Бронхіальні та торакальні нориці

Такі ускладнення туберкульозу легень, як бронхіальні й торакальні нориці, спостерігаються в основному після хірургічних втручань. При бронхіальних норицях утворюється осумкована емпієма плеври, внаслідок чого розвивається інтоксикація. Відкашлювання гною сприяє його аспірації у здорові відділи легень, розвиненню пневмонії, бронхіту. При цьому порушується вентиляція легень, що обумовлює появу гіпоксії. Внаслідок інтоксикації і гіпоксії розвивається легенево - серцева недостатність та амілоїдоз внутрішніх органів. Осумкована емпієма плеври може ускладнитись утворенням торакальних нориць. Особливо часто торакальні нориці виникають на місці дренування емпієми плеври.

Контрольні питання

1. Який стан називається дихальною недостатністю?

2. Наслідком яких патологічних змін у легенях є рестриктивний тип вентиляційної недостатності?

3. Які патологічні процеси у легенях обумовлюють обструктивний тип вентиляційної недостатності?

4. Що розуміють під хронічним легеневим серцем?

5. Який патогенез хронічного легеневого серця?

6. Яка різниця між гострим, підгострим і хронічним легеневим серцем?

7. При яких формах туберкульозу легень найчастіше розвивається хронічне легеневе серце?

8. Яка класифікація хронічного легеневого серця?

9. Які клінічні ознаки хронічного легеневого серця?

10. Які принципи лікування хронічного легеневого серця?

11. Що називається кровохарканням, а що - легеневою кровотечею?

12. Який патогенез кровохаркання та легеневої кровотечі?

13. Які фактори сприяють виникненню кровохаркання та легеневої кровотечі?

14. Які ознаки кровохаркання та легеневої кровотечі?

15. На що спрямована гемостатична терапія?

16. Який патологічний стан називається спонтанним пневмотораксом?

17. Які є види пневмотораксу?

18. Які причини спонтанного пневмотораксу?

19. Які є види спонтанного пневмотораксу?

20. Яка клініка спонтанного пневмотораксу?

21. Як правильно накласти дренаж за Бюлау?

22. Що називається ателектазом, дислектазом і гіпопневматозом?

23. Як може виникати ателектаз легені?

24. Які фізикальні зміни визначаються у хворих з ателектазом?

25. Чим проявляється симптом Гольцкнехта - Якобсона?

26. Чим може ускаладнюватися ателектаз?

27. Яке ускладнення називається амілоїдозом?

28. Які причини сприяють виникненню амілоїдозу?

29. Які є стадії амілоїдозу?

30. На підставі чого можна запідозрити І стадію амілоїдозу?

Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу легень

Сучасна класифікація туберкульозу охоплює залишкові зміни після вилікування хворого, що утворюються на місці специфічного процесу у легенях внаслідок адекватної хіміотерапії, хірургічного лікування або спонтанного вилікування хворих на туберкульоз. Залишкові зміни після туберкульозу вважаються за підвищений ризик захворювання або рецидиву туберкульозу, тому такі хворі перебувають на диспансерному обліку, але не належать до хворих на активний туберкульоз.

Залишкові зміни в органах дихання - щільні кальциновані вогнища різного розміру, фіброзні, фіброзно - рубцеві, циротичні зміни (у тому числі із залишковими сановани - ми порожнинами) і бульозні зміни, плевральні нашарування, бронхоектази, післяопераційні зміни в легенях.

В інших органах післятуберкульозні зміни характеризуються утворенням рубців та їх наслідками, кальцинозом, станом після хірургічних втручань.

В залежності від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву розрізняють малі і великі залишкові зміни.

Малі залишкові зміни:

Первинний комплекс - поодинокі (не більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфатичні вузли), розміром менше 1 см.

Вогнища у легенях - поодинокі (до 5) інтенсивні, чітко окреслені вогнища, розміром менше 1 см.

Фіброзні і циротичні зміни у легенях - обмежений фіброз у межах одного сегмента.

Зміни плеври - запаяні синуси, міжчасткові шварти, плевральні зростання і нашарування шириною до 1 см (з кальцинацією плеври чи без неї), одно - чи двосторонні.

Зміни після оперативних втручань - зміни після резекції сегмента або частки легені при відсутності великих післяопераційних змін у легеневій тканині та плеврі.

Великі залишкові зміни:

Первинний комплекс.

1. Множинні (більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфовузли), розміром менше 1 см.

2. Поодинокі і множинні компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфовузли) розміром 1 см і більше.

Вогнища у легенях:

1. Множинні (більше 5), інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром менше 1 см.

2. Поодинокі і множинні інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром 1 см та фокуси розміром 1 см і більше.

Фіброзні і циротичні зміни в легенях:

1. Поширений фіброз (більше одного сегмента).

2. Циротичні зміни будь - якої поширеності.

Зміни плеври: масивні плевральні нашарування шириною більше 1 см (з кальцинацією

Зміни після оперативних втручань:

1. Зміни після резекції сегмента або частки легені при наявності великих післяопераційних змін у легеневій тканині і плеврі.

2. Зміни після пульмонектомії, торакопластики, плевректомії, кавернектомії, екст - раплеврального пневмолізу.

Туберкульоз - специфічне запалення. Воно характеризується швидким утворенням вогнищ казеозного некрозу. Під впливом антибактеріального лікування більшість хворих на туберкульоз виліковуються, але при цьому рідко досягається повне розсмоктування змінених вогнищ. Звичайно в легенях на місці патологічного вогнища утворюються рубці. Залежно від попередньої локалізації туберкульозного вогнища розрізняють залишкові зміни з боку органів дихання та інших органів.

Залежно від кількості рубцевих змін у легенях розрізняють пневмосклероз, фіброз і цироз.

Для пневмосклерозу властивий незначний обмежений або дифузний розвиток сполучної тканини у легенях. У фтизіатричній практиці пневмосклероз зустрічається у вилікуваних після легеневої форми міліарного, підгострого дисемінованого, м'яковог - нищевого, а також первинних форм туберкульозу легень, рідше інфільтративного.

Фіброз характеризується наявністю грубіших рубцевих змін у легенях, але по - вітряність органа ще збережена.

При цирозі утворюються масивні рубцеві зміни з повною втратою повітряності легені.

Рубці зморщують ділянку легені, деформують альвеоли, судини і бронхи. У зоні вираженого пневмосклерозу (цирозу) може бути облітерація судин і бронхів або брон - хоектази. Чим інтенсивніше утворення рубців у легенях, тим більша деформація органа. У зв'язку з цим, у випадках пневмосклерозу легеня зморщується незначно, фіброзу - більше і цирозу - різко виражена. Рубцеве зморщування частини легені компенсується розширенням незмінених її відділів, а тому при пневмосклерозі, фіброзі й цирозі однієї легені збільшується об'єм іншої.

Компенсаторне розширення легені може призвести до її емфіземи. Однак частіше причиною емфіземи у вилікуваних від туберкульозу хворих стає утворення рубців у міжальвеолярних перетинках і втрата еластичності легень. Це особливо характерно для осіб, які перенесли легеневу форму міліарного і підгострий дисемінований туберкульоз легень. Для емфіземи властиве підвищення прозорості рисунка легені на рентгенограмі.

Хворі з фіброзом скаржаться на тупий або тягнучий біль, часто на кашель з невеликою кількістю харкотиння, періодичне підвищення температури тіла. Перкуторно визначається тупий звук, аускультативно - хрипи. На рентгенограмі виявляється значне зниження прозорості, затемнення, звуження ділянки легені і грудної стінки.

У випадках цирозу усі ці ознаки різко виражені. У хворих з'являється задишка, кашель з незначною кількістю харкотиння, ціаноз, частіше підвищення температури тіла, серцебиття. Перкуторно визначається тупий звук, аускультативно - сухі та вологі хрипи. На рентгенограмі визначається звуження легеневого поля і гемітораксу, що свідчить про розвиток фібротораксу.

Склеротичні, фіброзні і циротичні зміни часто поєднуються із залишковими вогнищевими змінами, які втратили активність туберкульозного процесу. Морфологічно такі вогнища фібротизовані або звапнені.

Рубцеві зміни у плеврі виникають після плевриту. Спочатку плевра потовщується, утворюються нашарування (нашвартування), а потім розвивається плеврогенний пневмосклероз або цироз легені. Крім ексудативного і сухого плевриту, у хворих на туберкульоз легень виникають локальні зміни на плеврі над вогнищами, інфільтратами і кавернами при субплєвральному їх розміщенні. Перифокальне запалення поширюється на вісцеральний і парієтальний листки плеври, вони потовщуються, утворюючи плевральні зрощення. В подальшому може розвинутися плеврогенний пневмосклероз або цироз легені. Плевральні нашарування спостерігаються також у хворих після економної резекції легені, якщо після операції не відбувається швидке розправлення легені і заповнення плевральної порожнини, а також при наявності залишкової порожнини після економної резекції.

Існує група хворих із плевральними нашаруваннями. У таких хворих виникає біль колючого або ниючого характеру під час зміни погоди.

Після пневмонектомії і резекцій легень, крім можливих плевральних нашарувань, часто розвивається емфізема залишеної частини, медіастинальна грижа легені, обмеження рухомості діафрагми, рідше - бронхоектази, залишкова плевральна порожнина.

До метатуберкульозних (післятуберкульозних) змін належать також порожнини після деструктивного туберкульозу. їх називають абактеріальними або санованими кавернами, а правильніше сказати, що це є загоєння відкрито негативним синдромом. Ознаками таких порожнин є повне клінічне благополуччя і стійка абактеріальність не менше року, відсутність свіжих вогнищ дисемінації. При макро - і мікроскопічному дослідженні вмісту оздоровлених каверн у видалених хірургічно легенях часто виявляють ділянки казеозу, туберкульозні горбки, вогнища, що свідчить про неповне вилікування хворого від туберкульозу. Оздоровлені порожнини, які залишилися після успішного лікування з приводу деструктивного туберкульозу, звичайно приховують загрозу загострення або рецидиву специфічного процесу, а тому, якщо немає протипоказань, їх доцільно видаляти.

До післятуберкульозних змін належить стеноз бронхів (великих, середніх і дрібних). Стеноз бронхів четвертого і п'ятого порядку є наслідком деструктивного процесу у легенях, а стеноз головних, часткових і сегментарних бронхів частіше виникає у випадках ускладненого туберкульозного бронхоаденіту. У таких хворих відмічається періодичне загострення процесу або симптоми інтоксикації. Стеноз бронха може бути тривалий час нерозпізнаним. Перкуторні та аускультативні дані у нормі або досить мізерні. Не властиві й рентгенотомографічні зміни. Лише під час бронхографії та бронхоскопії чітко виявляється стеноз бронха, його ступінь і протяжність.

Різновидністю метатуберкульозних змін є бронхоліти, тобто камені бронхів. Існують дві точки зору на їх патогенез. Одні вважають, що утворення каменів у легенях є наслідком петрифікації туберкульозних вогнищ, а інші - що камені у легенях можуть з'являтися так само, як у нирках або в інших органах. Із застосуванням протитуберкульозних препаратів петрифікати у легенях не утворюються при вторинних формах туберкульозу і дуже рідко з'являються при первинних. Камені у легенях небезпечні тим, що вони можуть утворювати пролежні стінки судин і бронхів, що призводить до легеневої кровотечі або до звуження і закриття просвіту бронха, виникнення ателектатичної пневмонії.