Глава 5. Оформление документации

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств отражают в соответствующих принятых в Вооруженных Силах учет­ных документах: - истории болезни; - анестезиологической карте; - книге учета анестезий. История болезни с вклеенной в нее картой анестезии является ос­новным документом, на основании которого оценивается профессио­нальная деятельность врачей, в том числе анестезиологов, принимаю­щих участие в лечении больного. В истории болезни перед операцией анестезиолог должен оста­вить как минимум две записи: при первичном осмотре ("Осмотр боль­ного анестезиологом") и накануне операции ("Заключение анестезио­лога"). В первой записи должны быть отражены не только сведения о

СОС1-ОЯЦНН боЛЬНОГО (ptl3<)fJi 1. /), tlO И рСКОМ^П^НЦНП 110 ПрОВСДСГИПО

дополнительных лечебно-диагностических исследований и. при необ­ходимости. предоперационной подготовки. Во второй записи делается заключение о подготовленности больного к операции, его компенса-торных резервах и, соответственно, о степени риска анестезии и опе­рации; указываются сведения, которые влияют на тактику анестезии: обосновывается выбор метода анестезии и отмечается согласие на него больного. Кроме того, здесь же записывается состав премедикации. В анестезиологической карте необходимо в динамике строго по времени (через каждые 10 мин, а при необходимости и чаще) в соот­ветствии с обозначенными в ней графами четко регистрировать вели­чины показателей гемодинамики, дыхания и газообмена, режим и па­раметры ИВЛ, вводимые медикаменты и инфузионно-трансфузионныс средства, проводимые манипуляции и этапы операции. Карту ведет медицинская сестра-анестезист под контролем анестезиолога. В конце операции подсчитывают и регистрируют количество введенных меди­каментозных и инфузионно-трансфузионных средств, объем кровопо-тери и диуреза. На оборотной стороне карты следует отмечать состоя­ние больного в предоперационном периоде и особенности выведения из анестезин. Ведение анестезиологической карты не исключает записи в исто­рии болезни "Протокола анестезии", в котором отражают особенности анестезии, обосновываются отступления от избранной тактики ее про­ведения; отмечают осложнения и наиболее вероятные причины их раз­вития; указывают объем кровопотери и степень ее восполнения, со­стояние больного в ближайшем периоде после операции; время, в ка­ком состоянии и кому больной передан для дальнейшего наблюдения. В книге учета анестезии медицинская сестра-анестезист регист­рирует данные об анестезии в соответствии с представленными в книге графами. На основании данных "Книги учета анестезии" составляют таб­лицу "Анестезиологическая помощь", которая представляется в годо­вом медицинском отчете по оказанию анестезиологической и реани-матологической помощи, а также рассчитываются критерии, по кото­рым оценивают уровень организации и проведения анестезиологиче­ской помощи в лечебном учреждении.

ПРИЛОЖЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ

t^l о -

MSG_EVALUATION_COPY_LINE