3. Сепсис. Классификация. Морфологические особенности отдельных форм.

СЕПСИС

Сепсис - симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо. Характерно образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Классификация Эпидемиологическая

Внутрибольничный сепсис (послеродовой, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых) Внебольничный сепсис (криптогенный, тонзиллогенный, кишечный, ожоговый). Клиническая классификация учитывает следующие признаки:

Этиология Локализация входных ворот инфекции Длительность Молниеносный сепсис - 1-3 дня Острый сепсис - до 6 нед Подострый или затяжной сепсис - более 6 нед Хронический сепсис (характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе) - более 6 мес Клиническая форма Септицемия - форма сепсиса, не сопровождающаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции Септикопиемия - форма сепсиса, характеризующаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции Инфекционный эндокардит. Примечание. Септицемия часто переходит в септикопиемию, что даёт основания считать эти формы стадиями одного процесса Ведущий клинико-патофизиологический синдром Тромбогеморрагический синдром (например, ДВС) Септический (инфекционно-токсический) шок Токсико-дисгрофическое состояние. Этиология и эпидемиология

Условно-патогенная флора - стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, грибки рода Candida, реже простейшие, смешанная инфекция

Больные сепсисом обычно не заразны Для некоторых инфекционных заболеваний (салмонеллёз; скарлатина; заболевания, обусловленные условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой; менинго-кокковая инфекция) характерно наличие т.н. септических форм (симптоматика сепсиса). Однако диагноз сепсис в этих случаях не ставят поскольку с эпидемиологической точки зрения больной опасен для окружающих. Патогенез

Для развития сепсиса необходимо проникновение условно-патогенного возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая оболочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта), реактивного лимфаденита (лимфангоита), гнойного тромбофлебита с последующей бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении, флебиты приводят к образованию инфицированных микротромбов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов Клиническая картина не зависит от этиологии, отсутствуют морфологические признаки, указывающие на специфику процесса Глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз). Тяжёлые дистрофические изменения дополнительно ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них клинически выраженных метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности, характерной для поздних необратимых стадий сепсиса. Клиническая картина

Инкубационный период, цикличность течения, характерные для инфекционных заболеваний, отсутствуют. Патогномоничных признаков нет Интоксикационный синдром Вялость, анорексия, изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное состояние) Лихорадка (температурная кривая чаще всего неправильного типа). Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и наличии немотивированных подъёмов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебриль-ных Признаки дистрофии и нарушения питания с развитием гипотрофии и уменьшением массы тела, снижением эластичности кожи, тургора мягких тканей Дисфункция ЖКТ, тошнота, рвота (в т.ч. и вследствие интоксикации) Нарушения микроциркуляции - бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза Гепатолиенальный синдром Симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов или входных ворот инфекции. Лабораторные признаки

Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения Гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение соотношения альбумины/глобулины) Высокий уровень белков острой фазы воспаления Изменения коагулограммы, свидетельствующие о развитии ДВС Лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия Положительные результаты бактериологического исследования крови (обнаружение гемокультуры), кала, мочи, СМЖ. Для получения положительного результата необходим трёхкратный забор крови в объёме 20-30 мл с интервалом в 1 ч по возможности до начала антибиотикотерапии Гиперферментемия, гипербилирубинемия при поражении соответствующих органов. Диагностические критерии клинических форм сепсиса Септикопиемия - обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления с идентификацией возбудителя Септицемия преобладают признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, развёрнутой клиникой тромбогеморрагического синдрома. Характерен септический (инфекционно-токсический) шок Инфекционный эндокардит (с. 999). Особенности инфекционного процесса: входные ворота - чаще слизистая оболочка глотки, но местный очаг (источник постоянного поступления микроорганизмов в системный кровоток) -эндокард.