2.9. Методика атаралгезии

Атаралгезия - методика анестезии, основанная на достижении с помощью седативных. траиквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии ("обездушивания") и выраженной аналгезип. Поднос угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими до­зами гипнотических средств. Как и при нейролептаналгезии, сначала вводят антидеполяри-зующий миорелаксант (1 мг ардуана или другого препарата в соответ­ствующей дозе) для предотвращения ригидности мускулатуры вледсг-вие действия фентанила. Затем вводят седуксен (0,2-0,3 мг/кг) и смесь фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/кг). Поддержание аналге-зии осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг перед травматичными этапами вмешательства, а также при появлении признаков недоста­точного обезболивания). Последнее введение кетамина, который обычно добавляют по 50 мг каждые 30 мин, и фентапнла должно быть за 40-50 мни до окончания операции. Для выключения сознания в период индукции и поддержания анестезии вместо кетамина можно применять другие средства.

^ 3 ^

По ходу анестезии при необходимости усилить нейровегетатив-ную защиту или улучшить микроциркуляцию дополнительно болюсно используют небольшие дозы дроперидола (по 2,5-5 мг). Следует помнить, что главным недостатком данного метода ане­стезии является выраженная сонливость больных в послеоперацион­ном периоде, особенно при непродолжительных оперативных вмеша­тельствах (до 2 ч), требующая тщательного наблюдения за пациентом во избежание остановки дыхания.

2.10. Методика анестезии диприваном

Диприван при аисетсзии используют в разных вариантах: в виде основного анестетика при непродолжительных операциях, особенно выполняемых в амбулаторно-поликлинических условиях или условиях стационара одного дня; в качестве одного из компонентов тотальной внутривенной анестезии в виде постоянной инфузии или дискретного. болюсного введения. Анестезию при нетравматичных и непродолжительных (до 30 мин) вмешательствах начинают с внутривенного введения фентанила (0,7-1,4 мкг/кг). После этого осуществляют инфузию дипривана в дозе 2,0 мг/кг внутривенно болюсно со скоростью примерно 4 мл за 10 сек. Для поддержания анестезии диприван добавляют каждые 4-5 мин по 20-40 мг. Для усиления аналгезии анестезию при необходимости до­полняют ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:}. Другой вариант анестезии диприваном предполагает использо­вание его вместе с кетамином. Последний вводят также внутривенно по 50 мг обычно в самом начале для предотвращения гипотензивной реакции на диприван, а в дальнейшем - при наличии признаков недос­таточной аналгезии. При сложных и травматичных операциях возможно применение следующих методик анестезии: а) диприваном обеспечивают индукцию анестезии (2-2,5 мг/кг со скоростью 4 мл за каждые 10 сек.), затем вводят фентанил (1.5-3 мкг/кг), миорелаксанты, осуществляют интубацию трахеи; для под­держания анестезии первые 15 мин диприван используют сначала в до­зе 9 мг/кг/ч, затем - 6 мг/кг/ч, фентанил - по 0,1-0,2 мг при признаках неадекватности анестезии; инфузию дипривана прекращают за 5-10 мин до конца операции. Для поддержания анестезии допускается вводить диприван бо­люсно (фракционно) по 20-40 мг через 8-12 мин, б) индукцию анестезии начинают фентанилом (3-5 мкг/кг) после предварительного введения антидеполяризующего миорелаксанта (1/4 первоначальной расчетной дозы); затем вводят диприван в дозе ] мг/кг массы тела (со скоростью 4 мл за 10 сек.); далее, если больной при этом не засыпает, препарат вводят по 10 мг (1 мл) до потери рече-

90

Рис. 2.16. Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - передняя ле­стничная мышца; 3 - межлестничный промежу­ток; 4 - наружная яремная вена; 5 - перстневид­ный хрящ; 6 - ключица; 7 - точк» виоля игль.1

вого контакта и исчезновения ресничного рефлекса. После достижения миорелаксации обычными средствами осуществляют перевод на ИВЛ. Поддержание анестезии обеспечивают инфузией дипривана в лозе 9 мк/кг/ч (начальная доза, затем - в зависимости от клинического эффек­та) и фентанила (1 мкг/кг по необходимости). Введение фентанила прекращают за 30-40 мин до окончания операции, дипривана - за 5-10 мин. Следует помнить, что: а) диприван способен вызывать угнетение самостоятельного дыхания вплоть до апноэ (готовность обеспечить ИВЛ!): б) диприван может вызвать гипотензию за счет снижения об­щего периферического сопротивления (осторожно использовать при явной или скрытой гипотензии); в) диприван обладает выраженным ваготоническим действием (перед первым введением обязательно ис­пользовать атропин).