Огляд, фізикальні методи обстеження

Стан хворого на туберкульоз частіше активний. Тільки в разі поширеного хронічного туберкульозу або тяжких гострих форм хворий перебуває у пасивному стані (наприклад, туберкульозний менінгіт).

Під час зовнішнього огляду у більшості хворих на туберкульоз вдається виявити "сліди" туберкульозної інтоксикації. Через те що внаслідок туберкульозної інтоксикації переважно подразнюється симпатичний відділ нервової системи, у хворих спостерігається підвищений блиск очей, можуть бути розширені зіниці, здовжені вії і гектичний рум'янець на щоках. При цьому шкіра інших ділянок бліда. Рум'янець на щоках частіше буває у фазі загострення туберкульозного процесу та у випадках тривалого перебігу захворювання.

Дермографізм у хворих на туберкульоз червоний, стійкий. Крім цього, під час обстеження хворого можуть з'явитись червоні плями на обличчі, шиї, передній частині грудей (плями Труссо) як наслідок порушень функції симпатичної та парасимпатичної нервової системи.

У хворих на хронічні форми туберкульозу змінюється не тільки колір шкіри, а й уражується їх трофіка. Тому порушується ріст волосся, змінюється форма нігтів, а при первинних формах туберкульозу з хронічним перебігом нігті можуть набувати кігтеподібної форми, на обличчі й спині відмічається надмірний ріст волосся.

У разі ускладнення туберкульозу амілоїдозом або тривалого перебігу захворювання нігті набувають форми "годинникового скельця" або ж розвивається симптом "барабанних паличок". Хоча шкіра у хворого на туберкульоз найчастіше блідо - рожевого кольору, проте часто спостерігається дифузний ціаноз, особливо у випадках поширених форм процесу. У ділянці остистих відростків VI - VII шийних і І - II грудних хребців, а також над остю лопатки можуть бути розширені капіляри {симптом Франка), а збільшені лімфовузли у разі бронхоаденіту можуть тиснути на верхню порожнисту вену і тому в ділянці грудей у таких дітей розширюються підшкірні вени {симптом Відергоффера). Перенесений у минулому туберкульоз лімфатичних вузлів шиї може залишати рубці, головним чином, у ділянці зовнішнього трикутника шиї.

Слід звертати увагу на форму грудної клітки, її рухомість під час дихання і на локалізацію видимої пульсації. Внаслідок фіброзно - циротичних змін легеня зморщується і відповідна половина або частина грудної клітки звужується. Тому уражений бік часто відстає під час дихання і він вужчий за здоровий. З цієї причини можуть бути виражені над - і підключичні ямки, зміщення пульсації серцевого поштовху в бік ураженої легені, а також поява пульсації легеневої артерії біля краю грудини зліва.

Пальпацією досліджуємо лімфатичні вузли шиї і пахвових западин, які найчастіше уражуються туберкульозним процесом. З лімфовузлів, доступних пальпації, рідше уражуються брижові і ще рідше - пахвинні. У дитячому віці може спостерігатись мікрополіаденія. У ділянці шиї найчастіше уражуються лімфовузли в задньому трикутнику. У випадках туберкульозного лімфаденіту вузли збільшуються, часто спаюються зі шкірою, потім казеозний некроз може прориватися назовні і утворювати нориці, які довго не загоюються і врешті - решт залишають зірчасті рубці. З таких нориць виділяється невелика кількість гною з домішками казеозних некротичних мас. Коли туберкульозний процес у лімфовузлах зазнає зворотного розвитку, особливо після відповідного лікування, під час пальпації виявляються численні дрібні, щільні, безболісні вузли.

Далі слід звертати увагу на вологість шкіри. У більшості хворих з хронічною туберкульозною інтоксикацією долоні холодні, вологі. Однак у випадках поширеного туберкульозу легень, який супроводжується гіпоксією, рука хворого може бути сухою, теплою і синюшною.

Пітливість у випадках помірної туберкульозної інтоксикації турбує хворих найбільше вночі, під час сну. При цьому піт має неприємний запах "прілого сіна" (Яновський Ф. Г.). При поширених процесах або у випадках казеозного спалаху можуть спостерігатись профузні поти, що значно погіршує самопочуття хворих.

Методом пальпації визначаємо тургор шкіри, товщину підшкірної клітковини і тонус м'язів. Тургор шкіри при початкових формах туберкульозу змінюється мало. Тільки в разі різкого виснаження, тривалої туберкульозної інтоксикації тургор шкіри значно знижується. Крім цього, підшкірна клітковина стає тонкою і її може зовсім не бути. М'язова система у хворих на туберкульоз з тривалою інтоксикацією також може зазнавати значних змін. Якщо туберкульозна інтоксикація була тривалою в дитячому віці, м'язова система може бути слабко розвинутою. При захворюванні на туберкульоз дорослих людей м'язи поступово атрофуються, тонус їх знижується, а пальпація супроводжується відчуттям болю. Це особливо помітно під час пальпації верхнього краю трапецієподібного м'яза, причому на боці ураженої легені зміни більш виражені (симптом Поттенджера). У виснажених і ослаблених хворих можна спостерігати клавішний симптом, який полягає в послідовному скороченні волокон великого грудного м'яза під час проведення пальцем по шкірі вздовж парастернальної лінії.

Проте найбільше значення метод пальпації має при визначенні голосового тремтіння. Голосове тремтіння грудної клітки виникає і добре проводиться під час вимовляння слів, які містять звук "р". У осіб з підвищеною масою тіла воно ослаблене і, навпаки, дещо посилене - у худих хворих. Голосове тремтіння ослаблене або зовсім його не чути у випадках емфіземи легень, ателектазу, ексудативного плевриту, пневмотораксу і посилене при інфільтрації і фіброзних змінах легень. Нарешті, при односторонньому цирозі легень може відмічатись виделковий симптом (описаний Г. Рубінштейном) - зміщення трахеї у бік ураження внаслідок зморщування легені. Зміщення трахеї в таких випадках визначають двома пальцями над рукояткою грудини.

Перкусію проводять за загальноприйнятою методикою: спочатку порівняльну, потім топографічну. Тиха перкусія дає можливість виявити незначні морфологічні зміни в легенях і плеврі. За допомогою топографічної перкусії визначають межі легень і органів середостіння, а також межі поширення патологічного процесу.

Над здоровою легенею перкуторний звук ясний легеневий, що зумовлено її еластичністю і повітряністю. Порушення еластичності легеневої тканини часто супроводжується підвищеною насиченістю легень повітрям, тому під час перкусії визначається тимпанічний звук. Це спостерігається у хворих з емфіземою легень, яка часто є наслідком дисемінованого туберкульозу легень, але може також бути в нижніх відділах легень у випадках фіброзно - кавернозного і міліарного туберкульозу.

Тимпанічний звук виникає також під час перкусії над гігантськими або великими кавернами, якщо їх діаметр не менший 4 см. Отже, перкусія не є досконалим методом діагностики каверн. Навпаки, над каверною найчастіше визначається вкорочення перкуторного тону або його тупість. Це пояснюється тим, що легенева тканина навколо каверни безповітряна внаслідок розвитку в ній фіброзних та інфільтративних змін.

Вкорочений і тупий перкуторний звук визначається над безповітряною легенею або в ділянці зниженої її пневматизації при інфільтратах, ателектазах, вогнищево - фіброзних змінах, а також у випадках ексудативного плевриту. При цьому має значення поширеність і локалізація цих змін. Легше виявляються патологічні вогнища, розміщені субплеврально і розміри яких не менше 4 х 4 см.

У більшості випадків патологічні зміни при вторинних формах туберкульозу локалізуються у верхніх відділах легень. Внаслідок цього верхівки зморщуються, тому і висота їх стояння над ключицями може бути меншою 4 см, тобто меншою, ніж у нормі. При цьому зменшується також і ширина полів Креніга.

Визначаючи перкуторно нижню межу легень на вдиху і видиху, можна вимірювати активну екскурсію легень і діафрагми. Однак екскурсію діафрагми краще визначати під час рентгеноскопічного дослідження.

Туберкульоз є інфекційним захворюванням, тому під час аускультації лікар повинен стояти збоку перпендикулярно до хворого. Хворий повинен дихати через напіввідкри - тий рот і на прохання лікаря тихо покашляти в кінці видиху.

Аускультація. Для легень, так само як і для серця, є певні точки вислуховування. Через те що при більшості форм туберкульозу уражуються верхні відділи легень і каверни часто локалізуються в підключичній ділянці або у верхівці легені, особливо уважно слід проводити аускультацію в над - і підключичних ділянках. Точки над верхнім кутом лопатки, а також під ключицею називають "тривожною зоною". Вислуховування зміненого дихання і фокуса вологих хрипів у цих зонах, як правило, свідчить про наявність деструктивного процесу. Крім верхівок легень, точки вислуховування містяться в IV міжребер'ї спереду, в II і V - VI міжребер'ях пахвової ділянки, ззаду біля нижнього кута лопатки і в паравертебральній ділянці на рівні середини лопатки.

Над здоровою легенею вислуховується везикулярне дихання, для якого характерним є вдих, який чути як вимовляння звука "ф", і початкова фаза видиху. Коли розвиваються патологічні процеси в легенях, дихання змінюється і, крім того, часто вислуховуються хрипи.

Ослаблене дихання вислуховується над ділянками ателектатичної легені при емфіземі, а також при ексудативному плевриті, стовщеній плеврі й підвищеній масі тіла. Посилене дихання вислуховується при схудненні, а також у випадках інфільтративного процесу в легенях, який не супроводжується ателектазом.

При вогнищево - фіброзних змінах дихання в легені стає жорстким, а у випадках утворення великих порожнин розпаду і особливо за наявності старих каверн, які мають фіброзну капсулу, дихання стає бронхіальним або амфоричним. Хрипи вислуховуються тільки над патологічно зміненою легенею і, як правило, є ознакою активності туберкульозного процесу. У випадках ексудації, інфільтрації легеневої тканини і особливо казеозного некрозу виникають різнокаліберні вологі хрипи. Сухі хрипи частіше вислуховуються при ураженні бронхів.

При багатьох формах туберкульозу і особливо під час проведення антимікобактеріальної терапії дихання може бути малозміненим, а хрипи зовсім не вислуховуються. Це так звані анаускультативні форми туберкульозу. Далі, хрипи часто можуть вислуховуватись тільки на висоті вдиху під час покашлювання хворого. Для більшості форм туберкульозу легень характерними є локальні або фокусні хрипи, тобто на обмеженій ділянці.

Туберкульозне вогнище може локалізуватись у різних ділянках легень, проте свіже вогнище переважно локалізується у верхніх відділах. Тому наявність вологих хрипів у нижніх відділах легень найчастіше свідчить про аспіраційні явища або вогнища бронхогенного обсіменіння чи приєднання неспецифічного запалення.

У разі фібринозного запалення плеври під час аускультації визначається шум тертя її листків.

З особливостей фізичного дослідження інших органів слід зазначити наступне. У більшості хворих на туберкульоз легень межі серця не змінені, але часто вислуховується розщеплення другого тону, акцент другого тону над легеневим стовбуром, нерідко слабко виражений систолічний шум і тахікардія, тобто ознаки правошлуночкової недостатності. Пульс прискорений, лабільний.

Органи черевної порожнини уражуються туберкульозним процесом або безпосередньо, або внаслідок ускладнення.

У зв'язку з цим з'ясовуємо, чи немає диспептичних явищ, болю в животі тощо. Потім проводиться пальпація кишківника, який може бути змінений у випадках амілоїдозу, туберкульозу, зокрема туберкульозного мезаденіту. Потім пальпуємо печінку, селезінку, нирки. З'ясовуємо, чи немає дизуричних явищ, а також гематурії, піурії. Далі досліджуємо кістково - м'язову, нервову систему, органи чуття.

На закінчення слід підкреслити, що різні форми туберкульозу можуть супроводжуватись супутніми захворюваннями легень та інших органів, що слід мати на увазі під час обстеження хворого.