Променева діагностика

Методи рентгенологічного дослідження

Рентгенологічне дослідження займає провідне місце у виявленні і діагностиці туберкульозу. За допомогою цього методу встановлюють форму і локалізацію захворювання, проводять диференціальну діагностику з іншими захворюваннями легень, спостерігають за перебігом хвороби, що дає змогу оцінити ефективність лікування.

В клініці туберкульозу використовують наступні рентгенологічні методи: флюорографію, рентгенографію, рентгеноскопію, томографію, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно - резонансну томографію (МРТ). У деяких випадках застосовують рентгеноконтрастні методи дослідження: бронхографію, фістулографію, ангіопульмонографію, плеврографію.

За допомогою рентгенографічного, рентгеноскопічного методів обстеження визначають форму грудної клітки, прозорість і ширину легеневих полів, локалізацію і розміри тіней органів межистіння і серця. Додатково при проведенні рентгеноскопії визначають рухомість куполів діафрагми і передніх відрізків ребер.

Форма грудної клітки може змінюватись у хворих з фіброзом, цирозом, ателектазом, емфіземою. У перших трьох випадках настає звуження відповідної ділянки грудної клітки, а в останньому - розширення. Ці зміни визначаються і на підставі ширини міжреберних проміжків, які звужуються у випадках фіброзу, цирозу, ателектазу і розширюються в разі емфіземи.

У нормі ліва легеня вужча і довша за праву, а органи межистіння локалізовані між медіальними кінцями ключиць, на фоні тіні грудини і хребта. При ексудативному плевриті органи межистіння зміщуються у протилежний бік, а при ателектазі і склеротичних процесах - в бік ураженої легені.

Прозорість легеневих полів зумовлена наповненням альвеол повітрям. Усі патологічні процеси, які сприяють зменшенню повітряності легені, зменшують її прозорість. До них належать: специфічне і неспецифічне запалення, пухлини легень, випадки ателектазу і застою крові в малому колі кровообігу. Крім того, прозорість легеневих полів буде здаватись зменшеною у осіб з підвищеною масою тіла, у хворих на плеврит при потовщенні плеври.

Рис. 1.18. Легеневий

Рис. 1.18а. Підсилений

В нормі при рентгенологічному дослідженні визначається характерний легеневий малюнок, зумовлений розгалуженням судин (легеневих артерій і вен). Тому цей малюнок називається судинним (рис. 1.18). При різних формах туберкульозу він може бути посиленим (рис. 1.18а) або збідненим чи розмитим. Іноді велика судина, займаючи поперечне положення, може давати тінь округлої форми, схожу на вогнище. Для уточнення характеру цієї тіні слід провести обстеження хворого в різних проекціях.

Основними рентгенологічними ознаками туберкульозу легень є вогнище, інфільтрат, порожнина розпаду (каверна), фіброз, цироз і рідина в плевральній порожнині. Запалена легенева тканина, ділянки казеозного некрозу, фіброзу, цирозу, рідина в плевральній порожнині змінюють легеневий малюнок, повітряність легень і більш інтенсивно затримують рентгенівські промені. Тому ці тіні виділяються на фоні незміненої легені. За розмірами розрізняють дрібні, середні і великі вогнища, за щільністю - слабкої і середньої інтенсивності та щільні (рис. 1.19, 1.20).

Рис. 1.19. Вогнище великих розмірів (10 мм)

Рис. 1.20. Тотальне обсіменіння дрібними вогнищами середньої та великої інтенсивності

Дрібні вогнища мають 1 - 2 мм у діаметрі і являють собою кілька злитих горбків. Розмір середніх вогнищ становить 3 - 6 мм у діаметрі, а великих 7 - 10 мм. Вогнища діаметром понад 10 мм називаються інфільтратами або туберкульомами.

Дрібні тіні характерні для міліарного туберкульозу легень, а середньо - і крупновогнищеві тіні для підгострого і хронічного дисемінованого, вогнищевого, фіброзно - кавернозного туберкульозу. Свіжі вогнища менш щільні, ніж старі. Щільні вогнища чітко окреслені, мають неправильну форму, добре візуалізуються.

Найчастіше при первинних формах туберкульозу уражуються верхівковий (S₁, задній (S₂), передній сегменти (S₃), верхній сегмент нижньої долі (S₆), а також S₄, S₅, а при вторинних – S₁, S₂, S₆; інші сегменти - значно рідше.

Патологічні зміни у легенях можуть бути приховані за тінню ключиці, органів межистіння, зокрема, за тінню серця, а також за великими легеневими судинами. Тому рентгенологічне дослідження слід проводити в різних проекціях і положеннях хворого. Так, верхівки легень найкраще видно при максимально опущених донизу або піднятих вгору ключицях, зміни в середніх відділах легень, внутрішньогрудні лімфатичні вузли у бокових і косих проекціях (рис. 1.21, 1.22).

Рис 1.21. Рентгено грама легень у лівій боковій проекції

Рис. 1.22. Рентгенограма легень у правій передній косій проекції

При рентгеноскопії видно, що діафрагма рухається синхронно з вдихом і видихом. Під час вдиху вона зміщується униз. При вдиху плевральний синус розпрямляється і заповнюється краєм легені, а під час видиху діафрагма підіймається вгору і синус змикається. Глибина екскурсії діафрагми становить 5 - 6 см. Емфізема легень і облітерація синусів обмежують рухомість діафрагми.

Передні відрізки ребер також зміщуються під час акту дихання. їх рухомість зменшується у хворих з емфіземою, фіброзом, цирозом легень, а також у випадках окостеніння реберних хрящів.

Флюорографія. Принцип метода полягає в тому, що зображення грудної клітки і її органів з флуоресцентного екрана фотографується на фотоплівку. Зараз застосовують крупнокадрову флюорографію (розмір кадрів 110 х 110 см). Перевагою цього метода перед рентгенографією є більша пропускна здатність, зменшення витрат на плівку. Недоліком залишається більше променеве навантаження.

Раніше флюорографічне обстеження розглядалось тільки як метод виявлення туберкульозу. Але впровадження крупнокадрової флюорографії дозволило використовувати її як метод діагностики.

Рентгенографія. Метод дає можливість фотографувати патологічні зміни в легенях. Рентгенографічне дослідження починають з виконання оглядового знімку в передній прямій проекції. Пряма рентгенограма грудної клітки - це знімок, при виконанні якого центральний промінь проходить по середній сагітальній площині тіла пацієнта.

Всі ущільнення легеневої тканини на рентгенограмі світлі, а прозорі легеневі поля темні.

Рентгенографію в прямій проекції іноді доповнюють дослідженням в боковій проекції, що значно розширює уявлення про патологічні зміни в легенях: уточнюється локалізація останніх відносно часток і сегментів, їх величина, зв'язок з коренем легені. Порівнюючи рентгенограми в процесі лікування, можна судити про його ефективність.

Прицільна рентгенографія. Цей метод дозволяє уточнити характер змін в легенях. її проводять в тих випадках, коли потрібно деталізувати характер патологічних змін.

Електрорентгенографія (ксерографія). Зображення виходить на папері за допомогою електрорентгенографічної приставки, яка підключена до будь - якого рентгенівського апарата. При цьому методі досягається висока контрастність різних утворень в легенях - вогнищ різної щільності, каверн, округлих утворень, стінок трахеї і бронхів.

Рентгеноскопія легень проводиться рідко, за допомогою апаратів з електронно - оптичним перетворювачем (ЕОП). Цей метод застосовують за певними показаннями: контроль під час проведення прицільних знімків, бронхографічного, ангіографічного дослідження, фістуло - та плеврографії. Також цей метод дозволяє обстежувати хворого у різних положеннях, щоб виявити зміни на верхівках легень, за тінню серця і діафрагми, в ділянці плевральних синусів.

Рентгеноскопія дозволяє уточнити локалізацію патологічних змін, їх рухомість та зв'язок з грудною стінкою, органами межистіння, визначити рухомість діафрагми, стан плевральних синусів.

Але значне променеве навантаження, відсутність документації дослідження знижують позитивні якості цього методу.

Томографія. Це метод пошарового рентгенологічного дослідження. Використовується для детального вивчення патологічних змін у легенях та їх локалізації.

При томографії роблять знімки декількох шарів на різній глибині через кожні 1 - 2 см. Різновидом томографії є томографія з різною товщиною досліджуваного шару. Якщо кут повороту трубки 10° і менше, то отримуємо зображення широкої зони легень - "зонограми". На зонограмі видно більше число структур, що виявляються, та їх взаємолокалізацію стосовно одне одного. Найвірогідніше відображення знаходять дрібні вогнища, каверни, порожнини розпаду, бо вони в повному обсязі входять у виділений шар (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Томографія. На зрізах видно корінь легені та порожнину розпаду

При куті повороту трубки від 15° до 30° отримуємо "товсті зрізи", які використовують для вивчення легеневого малюнку, а саме його судинного компонента.

Якщо кут повороту трубки більше 50° то одержуємо "тонкі зрізи" томограм, які дають більш чітке відображення стінок каверн, пухлин, кіст, туберкульом, округлих утворень, вогнищ, емфізематозних бул.

Одномоментна багатошарова томографія. Метод дозволяє отримати декілька томографічних знімків (крізь всю товщу легені) за одну експозицію.

Для цього використовують спеціальні коробочні касети (симультантні касети), в які можна закласти до 7 плівок. Метод застосовують для діагностики дисемінованих уражень легень, уточнення наявності розпаду легеневої тканини, які не діагностуються на звичайних томограмах.

Томографія з використанням променів підвищеної жорсткості. Цей метод томографічного дослідження застосовують в разі наявності патологічних змін значної щільності. Для отримання променів підвищеної жорсткості підвищують напругу струму на трубці на 15 - 20 кВ. Цю методику використовують у хворих на фіброзно - кавернозний туберкульоз з вираженим інтенсивним затемненням легень за рахунок фіброзно - циротичних змін чи масивних плевральних нашарувань.

Вона дозволяє виявити бронхоектази, оцінити стан трахеї, головних, часткових бронхів.

Бронхографія. Це контрастний метод рентгенологічного дослідження бронхів. її застосовують переважно у випадках, коли захворювання легень не діагностується описаними рентгенологічними методами (рис. 1.24).

Бронхографія найчастіше використовується для виявлення бронхоектазів і деформацій бронхів, а також функціональних змін бронхів.

Напередодні дослідження у хворого визначають переносимість йоду. Контрастну речовину - сульфойодол (йодоліпол з дрібнодисперсним порошком норсульфазолу) вводять у бронх, який досліджують під контролем рентгеноскопії.

Бронхографію проводять натще. Запорукою успішної бронхографії є достатнє знеболення слизової оболонки дихальних шляхів. Знеболюють слизову оболонку носа, задньої стінки глотки, надгортанника і голосових зв'язок шляхом закапування в ніс 1 % розчину дикаїну. Після цього гортанним шприцем вливають у трахею 1 мл 1% розчину дикаїну. Потім через ніс у трахею вводять катетер, спрямовуючи його у досліджуваний бронх. Після введення катетера у відповідний бронх знову через зонд вливають 5 мл 5 - 10 % розчину новокаїну. Всього витрачають не більше 5 мл 1 % розчину дикаїну і 15 мл 5 - 10 % розчину новокаїну. За умови достатньої анестезії хворому вводять 15 - 20 мл сульфойодолу. Після бронхографії контрастну речовину аспірують з бронхів, а в трахею вводять 250000 ОД пеніциліну і 0,2 г стрептоміцину.

Рис. 1.24. Бронхографія

За кордоном широко використовують водорозчинні препарати (хітраст), які всмоктуються слизовою оболонкою бронхів і виводяться нирками.

Ангіопульмонографія. Це метод рентгенологічного дослідження контрастованої легеневої артерії та її гілок (рис. 1.25). За допомогою цього методу отримують дані про функціональний стан судин легень при різних формах туберкульозу та інших захворюваннях.

Показання до ангіопульмонографії обмежені. її застосовують для діагностики тромбозу чи емболії легеневої артерії.

Рис. 1.25. Ангіопульмонографія

Плеврографія. Це метод діагностики, при якому досліджують контрастовану плевральну порожнину. Застосовують головним чином у хворих з емпіємою плеври для визначення меж гнійної порожнини, або у разі підозри на утворення бронхо - плевральної нориці.

Фістулографія. Даний метод застосовують для обстеження хворих з трахеобронхіальними норицями. Хід нориці заповнюють контрастною речовиною, після чого проводять рентгенографію (рис. 1.26).

Рис. 1.26. Фістулографія. Контрастується осумкована порожнина.

Комп'ютерна томографія. Метод надає можливість отримувати зображення поперечних шарів тіла людини (аксіальна проекція). Рентгенівська трубка, що міститься в округлій рамі, рухається навколо поздовжньої осі тіла людини. Тонкий пучок проміння проходить під різними кутами через шар ділянки тіла, яку потрібно обстежити, і вловлюється сцинтиляційними детекторами, що рухаються разом з трубкою. Різна щільність тканин, через які проникає рентгенівське проміння, зумовлює зміну інтенсивності його пучка, що з високою точністю реєструється детекторами, аналізується комп'ютером і трансформується в зображення на телевізійному екрані. Таким чином, комп'ютерна томограма - це не рентгенівський знімок у звичайному розумінні, а малюнок, зроблений комп'ютером на основі математичного аналізу ступеня поглинання рентгенівського проміння тканинами різної щільності - обчислювальна томографія (рис. 1.27).

При дослідженні органів грудної порожнини комп'ютерна томографія дозволяє уточнити локалізацію і поширеність усіх патологічних утворень, точно оцінити їх розміри і в динаміці спостерігати за змінами розмірів і щільності. Метод інформативний для встановлення характеру патологічних процесів у плеврі і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Комп'ютерна томографія надає важливу інформацію про стан плевральної порожнини, яка лишається після резекції частини легені, і дозволяє забезпечити високу точність трансторакальної біопсії та складних плевральних пункцій.

Комп'ютерна цифрова рентгенологічна діагностика на апараті пульмоскан. Використання цифрових рентгенологічних технологій в медицині сприяє швидкій і точній діагностиці багатьох захворювань, дозволяє контролювати ефективність лікування, заощаджує значні кошти.

Рис. 1.27. Комп'ютерна томограма.

Методика дослідження. Грудна порожнина пацієнта послідовно просвічується вузьким (1 мм) пучком рентгенівського опромінення. Сигнали підлягають аналого - цифровому перетворенню за допомогою комп'ютера з формуванням і передачею зображення органів грудної порожнини на екран монітора. Зображення органів грудної порожнини на екрані монітора з'являється практично одразу після закінчення обстеження. Малюнок органів грудної порожнини такий, як і при звичайній рентгенографії, але високовольтна техніка пульмоскану у поєднанні з можливістю регулювати контрастність та різкість отримуваного зображення, покращує видимість всіх нормальних структур і патологічних змін органів грудної порожнини. При потребі зображення органів грудної порожнини можна отримати у негативному або позитивному вигляді на папері або спеціальній плівці на принтері. Обстеження пацієнтів складається з візуальної оцінки та аналізу рентгенографічного зображення органів грудної порожнини на екрані монітора в прямому положенні. При наявності патологічних змін виконуються знімки в прямому, боковому і нахиленому положеннях. Якщо дрібні і тонкі зміни в легенях, при переносі на папір, погано і нечітко видно, то виконують стандартну оглядову або прицільну рентгенографію. В разі потреби дослідження доповнюється іншими методами.

Магнітно - резонансне дослідження

Роль магнітного резонансу в діагностиці захворювань легень досліджується. Цей метод все частіше використовується для обстеження хворих. Він забезпечує достатній контраст між жировою тканиною середостіння, щільними утвореннями і судинними структурами, що дозволяє ідентифікувати ураження без внутрішньовенного введення контрастної речовини. Недоліки магнітного резонансу пов'язані з неможливістю визначення кальцифікації і малою тривалістю зображення легень, що значно обмежує отримання інформації про їх паренхіму.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) належить до порівняно нових інформативних методів діагностики різних захворювань. Можливість одержання цінної інформації безкровним шляхом, безпека, можливість багаторазово обстежити хворого, висока спроможність ультразвукової апаратури, необтяжливість дослідження для хворого, швидкість дослідження сприяли швидкому впровадженню метода у різні галузі медицини, у тому числі і у фтизіатрію. В даний час інтенсивно розробляються методичні аспекти ехографії при різноманітних ураженнях органів у хворих на туберкульоз.

При УЗД вивчають специфічні прояви незмінених і патологічно змінених органів і тканин за допомогою пружних механічних хвиль, що не мають іонізуючого впливу на організм хворого.

Цей метод у фтизіатрії застосовують для:

• виявлення плевритів і емпієм плеври;

• диференціальної діагностики новоутворень, розміщених субплеврально і у паренхіматозних органах;

• топічної діагностики туберкульозу при позалегеневих ураженнях;

• діагностики уражень серця і перикарда;

• забезпечення безпеки діагностичних і лікувальних пункцій;

• оцінки стану різних органів і систем у хворих на туберкульоз.

При захворюваннях органів дихання ультразвук використовується головним чином для дослідження плеври, оцінки функції правого шлуночка серця і тиску в легеневій артерії. Для дослідження власне легень ультразвук не застосовують, оскільки наповнення легень повітрям викривлює контури уражень.

Ультразвукове дослідження, зокрема двомірна ехокардіографія, використовується для контролю правошлуночкового індексу і товщини передньої стінки правого шлуночка, для визначення часового інтервалу між закриттям правого передсердношлуночкового клапана і відкриттям клапана легеневої артерії. Отримані дані показують ступінь кореляції між гемодинамікою і параметрами легеневої функції.

Разом з тим, існують деякі технічні труднощі проведення ехокардіографії у хворих з хронічною обструкцією дихальних шляхів і емфіземою.

Радіонуклідні методи

Для визначення функціонального стану легень у фтизіатрії та пульмонології застосовуються радіонуклідні методи дослідження - комплексна пневмосцинтиграфія. Вона складається з динамічної сцинтиграфії (рис. 1.28), із включенням досліджень з газоподібним і водним розчином ¹³³Хе, а також статичної сцинтиграфії із включенням досліджень регіонарного кровотоку легень, які основані на мікроемболізації капілярів макроагрегованими частками людської сироватки людини (МАА), мічених ^99mTc, ¹³¹I, ^113mІn.

Рис. 1.28. Радіонуклідна сцинтиграма

Ці методи дозволяють детально вивчити функціональний стан регіонарного кровотоку і вентиляцію легень у хворих із різною легеневою патологією.

Радіонуклідна пневмосцинтиграфія застосовується в основному у дорослих пацієнтів для виявлення функціональних порушень регіонарного капілярного кровотоку і вентиляції легень.

Вона потрібна:

1) для контролю за ефективністю антибактеріальної та патогенетичної терапії;

2) для визначення обсягу хірургічного лікування;

3) для визначення ступеня оперативного ризику;

4) для визначення відновлення функціонального стану легеневої тканини в післяопераційному періоді тощо.

Радіонуклідні дослідження протипоказані особам із кровохарканням, легеневою кровотечею, хворим із високою температурою тіла і вагітним жінкам.

Ступінь і вираженість функціональних порушень вентиляції і кровотоку легень залежать від поширеності патологічного процесу, давності його існування і наявних патоморфологічних змін. У результаті цього варіює і сцинтиграфічна картина, що нерідко перевищує рентгенологічно визначені зміни в легенях.

Контрольні питання

1. Які методи рентгенологічного обстеження використовують у хворих на туберкульоз легень?

1. Що оцінюють за допомогою методів рентгенографії, рентгеноскопії?

2. Чим зумовлений легеневий малюнок на рентгенограмі?

3. Якими ознаками можуть проявлятися туберкульозні зміни на рентгенограмі?

2. В яких сегментах легень найчастіше локалізуються первинні і вторинні форми туберкульозу?

4. Яким методом можна визначити рухомість нижнього краю легень?

5. В чому полягає принцип флюорографії?

6. Що представляє собою метод томографії?

7. З якою метою використовується томографія?

10. В чому суть метода бронхографії?

11. Що визначають методом бронхографії?

12. Яким методом можна виявити бронхоектази?

13. В чому полягає суть комп'ютерної томографії?

14. З якою метою використовують ультразвукове дослідження легень?