Розділ четвертий. Лікування хворих на туберкульоз принципи лікування хворих на туберкульоз

Лікування - головна ланка в боротьбі з туберкульозом, основним методом якої є антимікобактеріальна терапія.

Лікування хворих на туберкульоз потрібно розглядати в клінічному та епідеміологічному аспекті. Клінічний аспект охоплює питання методики лікування, показання до застосування різних методів лікування, забезпечення сприятливого наслідку туберкульозного процесу.

Епідеміологічний аспект полягає в організації лікування хворих на туберкульоз таким чином, щоб зменшити можливість поширення збудника хвороби.

Головною метою лікування туберкульозу є стійке досягнення абактеріальності (припинення бактеріовиділення), загоєння туберкульозних змін в уражених органах і ліквідація клінічних ознак захворювання. Для цього слід неухильно дотримуватись основних принципів лікування, до яких належать: комплексність, комбінованість, тривалість і безперервність, індивідуальний підхід до хворих, двофазність лікування, етапність і контрольованість лікування, його безкоштовність.

1. Комплексність - це поєднання специфічного і неспецифічного лікування, а також застосування хірургічних методів. До специфічного належить етіотропне лікування, тобто прийом протитуберкульозних препаратів, а до неспецифічного - дотримання гігієно - дієтичного режиму, призначення патогенетичних, симптоматичних і стимулюючих засобів. На сучасному етапі розвитку фтизіатрії основним методом лікування хворих на туберкульоз є антимікобактеріальна терапія.

2. Комбінованість - лікування полягає у застосуванні не менше 4 - х препаратів на початку лікування всіх хворих із бактеріовиділенням. Це пов'язано з тим, що комбінована терапія запобігає розвитку стійкості МБТ, уповільнює виділення окремих хіміотерапевтичних засобів з організму і таким чином упродовж тривалого часу зберігається їх вища концентрація у крові і тканинах, тобто посилюється дія. Крім того, різні препарати діють на різні структури мікробної клітини. Також в результаті комбінації етіот - ропних препаратів спостерігається досконаліший тип репаративних процесів.

3. Індивідуальний підхід до лікування хворих на туберкульоз — цей принцип базується на результатах обстеження хворого і ретельного нагляду за ним у процесі лікування. Тобто потрібно враховувати чутливість виділених МБТ до препаратів, перено - симість ліків хворим, супровідну патологію, вік і масу тіла пацієнта. Відомо, що при використанні 3 - х і більше препаратів через 2 місяці контрольованої терапії хворий є епідеміологічно безпечним і може лікуватися в амбулаторних умовах. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, хворих із негативними мазками на туберкульоз можна не госпіталізувати, а контрольовану хіміотерапію можна проводити амбулаторно.

Індивідуальний підхід передбачає внесення змін до складеного на початку лікування режиму хіміотерапії. Це може бути викликано зміною маси тіла хворого, розвитком стійкості мікобактерій проти призначених препаратів, незначним ефектом від терапії, що проводиться (продовження бактеріовиділення, повільне розсмоктування запальних змін, відсутність позитивної динаміки з боку порожнини розпаду). Змінити режим хіміотерапії можна за рахунок заміни препаратів або способу їх введення.

4. Тривале і безперервне лікування - тривала специфічна терапія впродовж декількох (частіше 6 - 8) місяців обумовлена тканинним характером туберкульозної інфекції, нерідко із схильністю до продуктивної реакції, тенденцією до утворення некрозу і формування порожнин розпаду. Крім того, у казеозно - некротичних масах, кавернах, де знаходяться мікобактерії, спостерігається облітерація судин сирчастим некрозом або їх руйнування. Тому препарати не досягають в достатніх концентраціях основного місця скупчення збудника. Слід також враховувати, що інволюція туберкульозних змін розпочинається досить швидко, але безпосередньо сам процес інволюції і розвиток репаративних змін відбувається протягом тривалого часу. У разі потреби тривалість лікування складає декілька років.

Безперервний (регулярний) прийом препаратів зменшує можливість розвитку стійкості збудника, а також сприяє ефективності лікування. Інтермітуючу методику, яка впроваджена у 1964 - 1966 pp., вважають безперервною (через день, 2 - 3 рази на тиждень).

5. Етапність лікування - полягає у проведенні його на етапах: стаціонар (або денний стаціонар) - санаторій - амбулаторне лікування - диспансерне спостереження з протирецидивними курсами. Це забезпечує послідовність у фтизіатричній службі. За кордоном з 1956 р. істотне місце займає амбулаторне лікування хворих.

6. Двофазність (двоетапність) лікування туберкульозу. Перша, інтенсивна, фаза спрямована на пригнічення розмноження популяції МБТ, суттєве її зменшення і часткову стерилізацію вогнища специфічного ураження. Хворі лікуються в умовах стаціонару. Протитуберкульозні препарати призначають щоденно із застосуванням різних методів їх введення, що залежить від особливостей перебігу туберкульозу.

У другій фазі (підтримувальній) проводять щоденну або інтермітуючу анти - мікобактеріальну терапію у стаціонарі, амбулаторно або в умовах санаторію з метою клінічного вилікування хворого (стійке припинення бактеріовиділення; розсмоктування інфільтративних змін, загоєння порожнини розпаду) або підготовки до хірургічних втручань.

7. Контрольованість хіміотерапії - прийом препаратів у присутності медичного персоналу, близьких родичів, соціальних працівників або добровольців. Мета контрольованої хіміотерапії - забезпечити регулярність прийому антимікобактеріальних препаратів.

Відомо, що до 50 % невдач у лікуванні пов'язано з недисциплінованістю пацієнтів.

Якість протитуберкульозної роботи визначається доступністю і достатньою кількістю препаратів, повною поінформованістю пацієнта про важкість захворювання, потребу лікування і можливі наслідки. Економія на підготовці персоналу, відсутність державної підтримки у реалізації протитуберкульозних програм призводять до росту витрат на боротьбу з туберкульозом.

8. Лікування хворих на туберкульоз обов'язково має бути безкоштовним, доступним і безпечним.

Ефективність застосування антимікробних засобів визначають такі універсальні положення:

• видоспецифічна чутливість збудника, що визначає МІК (мінімальна інгібуюча концентрація) препарату в тканинах; її вважають умовною константою;

• індивідуальна чутливість або стійкість мікроорганізмів до антибактеріальних засобів; вона постійно змінюється і потребує контролю при - посіві на середовища;

• переносимість препарату хворим, побічна дія на ті чи інші органи і системи;

• шлях і метод введення, доза діючої речовини і швидкість її вивільнення з лікарської форми;

• ступінь проникнення в уражену тканину і фізіологічну рідину;

• шляхи і швидкість виведення, особливості метаболізму та інактивації антибактеріального препарату;

• ступінь співробітництва хворого з медичними працівниками.

• Бактеріостатична активність або мінімальна інгібуюча концентрація (МІК) - мінімальна концентрація препарату, що затримує ріст мікроорганізмів in vitro. Виражають у мкг/мл або од/мл. Чим менша ця величина, тим активніший препарат.

• Бактеріостатичний індекс - відношення концентрації препарату в крові до його бактеріостатичної активності. Індекс показує, у скільки разів концентрація в крові вища мінімальної бактеріостатичної. Висока хіміотерапевтична активність буває у препаратів, що мають бактеріостатичний індекс більше 10.

• Мінімальна бактерицидна концентрація (МБК) - мінімальна концентрація препарату, що викликає загибель мікроорганізмів.

Хіміотерапія спрямована на одного збудника - мікобактерію туберкульозу. Найважливіший чинник для вибору антимікобактеріальної терапії - чутливість мікобактерій до протитуберкульозних препаратів.