Л абораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом форму­лы влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, увеличение количества лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия.

Рентгенография легких. Очаговые, сегментарные затемнения легоч­ной ткани обычно в нижних отделах легких с нечеткими размытыми внешними границами.

Основные симптомы: лихорадка, боли в грудной клетке при дыха­нии, кашель со слизисто-гнойной или ржавой мокротой, одышка, общая слабость.

6. Программа обследования при пневмониях.

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, ЦРП.

3. Анализ мокроты общий, на ТУБ, АК, на флору и чувствительность к антибиотикам.

4. Рентгенография легких в 2-х проекциях.

5. ЭКГ.

6. Спирография, пневмотахометрия.

7. УЗИ плевральных полостей.

У беременных течение пневмонии бывает нередко тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Начало болезни обычно постепенное, но может быть и острое, с ознобом. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности, т. к. родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему роженицы. Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить и это заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности.

У лиц пожилого и старческого возраста пневмония является одним из наиболее частых заболеваний. У лиц старше 60 лет пневмонии чаще развиваются на фоне хронических неспецифических заболеваний легких и анатомических изменений: последствий туберкулеза, диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких.

Наиболее частой предшествовавшей внелегочной патологией для больных о. пневмонией в пожилом возрасте является ИБС. У трети больных о. пневмония развивается на фоне застойной сердечной недостаточности. Частыми фоновыми заболеваниями являются сахарный диабет, злокачественные новообразования, хронические инфекции МВП, ГБ, тромбофлебиты. О. пневмонии у пожилых людей нередко протекают клинически стерто, обостряя течение фоновых заболеваний, что может служить источником диагностических ошибок.

7. Принципы лечения и профилактика пневмоний.

Лечение пневмоний должно быть комплексным. В стационарном лечении нуждаются больные долевой (крупозной) и очаговой пневмонией с инфекционно-токсическими явлениями, дыхательной и сердечной недостаточностью. В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 1,5-2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количестве белков, жиров, углеводов и м икроэлементов.

Основой лекарственной терапии является антибактериальная химиотерапия, которая должна начинаться как можно раньше, еще до выделения и идентификации возбудителя болезни; проводиться под клиниче­ским и, если возможно, бактериологическим контролем, в достаточных дозах с интервалами введения, обеспечивающими создание лечебной концентрации препаратов в крови и легочной ткани. Эта терапия проводится в период разгара болезни при высокой температуре и интоксикации не менее 7-12 дней, а при клинико-рентгенологических признаках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани, нормализации нейтрофильного сдвига формулы крови и температуры - еще в течение 3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 3 дней следует заменить его другим антибиотиком или другим этиотропным химиопрепаратом.

В большинстве случаев целесообразна монотерапия антибиотиками. Нежелательно одновременно применять антибиотики бактерицидного и бактериостатического действия, а также несколько антибиотиков широко­го спектра действия или с однотипным токсическим влиянием.

Пневмококковые инфильтраты легочной ткани хорошо поддаются лечению бензилпенициллином (применяется внутримышечно по 1-2 г 4 раза в сутки), амоксициллином по 1 г. внутрь 3 раза в день, кроме бензилпенициллина на пневмококки действуют цефалоспорины (до 2-6 г/сут), линкомицин (до 1 г/сут), макролиды (до 2 г/сут), особенно целесообразны азалиды (азитромицин 0,5 г. 1 раз в день в течении 3-5 дней, рифампицин (0,6-1,2 г/сут).

Стрептококковые и стафилококковые легочные инфильтраты лечатся бензилпенициллином, полусинтетическими пенициллинами (ампициллин 2-6 г/сут, оксациллин 3-8 г/сут), цефалоспоринами, макролидами, левомицетином, линкомицином.

Л егочные инфильтраты, вызванные клебсиелловыми (энтеробактериальными) и синегнойными (псевдомонадными) грамотрицательными палочками, лучше всего лечить аминогликозидами (канамицином по 1-2 г/сут, гентамицином по 240-320 мг/сут) с левомицетином или тетрациклином, ципробаем (ципрофлоксацином) по 0,5 г 2 раза в день, таривидом (офлоксацином) по 0,2-0,4 г 2 раза в день.

Микоплазменные легочные инфильтраты хорошо лечатся тетрациклином (0,1 г 2-3 раза в день), эритромицином (0,25 г 4 раза в день) или лучше новыми макролидами - азалидами: кларитромицином, азитромицином.

При участии вирусов гриппа и парагриппа, аденовирусов и др. в воспалительном инфильтративном процессе (вирусно-бактериальные ассоциации) необходимо назначать противовирусное лечение - противогриппозный гаммаглобулин, нормальный иммуноглобулин человека, интерфе­рон человеческий лейкоцитарный, ДНКазу, РНКазу. Наряду с этим эффективно использование препаратов йода (йодинол - орошение слизистой оболочки носа и носоглотки; раствор Люголя - смазывание слизистой обо­лочки глотки; полоскание глотки - 6 капель настойки йода на стакан воды; вдыхание паров 5% йодной настойки). Уменьшают репродукцию вируса ингаляции фитонцидов (сок чеснока или лука в разведении 1:20, 1:10, 1:5), орошение слизистой оболочки носа и глотки 10-20 % раствором этилового спирта.

Для лечения грибковых пневмоний, а также для профилактики и ле­чения кандидоза при длительном применении антибиотиков показаны нис­татин, леворин, амфотерицин и амфоглюкамин.

При вялом, затяжном течении острой пневмонии показаны произ­водные нитрофурана: фуразолин по 0,1 г 3-4 раза в день, фурагин, раство­римый в 300-500 мл физиологического раствора (0,1% раствора - 0,3-0,5 г) внутривенно капельным методом в течение 3-4 часов ежедневно или через день.

В комплексную терапию обязательно включаются противовоспали­тельные средства: ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день, ибупрофен 0,2 3-4 раза в день. При выраженной бактериальной аллергии на­значаются десенсибилизирующие средства - супрастин, тавегил и др.

При тяжелом течении пневмонии с выраженной интоксикацией, особенно лицам, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, показан короткий курс стероидных гормонов (преднизолон по 20-25 мг в день с постепенным снижением дозы по 5 мг). При мучительном сухом кашле можно назначить либексин. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие и муколитические средства (амброксол 0,3 г. 3 раза в день, бромгексин, 3% раствор йодида калия), ацетил-цистеин, протеолитические ферменты.

Б ольным с выраженной одышкой и цианозом показаны длительные ингаляции увлажненного кислорода. Присоединение бронхоспастического синдрома требует применения бронхоспазмолитических препаратов (теофедрина по 1/2 табл. 2-3 раза в день, эуфиллина 0,15г 3 раза в день). Больным с затяжным течением острой пневмонии, особенно на фоне хронического обструктивного бронхита, в специализированном стационаре проводится санационная бронхоскопия с аспирацией воспалительного секрета из пораженных бронхов, промыванием их противовоспалительными растворами, протеолитическими ферментами с введением антибиотиков и бронхолитиков непосредственно в зону поражения. При выраженных симптомах интоксикации применяются внутривенно капельно гемодез, реополиглюкин, 5-10 % раствор глюкозы. При затяжных пневмониях для повышения иммунобиологической реактивности и стимуляции рассасывания воспалительных очагов назначаются пентоксил (по 0,2 г 3-4 раза в день), метилурацил (по 0,5 г З-4 раза в день), неробол (по 0,005 г 2-3 раза в день), женьшень, элеутерококк колючий, лимонник китайский, витамины.

Используется безаппаратная физиотерапия (горчичники, аппликации парафина, озокерита, полуспиртовые согревающие компрессы). После нормализации температуры тела можно назначить индуктотермию, электрическое поле УВЧ, электрофорез йода, кальция хлорида, натрия салицилата (при шуме трения плевры). В лечении легочного инфильтрата важны различные физические методы (лечебная физкультура и физиотерапия). Занятия лечебной физкультурой в остром периоде выполняются в положе­нии лежа на больном боку с ограничением глубины вдоха и направлены на активизацию дыхания в здоровом легком и периферического кровообра­щения. По мере улучшения общего состояния (уменьшение болевых ощу­щений в груди и кашля) применяются дыхательные упражнения с удли­ненным выдохом, с одновременным надавливанием рукой на грудную клетку с легким вибрационным массажем. На выдохе больной кашляет, что способствует более полному расправлению легкого. Затем нагрузка постепенно увеличивается, в комплекс включаются динамические дыха­тельные упражнения.

Профилактика пневмонии неразрывно связана с оздоровлением окружающей среды, охраной труда, совершенствованием технологий и производственной санитарии. Вместе с тем профилактика пневмонии означает закрепление среди населения навыков коллективной и личной гигиены, занятия физической культурой и спортом, закаливание организма, искоренение вредных привычек, предупреждение и своевременное лечение гриппа и других вирусных респираторных инфекций.

Пациенты, перенесшие пневмонию, состоят на ДУ в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий (утренняя гимнастика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется прием адаптогенов и др. лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность).

Вопросы для самоконтроля:

1. Расскажите о классификации острых пневмоний.

2. Какая особен­ность возникновения пневмоний?

3. Перечислите основных возбудите­лей очаговой пневмонии.

4. Что такое крупозная пневмония? В чем осо­бенности ее клинического проявления?

5. Чем отличается течение очаговой пневмонии от течения крупозной?

6. Назовите основные прин­ципы лечения и ухода за больными очаговой и крупозной пневмонией.

7. Какие профилактические мероприятия нужно проводить, чтобы избе­жать заболевания?