Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная закупорка сгустком крови (эмболом) ветви легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.
ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения планеты. Массивные ТЭЛА заканчиваются смертью в 70% случаев. Смерть, как правило, наступает в течение первых двух часов.
ТЭЛА – синдром, являющийся осложнением венозного тромбоза. Наиболее частой причиной ее развития является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.
ТГВ – распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 случаев на 100 000 населения. При общей хирургической патологии частота ТГВ составляет 32%, при переломах головки бедренной кости – 45%, множественных травмах – 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных новообразований – 14%.
Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах – в 56%, при инфаркте миокарда – в 22%, в онкологии – в 15% случаев.
Летальный исход при отсутствии лечения наступает в 30% случаев.
Этиология
Венозный тромбоз любой локализации может осложниться ТЭЛА.
Наиболее эмболоопасная локализация венозного тромбоза – бассейн нижней полой вены (90% всех случаев ТЭЛА). Чаще всего первичный тромб находится в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей (подколенно-бедренный и илеокавальный сегменты). Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей осложняется ТЭЛА только в 1-5% случаев. Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии. В 10-15% первичную локализацию тромба установить не удается.
Факторы риска возникновения ТГВ и ТЭЛА:
Наследственные нарушения системы гемостаза, в том числе мутация фактора V Leiden
Хирургические операции и травмы
Продолжительная иммобилизация
Злокачественные новообразования
Хроническая сердечная недостаточность
Пожилой и старческий возраст
Гиподинамия
Варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
Беременность и послеродовый период
Катетеры в центральных венах
Использование оральных контрацептивов и терапия эстрогенами
Ожирение
Курение
Путешествия на большие расстояния
Патогенез тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Связан с тремя основными факторами (триада Вирхова):
Повреждение сосудистой стенки
Нарушение кровотока (стаз)
Изменение свертывающих свойств крови.
Начальным этапом тромбогенеза является нарушение целостности интимы сосуда. Обнаженный субэндотелиальный коллаген вызывает адгезию тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ, что способствует агрегации тромбоцитов и запуску коагуляционного каскада с участием всех факторов свертывания крови. Конечным результатом этого процесса является образование тромбина, превращающего фибриноген в фибрин. Образуется фибрин-тромбоцитарный тромб, который частично или полностью закрывает просвет сосуда. Вслед за этим происходит процесс разрушения венозного тромба (фибринолиз, организация тромботических масс), продолжающийся в течение 7-10 дней. Этот период является наиболее угрожающим в плане развития ТЭЛА.
Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно в просвете вены и не связана с его стенками. Длина таких тромбов колеблется от 3 до 20см.