2.14. Мониторинг во время анестезии

Мониторинг во время анестезии необходим для предотвращения осложнений и для оперативного управления глубиной анестезии. Он предусматривает: а) контроль исправности работы наркозно' дыхательной аппаратуры и б) динамическое наблюдение за больным. Первое направление включает прежде всего мониторинг газото­ка по показаниям ротаметров и состава газовой смеси в системе дыха­тельной аппаратуры. Достигается это обычно визуальным наблюдени­ем, а также использованием газоанализаторов по кислороду, углеки­слому газу и анестетикам. Такой мониторинг необходимо дополнять измерением давления в дыхательных путях с помощью мановакуум-метра, определением выдыхаемого объема вентилометром или пнев-мотахографом. Главное место при наблюдении за больным занимает монито­ринг кровообращения и дыхания. Оценка гемодннамлчл-кого статус:! 102

обязательно предусматривает постоянный контроль за цветом кожных покровов, проверку симптома "белого пятна", измерение через каждые 5-10 мин (при необходимости и чаще) артериального давления и час­тоты сердечных сокращений. Мониторинг кровообращения необходимо дополнять электро­кардиографией (ЭКГ) и пульсоксиметрией. ЭКГ-сигнал позволяет не только зарегистрировать различные виды аритмий, но и заподозрить или выявить развитие гипоксии миокарда. Следует, однако, помнить. что при примении во время мониторирования ЭКГ только одного от­ведения нельзя получить полного представления о наличии и локали­зации очага ишемии миокарда. По амплитуде пульсовой волны, реги­стрируемой пульсоксиметром, можно судить о тонусе периферических сосудов. При повышенном периферическом сопротивлении, например. начальная амплитуда пульсовой волны становится низкой, при пони­женном - высокой. Для более детальной оценки функции сердечно-сосудистой сис­темы измеряют общее периферическое сопротивление и показатели центральной гемодинамики неинвазивным (интегральная реография) и инвазивным (термодилюционный) методами: определяют артерио-венозную разницу по кислороду. Контроль за темпом мочеотделения следует проводить не только для оценки состояния системы выделения, но и микроциркуляции, В норме он должен быть не менее 0,5-0, 7 мл/кг • ч. Кроме того, на основных этапах операции исследуют показатели гемоглобина и гематокрита. Дыхательный мониторинг предусматривает оценку состояния газообмена в легких и тканях, а также транспорта газов кровью на ос­новании клинических признаков (цвет, влажность кожных покровов и пр.) и показаний специальных приборов (капнограф. пульсоксиметр. оксигемометр и др.). С помощью капнографии можно судить о характере вентиляции легких (об объеме и равномерности). Кроме того, применение капно-графа оправдано как средства контроля правильности положения ин-тубационной трубки, герметизации контура дыхательной системы. Следует помнить, что увеличение (а-А)РСОэ в условиях гипово-лемического шока, эмболии легочной артерии, а также пригипотер-мии и сильном снижении сердечного выброса, даже при наличии эф­фекта повторного дыхания, не всегда сопровождается повышением

РнтС02. С помощью пульсоксиметрии можно неинвазивно оценить сте­пень оксигенации крови. Однако при гипотермии и венозном застое может быть задержка до нескольких минут с ответом пульсоксиметра на снижение напряжения кислорода в артериальной крови. К тому же. пульсоксиметрия измеряет отношение между оксигемоглобином и вос-

103

становленным гемоглобином, но не учитывает патологические типы гемоглобина (например, карбоксигемоглобин). На показания пульсок-симетра также влияет состояние микроциркуляции, что необходимо учитывать при снижении пульсового объема при шоке и массивной кровопотере. По ходу анестезии (после перевода больного на ИВЛ. в середине и конце операции) желательно проводить исследование напряжения 02 и СО^ в артериальной или артериолизированной капиллярной кро­ви. Кроме того, важно, особенно при нарушении функций легких и нефизиологическом положении на операционном столе, контролиро­вать изменения таких показателей биомеханики дыхания, как подат­ливость легких и грудной клетки (норма - 70-100 мл/см вод.ст.), а так­же резистентность дыхательных путей (норма - 2,5-10,0 см вод.ст./л • с-'.