюдения быстро отвлекаются и не заканчивают работу.

В большинстве случаев имбецилы могут жить в своей семье. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации.

Дебильность - относительно легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение способности к формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных неплохой памятью, достаточно развитой речью и высокой способностью к подражанию. Повторяя действия окружающих, они довольно хорошо осваивают простую работу, могут посчитать деньги, участвуют в ведении домашнего хозяйства. Понимание ситуации и смысла происходящего недостаточное, это становится причиной нелепых поступков (могут купить ненужную им вещь, положить в суп неочищенную курицу, посадить в горшок сухие цветы и др.). Абстрактные понятия им недоступны, поэтому они не могут пройти программу обычной средней школы. А вот в условиях специальной школы такие люди могут освоить чтение, письмо, простейший счет (сложение и вычитание), получить элементарные знания о природе. Люди с дебильно-стью отчетливо чувствуют свое отличие от других людей, недостаточные способности они пытаются компенсировать любознательностью, заучивают научные термины, стараются выражаться сложно, «по-умному», поучают других. Предоставленные сами себе, больные нередко попадают под влияние асоциальной компании, злоупотребляют алкоголем, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство из них могут освоить несложную профессию и работать под руководством наставника. Иногда обучению и продуктивному труду мешают медлительность, инертность, несамостоятельность.

Больной 29 лет - инвалид с детства, поскольку после перенесенного в 2-месячном возрасте отогенного менингита возникла задержка психического развития. В детский сад не ходил, так как долго не мог научиться есть самостоятельно и соблюдать чистоту, боялся других детей. К 6 годам сформировались довольно примитивная речь и основные навыки самообслуживания. В 8 лет был направлен в специальную коррекционную школу. Часто простужался, поэтому многие темы изучал с учителем дома. Научился читать, пишет крупным детским почерком с орфографическими ошибками, после имени, фамилии и отчества ставит точку. Письменно складывает двузначные числа, вычитать не может, таблицу умножения не знает. Более 5 лет работал в мастерских при ПНД, однако в связи с экономическими трудностями мастерские были закрыты, на другое место устроиться не смог. Дома любит смотреть телевизор и читать сказки. Постоянно слушает музыкальные записи, любит песни на английском языке, старательно заучивает их на слух. По просьбе врача демонстрирует свое пение, в исполнении смешивает звуки оркестра и бессмысленные слоги, в которых совершенно невозможно узнать английскую речь.

Олигофрению принято рассматривать как проявление органической патологии мозга. Особенности клинических проявлений олигофрений различной этиологии рассмотрены в разделе 26.2.

В педагогической практике наряду с термином «олигофрения» нередко используют понятие «задержка психического развития». Это понятие рассматривают как не вполне определенное, под данным диагнозом могут быть объединены расстройства разной природы. Отставание от сверстников может быть обусловлено отсутствием соответствующего воспитания и обучения (например, дети-маугли), тяжелыми соматическими заболеваниями, особой обстановкой в семье, конституциональными особенностями ребенка (минимальная мозговая дисфункция - ММД). Под данным диагнозом подразумевается, что врач предполагает возможность компенсации отставания при соответствующем обучении и коррекции. В случае, когда задержанное развитие заканчивается тем, что важнейшие функции интеллекта не формируются ко времени завершения развития, устанавливают диагноз «умственная отсталость» (олигофрения).

Выделяют также группу пациентов с пограничной умственной отсталостью (IQ - от 70 до 80%). В МКБ-10 такие показатели интеллекта не рассматривают как патологические, однако следует учитывать, что люди с низким IQ испытывают существенные трудности при обучении и получении профессиональной квалификации. В школе они нуждаются в дополнительных занятиях (коррекционный класс).

2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

Деменция (слабоумие) - приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаки деменции - потеря накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную стойкость и невозможность полного выздоровления.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях - органических процессах, эпилепсии и шизофрении.

Органическое слабоумие возникает при самых различных заболеваниях, приводящих к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. Общие признаки всех этих заболеваний - грубые расстройства п а м я т и и выраженное снижение способности к п о н и м а н и ю (абстрактному мышлению). Конкретные проявления деменции во многом зависят от особенностей патологического процесса и его локализа-

ции. По клиническим проявлениям различают синдромы лакунарного, тотального и концентрического слабоумия (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Основные формы приобретенного слабоумия

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно меньше). Это существенно затрудняет возможность приобретать новые сведения, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. В сложной профессиональной деятельности они проявляют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. По сравнению с периодом, предшествовавшим болезни, логические способности заметно снижены, однако сохраняется способность понимать общий смысл ситуации, поэтому такие больные не допускают нелепых поступков. Они также понимают, что больны (присутствует критика), стесняются своей беспомощности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли в блокнот. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Обычно присутствуют пониженное настроение, слезливость, чрезмерная сентиментальность (слабодушие). Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядро личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. При этом заметно некоторое заострение личностных черт, «шаржирование» прежних особенностей характера. Так, бережливость может обратиться в жадность и скаредность, недоверчивость - в подозрительность, замкнутость - в мизантропию.

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение сосудов при коллагенозах, сифилитический артериит (lues cerebri). На фоне изменений в состоянии кровоснабжения мозга (улучшения реологических свойств крови, приема сосудорасширяющих и противовоспалительных средств) у данных больных часто отмечают колебания тяжести состояния и короткие периоды некоторого его улучшения.

Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Подчас затруднено осмысление не только сложных, абстрактных понятий, но и довольно простых конкретных обстоятельств. Патологический процесс затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Больные плохо понимают ситуацию, поэтому совершают неуместные и нелепые поступки: пользуются ненормативной лексикой, обнажаются, мочатся и испражняются прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушение ядра личности). Отмечают резкое снижение или полную утрату критики (отсутствует чувство болезни), пациенты не испытывают никаких страданий, спокойно относятся к своей беспомощности, часто бывают беззаботными и эйфоричными. Нарушения памяти могут быть довольно грубыми, но нередко они развиваются медленно и становятся заметными только на поздних этапах болезни.

Больная 26 лет окончившая институт иностранных языков и работавшая в российском посольстве за рубежом, была отстранена от службы в связи бестактным, бесцеремонным поведением. В Москве появились двигательные нарушения, и больную поместили в неврологическое отделение, где были обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Неврологические расстройства выражались в нарушениях артикуляции и тонких движений в руке, приступах двоения в глазах. При этом настроение больной оставалось приподнято-оптимистичным: «У меня это давно, ничего страшного». Прежде чем начать беседу с врачом, долго теребит свои спортивные штаны в поисках карманов, не обнаружив их, оттягивает резинку штанов и начинает рассматривать и ощупывать нижнее белье. Объясняет врачу: «У меня тут где-то сигареты были...». Наконец, заявляет, что готова к беседе. Жалоб на плохое самочувствие не предъявляет. Правильно называет день недели и число. По просьбе врача демонстрирует знание таблицы умножения, однако вычитание из 100 по 7 выполнить не может, при первом же вычитании получается 47. Отказывается объяснить смысл пословицы «Не в свои сани не садись», замечает: «Какие тут сани - лето на дворе». Под диктовку пишет без возражений нелепую фразу («К вечеру стрелки часов вывернулись наизнанку»), почерк крайне неразборчив из-за неврологических расстройств, однако больная спокойно утверждает, что написала все правильно. Считает, что килограмм пуха весит меньше, чем килограмм гвоздей, объясняет: «Килограмм гвоздей - это граммов 900, а пуха - приблизительно 200». Закончив разговор с врачом, просит его принести ей из буфета пачку сигарет: «Деньги я вам потом отдам».

Причиной тотального слабоумия бывает непосредственное поражение вещества головного мозга. Это могут быть относительно небольшое локальное повреждение лобных долей мозга (опухоль, травма) или диффузные процессы, например, дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика), менингоэнцефалиты (сифилис, ВИЧ-инфекция, прионные заболевания), энцефалопатия вследствие интоксикации, самоповешения и др. В начале XX в. такие расстройства чаще наблюдали у больных с прогрессивным параличом - сифилитическим менингоэнцефалитом, поэтому этот тип деменции называют также паралитическим или псевдопаралитическим (если причиной ее является не сифилис). Динамика всех перечисленных заболеваний не предполагает каких-либо улучшений, возможно стабильное существование или неуклонное нарастание симптомов.

Следует учитывать, что тотальный и лакунарный типы деменции указывают на характерное сочетание психических расстройств (симптомо-комплекс), а не на локализацию повреждений в мозге. Так, причиной лакунарного слабоумия чаще становятся диффузные сосудистые процессы, а тотальное слабоумие может возникнуть не только при диффузной дегенерации, но и вследствие локального поражения лобных долей.

Концентрическое (эпилептическое) слабоумие по сути является одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к пониманию. Характерной особенностью мыслительных процессов становится чрезвычайная ту-гоподвижность, проявляющаяся нарастающей обстоятельностью мышления, склонностью к детализации, утратой способности отличать главное от второстепенного. Происходит резкое снижение словарного запаса (олигофазия), в случае затруднений при подборе слов больные пользуются многократными повторениями, словами-паразитами и штампованными (стоячими) оборотами. Отмечаются выраженные изменения личности с нарастанием эгоцентризма. Такие пациенты проявляют требовательность и деспотичность по отношению к близким и подчиненным. В словах, обращенных к вышестоящим (к врачу, начальнику), напротив, звучат грубая лесть, подобострастие, слащавость. Показную ласку они выражают в неумеренном использовании уменьшительно-ласкательных суффиксов. У больных преобладают приземленные бытовые интересы, концентрация на собственных проблемах. Чужие трудности никак не затрагивают их сердце. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные лично для них факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарственных средств, размер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. В работе они мелочны и медлительны, проявляют педантичность, от других также требуют строгого следования правилам. С теми, кто отказывается выполнять их нелепые требования, бывают грубы. Утрата способности к абстрактному мышлению выражается у таких больных в исключительно конкретном толковании смысла пословиц и поговорок.

Шизофреническое (везаническое¹) слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При шизофрении практически не нарушены запоминание и понимание. Причинами низкой продуктивности и беспомощности становятся нарастающая пассивность и равнодушие. У таких больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут учиться и работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Мышление их отличается вычурностью, становится нецеленаправленным (резонерство). В их речи нередко присутствуют неожиданные, высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление). Иногда высказывания совершенно непонятны (разорванность, шизофазия). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. На завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков, которыми больные не пользуются.

 От лат. vesania - «безумие, помешательство».

Таким образом, деменция при шизофрении носит вторичный характер. Первичными расстройствами следует считать обеднение эмоций, отсутствие воли и нарушение стройности и целенаправленности мышления. Данное состояние можно также обозначить как апати-ко-абулический синдром (см. в разделе 12.3 «Апатико-абулический синдром»).