2.6. Методика анестезин фторотаном

Хотя фторотан не обладает раздражающим действием на слизи­стые верхних дыхательных путей и на слюнные железы, следует, как и при анестезии эфиром, медленно, в течение нескольких минут увели­чивать концентрацию его во вдыхаемой смеси до 2-3 îá.%. После вы­ключения сознания и окончания стадии возбуждения, на что уходит примерно 5 мин, дозу фторотана снижают до 1-1,5 îá.%. Прекращение нистагмоидных движений глазных яблок при узких, но не реагирую­щих на свет зрачках и одновременно нарастающем расслаблении мус­кулатуры, особенно составляющей диафрагму ротовой полости, сви­детельствует о наступлении хирургической стадии анестезии (ills). При втором уровне (1112) отсутствуют роговичный и глоточный рефлексы., значительно расслабляется вся поперечно-полосатая мускулатура, ар­териальное давление снижается на 15-20 мм рт.ст. от исходного, появ­ляется тенденция к брадикардии, дыхание становится поверхностным. Уровень 1111-2 достаточен для выполнения любого оперативного вме­шательства.

Прогрессирующее снижение артериального давления и появле­ние брадикардии являются главными признаками наступления ПЬ стадии наркоза. Кроме того, для нее характерно поверхностное дыха­ние, некоторое расширение зрачков при отсутствии глазных и других рефлексов. Если концентрацию фторотана не уменьшить, на фоне дальнейшего снижения артериального давления возникает асистолия. Для ускорения введения в анестезию нередко применяют 2.5-5" о раствор тиопентала натрия (внутривенно). Его вводят в дозе от 50 до 200 мг либо одновременно с началом ингаляции фторотана, либо при появлении первых призраков возбуждения. Комбинация с закисью азота позволяет снизить концентрацию фторотана при поддержании анестезии до 0.5-1 о6,%. Подачу фторотана прекращают за 5-7 мин до окончания опера­ции. При этом несколько увеличивают поток кислорода для более бы­строй элиминации фторотана. Пробуждение наступает быстро, в тече­ние 3-8 мин. Наркозная депрессия при кратковременных операциях исчезает через 5-10 мин, при. продолжительных - через 20-30 мин. Обычно пробуждение сопровождается дрожью и ознобом. Следует помнить, что: а) фторотан обладает небольшой терапев­тической широтой (опасность быстрого развития картины передозп-ровки'): б) фторотек всегда должен быть вне контура циркуляции, в) сильное расслабление мускулатуры лица и шеи наступает рано. в связи с чем может наступить западение языка (при достижении III, стадии вводить воздуховод!): г) фторотан повышает чувствительность сердца к экзогенным катехоламинам (нельзя применять адреномиметические средства при развитии гипотонии!), д) в основе гипотензии при фторо-тановой анестезии лежат ганглионарный блок, угнетение вазомотор­ного центра, кардиодепрессивное действие (осторожно использовать при гиповодемии любого генеза! ).

3.7. Методика анестезии кета-тииом

Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения. В первом случае первичная доза его составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором - 7-10 мг/кг. Наркотический и аналгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин, а при внутримышеч­ном - через 3-5 мин и продолжается около 20 мин. Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциноге-нам, поэтому для уменьшения побочных эффектов его необходимо комбинировать с другими средствами. Обычно внутривенную кетами-новую анестезию начинают с введения седуксена в дозе 0,15-0.2 мг/кг. Лишь после этого используют кетамин (2-2,5 мг/кг). В последующем препарат вводят в половинной дозе каждые 15-20 мин или по мере не­обходимости.

87стр

У пожилых и ослабленных больных для выполнения неполост-ных операций первоначальные дозы кетамнма. долмкн1<1 составлять 0.^ 1 МГ/КГ. Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние. мышечный гипертонус, гинерсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигатель­ной и речевой активностью. При их возникновении во время операции дополнительно назначают 5-10 мг дроперидола или 50-100 мг тиопеи тала натрия. Использование транквилизатора и иейролеитика во время опе­рации не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем по­слеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Несколько уменьшить характерные для остаточного действия кетамина психофи­зиологические нарушения позволяет введение пирацетама (75 мг/кг) сразу после завершения хирургического вмешательства. В палате, где находится больной после ксл амиловой анестезия. нельзя шуметь и громко разговаривать, так как это провоцирует раз­витие психомоторного возбуждения. Следует помнить, что: а) при кровопотсре, особенно массивной. кетамин может не повышать, а снижать артери.ип.ное. дпвпсиие. что требует- увеличения темпа инфузионной терапии, а иногда и введения сосудосуживающих препаратов типа эфедрина гидрохлорнда (0,2^-0..^ мл 5% раствора); б) при быстром введении, особенно на фоне предва­рительного использования наркотических средств, кетамин часто при­водит к остановке дыхания (первую дозу вводить медленно в разведе­нии и быть готовым обеспечить ИВЛ).

2.8. Методика иеНро.чеччмяи-^гезчч

В принципе, нейролептаналгезию можно провести любыми пре­паратами, способными вызвать нейродспсию п аналгезию. Однако классическая методика предполагает использование фентанила и дро­перидола. В настоящее время существусг множество модификации данного метода. Мы рекомендуем использовать методику, согласно которой фентанил первоначально вводят в дозе 5-7 мкг/кг. а нов горно - по 0,1 мг перед наиболее травматичпыми этапами операции (либо каждые 15-20 мин). Введение фентанила при ')том прекращают за 30-40 мин до окончания операции. Учитывая способность фентанила вызывать ригидность попе-речно-полосатых мышц, перед индукцией анестезии (за 2-3 мин до инъекции фентанила) вводят 1/4 расчетной дозы антилеполяризующе-го миорелаксанта. Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжает­ся 4-5 ч, его вводят в начале анестезин из расчета 0,25-0,5 мг/кг. Из-за

88

способности дроперидола снижать артериальное давление рекоменду­ется параллельно осуществлять инфузию коллоидного кровезамените­ля (типа реополиглюкина) в быстром темпе или вводить дроперидол в три приема: в составе премедикации (5 мг внутримышечно за 20 мин до операции), перед интубацией трахеи и перед разрезом кожи (оставшаяся доза равными частями). Необходимость в повторном вве­дении дроперидола возникает лишь при длительных (более 4-5 ч) вме­шательствах. В таких случаях его инъецируют фракционно по 5 мг че­рез каждые 30-40 мин, начиная обычно с 4-го часа анестезии. Выключение сознания во время вводной анестезии обеспечивает­ся разными способами: кетамином (1-1,5 мг/кг, допускается введение в одном шприце с фентанилом), тиопенталом натрия (300-400 мг), инга­ляцией смеси закиси азота (70%) с кислородом (30%). В ходе анестезии устранение эффекта "присутствия больного на собственной операции" достигается подачей той же смеси закиси азота с кислородом в соот­ношении 1,5-2:1. либо внутривенным введением небольших доз кстамипа (25-50 мг через каждые 20-25 мин) или оксибутирата натрия (2-4 г), Следует помнить, что за счет а-адрепоблокирующего действия дроперидола происходит увеличение емкости сосудисюго русла. По­лому при наличии явной и подозрении па скрытую гиповолемию ней-ролептапалгезию в представленном варианте использовать нельзя. Кроме того. в ближайшем послеоперационном периоде следует обес­печить надлежащее наблюдение за больным, учитывая большую веро­ятность депрессии дыхательного центра из-за рефентанилизации.