Билет 11

1. Патологоанатомическая служба и её значение в системе здравоохранения.

Патологоанатомическая служба является важным звеном в системе здравоохранения Российской Федерации. Основными задачами службы являются прижизненная морфологическая диагностика заболеваний на биопсийном и операционном материале и контроль качестве лечебной и диагностической работы в лечебно-профилактических учреждениях на основе посмертной диагностики болезней и установления причины смерти на аутопсийном материале. С сожалением приходится констатировать, что вторая функция патологоанатомической службы, касающаяся контроля качества, за последние десятилетия отошла на второй план. Средний процент вскрытий умерших в стационарах колеблется около 60-процентного уровня. Процент вскрытий умерших на дому еще более низок и не превышает 20%. А если учесть, что в нашей стране в отличие от высокоразвитых в смысле цивилизации стран большинство людей умирают вне стационаров (то есть дома), то следует признать горькую правду, что отечественные органы управления здравоохранением не получают полной и адекватной картины, характеризующей причины смертности населения. Вне поля зрения руководителей лечебных учреждений остаются дефекты клинической диагностики и связанные с ними недостатки лечебной работы. Вышесказанное ставит на повестку дня вопрос о настоятельной необходимости совершенствования деятельности патологоанатомической службы страны в плане усиления ее роли в контроле качества лечебно-диагностической работы по линии увеличения процента аутопсий и клинико-анатомического анализа результатов патологоанатомических вскрытий. Одним из главных препятствий на пути решения этой проблемы является устаревшая нормативно-правовая база патологоанатомической службы. После издания приказа Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 г. № 375 "0 дальнейшем совершенствовании патологоанатомиче¬ской службы" не было издано ни одного нормативного акта подобного рода. До сих пор патологоанатомическая служба руководствуется приказами Минздрава СССР второй половины XX века, которые существенно отстали от жизни и тормозят совершенствование службы. Большие трудности на пути активизации аутопсийной работы связаны с несовершенством Федерального закона "О погребении и похоронном деле" от 12 января 1996 года " № 8-ФЗ, согласно статье 5-й которого родственники умершего имеют право на несогласие с патологоанатомическим вскрытием. Необходима законодательная инициатива Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации о внесении поправок в этот пункт закона с указанием на обязательность патологоанатомического вскрытия в случаях: ─ неустановленного или неуточненного клинического диагноза основного заболевания и/или непосредственной причины смерти; ─ смерти от инфекционного заболевания или подозрения на таковое; ─ смерти при проведении и или в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий; ─ смерти во время или после оперативного или анестезиологического вмешательства; ─ подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов; ─ смерти беременных, рожениц или родильниц; ─ смерти детей в возрасте до одного года, а также новоржденных и мертворожденных детей. В деле совершенствования патолого¬анатомической службы большую роль играет создание под руководством Росздравнадзора системы добровольной сертификации патолого¬анатомических исследований. Эта система формируется при активном участии Российского общества патологоанатомов и головного Института морфологии человека РАМН. В работе по созданию системы добровольной сертификации патолого¬анатомических исследований важная роль принадлежит разработке стандартов, регламентирующих работу патологоанатомической службы и заполняющих существующий нормативно-правовой вакуум в этой области. К работе по сертификации патологоанатомической службы привлечены наиболее авторитетные и высокопрофессиональные специалисты, и есть все основания полагать, что работа в этом направлении даст свои положительные результаты, что в конечном итоге будет способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи населению.

2. Парапротеинемические гемобластозы. Определение. Классификация. Миеломная болезнь.

Парапротеинемические гемобластозы

Парапротеинемические гемобластозы - опухоли кроветворной системы, субстратом которых являются малигнизированные лимфоциты В и плазматические клетки.

Плазматические клетки ПЛЦ в норме:

1. Производные лимфоцитов «В».

2. Образуются из лимфоцитов «В» в результате реакции бласттрансформации.

3. В процессе созревания проходят несколько стадий: плазмобласт > проплазмоцит > плазмоцит.

4. Отвечают за антителообразование. Другими словами, отвечают за образование иммунокомпетентных Ig и формирование гуморального ответа.

5. Значение плазматических клеток в синтезе Ig огромно. Их сравнивают с «одноклеточной железой». Увеличении концентрации гамма-глобулинов в сыворотке крови всегда идет параллельно с увеличением пролиферации плазматических клеток.

6. В норме количество плазмоцитов в костном мозге (в миелограмме) 0,1 - 3,0%. Увеличение их содержания наблюдается при: а) хронических инфекциях (сифилис, туберкулез); б) опухоли, цирроз печени; в) коллагенозы и др.

7. В норме молекула Ig состоит из: а) двух (2-х) тяжелых полипептидных цепей (H-цепи) с молекулярной массой ? 50000 Д; б) двух (2-х) легких полипептидных цепей (L-цепи) с молекулярной массой ? 20000 Д.

8. Эти цепи соединены между собой дисульфидными связями.

9. H-цепи могут быть: м г б е д. Отсюда виды Ig: M G A E D.

10. L-цепи могут быть только 2-х (двух) классов: ч и л .

11. В норме вся совокупность плазмоцитов человека неоднородна и делится на множество клонов.

12. Клон - потомство одной клетки - родоначальницы клона.

13. Все плазмоциты-члены одного (первого) клона синтезируют строго определенный Ig со строго определенным набором H- и L- цепей. Плазмоциты другого (второго) клона синтезируют другой Ig со своим набором H- и L-цепей. Плазмоциты третьего клона образуют 3-й (третий) Ig с только ему свойственным составом по H- и L- цепям.

14. Таким образом, в здоровом организме различные клоны плазмоцитов одновременно синтезируют до 10000 видов Ig, для которых характерны свои комбинации тяжелых Н- и легких L-цепей. НО! Каждый отдельно взятый клон синтезирует строго определенный вид Ig, совершенно идентичныймоноклональный продукт.

15. При парапротеинемических гемобластозах один из клонов плазмоцитов разрастается и вытесняется остальные клоны, продукция других клонов резко угнетается.

16. Клетки-члены разросшегося клона продолжают синтезировать свой Ig (так называемый моноклональный Ig, т.е. свойственный данному клона).

17. Таким образом, все сывороточные Ig больного представлены единственным вариантом иммуноглобулиновых молекул. Например

Классификация парапротеинемических гемобластозов

· Множественная миелома (миеломная болезнь). Субстрат опухоли состоит из плазматических клеток. Опухоль продуцирует несколько разновидностей парапротеинов, в зависимости от этого множественную миелому подразделяют на несколько иммунохимических вариантов.

· Макроглобулинемия Вальдстрема. Субстрат опухоли представлен лимфоцитами, плазматическими клетками и их созревающими формами. Клетки опухоли синтезируют иммуноглобулины М.

· Болезнь тяжелых цепей (БТЦ). Опухоль состоит из лимфоцитов и плазматических клеток разной степени зрелости со значительной примесью эозинофилов и ретикулярных клеток стромы костного мозга. Клетки опухоли образуют фрагменты H-цепей различных классов иммуноглобулинов. В зависимости от этого различают 4 разновидности БТЦ: г (G), б (A), м (M), д (D) - по названию Н-цепей соответствующего класса иммуноглобулинов.

· Доброкачественные парапротеинемии. В этих случаях парапротеин обнаруживается в крови практически здоровых людей.

Миеломная болезнь (миелома, болезнь Рустицкого-Калера) характеризуется неопластической пролиферацией плазматических клеток (плазмобластов) с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов. В зависимости от класса и типа синтезируемых и секретируемых парапротеинов выделяют следующие иммунохимические варианты: G-, A-, D-, E-миелому, миелому Бенс-Джонса (болезнь легких цепей) и др. Клинические и морфологические проявления вариантов сходны. Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.

В зависимости от характера миеломных инфильтратов различают следующие формы:

узловую;

диффузную;

диффузно-узловую.

Миелома может протекать в солитарной форме, в виде одиночного узла, но чаще она бывает множественной.

Опухолевые инфильтраты чаще всего появляются в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже – в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Разрастающаяся опухолевая ткань ведет к деструкции костной ткани и развитию патологических переломов. При диффузном разрастании опухолевой кроветворной ткани наблюдается остеолизис и остеопороз – образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов. Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточные инфильтраты постоянно отмечаются во внутренних органах.

При миеломной болезни в связи с секрецией опухолевыми клетками парапротеина часто развивается AL-амилоидоз. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия. В основе парапротеинемического нефроза лежит избыточное накопление в канальцах и в строме мозгового, а затем и коркового вещества парапротеина Бенс-Джонса, ведущее к нефросклерозу. Такие почки получили название “миеломные сморщенные почки”. Развивающаяся уремия является в 30% случаев причиной смерти больных миеломой. Другой частой причиной смерти служит присоединение инфекций.