Патогенез

Нейротропный вирус проникает в организм человека при трансмиссивном заражении или раздавливании клеща через кожу, а при алиментарном заражении - через слизистую оболочку пищева­рительного тракта.

Распространение вируса в организме происходит гематогенным, пери-невральным и лимфогенным путями, с помощью которых вирус достигает клеток центральной нервной системы.

Поражению подвергается серое вещество головного и спинного мозга, преимущественно двигательные нейроны свода головного мозга и шейного отдела спинного мозга. В патологический процесс могут вовлекаться и мягкие мозговые оболочки.

Поражение центральной нервной системы развивается на фоне выраженной интоксикации организма, вызванной вирусемией.

Клиника.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы болезни (согласно приказу №141 МЗ от 1991 г.):

1. Лихорадочная форма.

2. Менингеальная форма.

3. Менингоэнцефалитическая форма.

4. Полиомиелитическая форма.

5. Полирадикулоневритическая форма.

Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем

14 дней (но может иметь колебания от 1 до 30 дней).

Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 случаев от общего числа заболевших клещевым энцефалитом. Инкубационный период длится в среднем 7-14 дней. Лихорадочный период составляет от нескольких часов до 3—5, возможно до 6-7 дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Температура может достигать максимальных цифр уже в первые сутки и даже часы болезни, а иногда только на 2-3 день от момента заболевания. Внезапный подъем температуры до 38—39°С сопровождается слабостью, головной болью, иногда тошнотой, снижением аппетита. У некоторых больных могут быть катаральные симптомы. Лицо больного гиперемировано, нередко одутловато, может наблюдаться иньекция конъюнктивы склер. Пульс соответствует температуре.

В первые дни болезни 1/3 пациентов жалуются на боли в животе, редко с послаблением стула; в более поздние сроки, наоборот, чаще наблюдаются запоры. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта обусловлены, вероятно, первичным поражением вирусом клещевого энцефалита тканей пищеварительной и интрамуральной нервной системы, регионарных периферических аппаратов вегетативной нервной системы. Иногда при этой форме клещевого энцефалита могут наблюдаться явления менингизма: рвота, слабовыраженные симптомы ригидности затылочных мышц, Кернига, болезненность при движении глазных яблок. Эти явления нестойки и быстро исчезают. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется. После снижения температуры состояние больных быстро улучшается, но полное восстановление нормального самочувствия и работоспособности обычно требует времени, иногда значительного.

Менингеальная форма

Наиболее частой формой клещевого энцефалита является менингеальная форма (30-70%). Инкубационный период длится от 2-5 до 6-10 дней. Начало заболевания в подавляющем большинстве острое. Первые проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Клиника менингеальной формы складывается из общеинфекционного синдрома и картины серозного менингита. Больных беспокоит сильная головная боль диффузного характера, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы; головокружение; тошнота; рвота; светобоязнь; боли в глазных яблоках и мышцах тела. Наблюдается вялость, заторможенность. В некоторых случаях отмечаются боли в животе. Температура нередко поднимается до 40^оС и выше, достигая максимальных величин на 2-3 день болезни.

Длительность лихорадки 7-14дней. Часто она двухволновая и менингеальный синдром нередко появляется на второй волне. Длительность первой волны - 3-5 дней, затем развивается период апирексии продолжительностью до 10 дней, далее следует вторая волна лихорадки, более длительная. Нередко в лихорадочном периоде пульс значительно отстает от температуры.

Ригидность мышц затылка регистрируется у всех, симптомы Кернига и Брудзинского встречаются реже. При одноволновом течении болезни менингеальные симптомы обнаруживаются в первые дни болезни. Менингеальный синдром удерживается дольше лихорадки. Исходы менингеальной формы клещевого энцефалита чаще благоприятны. Реже менингеальная форма осложняется отеком головного мозга и возможным развитием летального исхода.

Менингоэнцефалитическая форма является менее распространенной, но более тяжелой формой клещевого энцефалита, летальность при которой может достигать 25-30%.

Инкубационный период при этой форме составляет от 6 до 15 дней, иногда до 20 - 25 дней.

Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль, озноб, общая разбитость, мышечные боли. Длительность лихорадочного периода от 5 до 17 дней. Максимальная температура у большинства пациентов выше 39^оС. После снижения температуры может длительно наблюдаться субфебрилитет (от 7 до 20 дней). При осмотре больные вялые, заторможенные, сонливые.

Выражен менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского и другие).

Часто наблюдаются бред, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте, времени. Больные вскакивают, пытаются бежать, высказывают бредовые идеи преследования.

Пациентов беспокоят слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера.

Могут развиться эпилептические припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса.

Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся нарушениями функций дыхательного центра (бради- или тахипное, дыхание по типу Чейн-Стокса, Куссмауля), сердечно-сосудистой системы.

В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой.

Характерно появление парезов черепно-мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.

При благоприятном течении клещевого энцефалита положительная динамика в состоянии больного наблюдается с 3-10 дня заболевания. Восстановление неврологических изменений несколько отстает от нормализации температуры тела.

В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до года и более) отмечается быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения.

Полиомиелитическая форма. На фоне общемоз­говых симптомов происходит поражение серого вещества спинного мозга. Встречается почти у трети больных. В первые дни болезни сначала появ­ляются резкие боли в области шеи, надплечий и верхних конечностей. Далее появляется слабость и чувство онемения в мышцах данной лока­лизации, а затем развиваются ранние вялые парезы мышц шеи, грудной клетки и верхних конечностей. Больные не в состоянии поднять голову, руку, удерживать туловище в вертикальном положении. Опасным для жиз­ни больного является поражение дыхательной мускулатуры (диафрагмы, глоточных и межреберных мышц), в результате чего может развиться асфиксия.

Двигательные нарушения при данной форме имеют тенденцию к нарастанию вплоть до 7-12 дней болезни. Через 2-3 недели развивается атрофия пораженных мышц.

После нормализации температуры и исчезновения общемозговых явлений начинается период выздоровления, который может продолжаться до двух лет. Но двигательная функция пораженных мышц восстанав­ливается не у всех. В данном случае у переболевших остаются стойкие вялые парезы или параличи (чаще шейно-плечевой локализации). У трети больных наблюдается переход в хрони­ческое течение с последующей инвалидностью.

Полирадикулоневритическая форма характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство “ползания мурашек”, покалывание). Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.

Гиперкинетический синдром, причем преимущественно у лиц до 16 лет. Он характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклонии остаются надолго у ряда больных.

Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.

Таким образом, наиболее распространены лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита. Эти формы, как правило, заканчиваются благоприятно. Наиболее тяжелое течение имеют очаговые формы клещевого энцефалита.

./

ДИАГНОСТИКА. Диагностика клещевого энцефалита осуществляется на основе эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. При сборе эпиданамнеза учитывается пребывание пациента в лесу или других опасных зонах, факт присасывания клеща, сезонность, употреб­ление сырого козьего или коровьего молока.