1. Каппа с наклонной плоскостью Бынина (рис. 5.86, а). Она готовится из пластмассы и покрывает весь нижний зубной ряд; в области передних зубов располагается наклонная плоскость. По­казания к применению этого аппарата и принцип его действия такие же, как и каппы Шварца (только в данном случае нижние передние зубы почти не наклоняются орально). В процессе лечения, когда боковые зубы начинают касаться каппы, жевательные ее поверх­ности сошлифовывают, что обеспечивает повторное разобщение зубных рядов и продолжение действия аппарата.

2. Пластиногные аппараты на верхнюю гелюсть с наклонной плоскостью для легения дисталъного прикуса.

3. Пластиногные аппараты на верхнюю гелюсть с накусогной площадкой в области передних зубов для устранения глубокого при­куса или в области боковых зубов для лечения открытого прикуса.

4. 

   Пластиногные аппараты для верхней гелюсти, сочетающие наклонную плоскость и накусочную площадку в переднем участке.

Рис 5 86. Съемные аппараты функционального действия: а— каппа Бынина, б— накусочный пластиночный аппарат Катца

5. Накусогный пластиногный аппарат Катца (рис. 5.86, б), который применяется для лечения дистальной окклюзии и глубо­кого прикуса. Особенностью его конструкции являются перекидные крючки, перегибающиеся через режущий край передних зубов на губную их поверхность, и наклонная плоскость. Аппарат не при­легает к слизистой оболочке передней части нёба и шейкам перед­них зубов.

При накусывании перестраивается передний участок верхней и нижней челюстей (зубы укорачиваются, а верхние еще наклоняются в нёбную сторону). В боковых участках происходит вертикальный их рост вследствие разобщения зубных рядов. Кроме того, в момент смыкания нижние передние зубы скользят по наклонной плоскости и одновременно перемещается вперед нижняя челюсть.

Аппараты комбинированного действия. Аппарат Брюкля (рис. 5.87) состоит из съемного пластиночного базиса на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью в переднем участке, вестибуляр­ной дуги и кламмеров. Во время смыкания зубных рядов верхние передние зубы нёбными поверхностями касаются наклонной плос­кости и отклоняются лабиально, нижняя челюсть при принужден­ном прикусе смещается дистально.

Вследствие активирования вестибулярной дуги наклоняются орально нижние передние зубы (наклонная плоскость с язычной стороны и у режущего края не должна прилегать к ним). Зубные ряды в боковых участках разобщены. Этот аппарат рекомендуют применять в любом возрасте при нёбном наклоне передних зубов верхней челюсти и принужденной прогнатии, когда имеется вееро­образное вестибулярное отклонение нижних передних зубов. При сужении боковых участков нижнего зубного ряда полезно аппарат Брюкля сочетать с винтом (И. И. Ужумецкене).

Аналогичный аппарат может быть применен и на верхней че­люсти, для лечения верхней прогнатии у детей. У взрослых он показан лишь при дистальном положении нижней челюсти. В ап­парат можно ввести винт для расширения верхней челюсти.

К комбинированным аппаратам относятся также активато­ры и регуляторы функции.

Обычно активаторы состоят из верхнего и нижнего базисов, соединенных между собой пластмассой или проволокой. К ним может добавляться вестибулярная дуга, пружины, винт (рис. 5.88). На их внутренней поверхности, прилегающей к внутренней поверхности альвеолярных частей, имеется ложе для нёбных и язычных поверх­ностей верхних и нижних зубов, в которое входят зубы при смы­кании челюстей.

Рекомендуют устанавливать нижнюю челюсть почти в прямом соотношении к верхней. В процессе лечения зубов ложе вышлифо­вывается соответственно направлению перемещения зубов. В зави- б

Рис. 5 87. Аппарат Брюкля (а) и его модификация Туробовой (б)

симости от клинической картины и цели лечения зубные ряды обеих челюстей могут быть разобщены (происходит рост в вертикальном направлении) или их жевательные поверхности касаются накусоч- ной площадки.

Действие таких аппаратов основано на сокращении жевательной и мимической мускулатуры и силе действия механических элемен­тов. При смыкании челюстей зубы подвергаются определенной нагрузке, что стимулирует тканевую перестройку.

Активаторы применяли в основном ночью. В настоящее время ими рекомендуют пользоваться ночью и днем (как можно больше), так как активность мышц более выражена днем и после приема пищи, чем ночью.

Эластигеский активатор Кламмта (рис. 5.88, б) почти пол­ностью состоит из вестибулярных дуг и пружин, за исключением тонких нёбных пластмассовых пластинок (толщиной 1,2 мм), которые начинаются от клыков и заканчиваются у последнего моляра. Эти нёбные пластинки могут иметь направляющие по­верхности или быть без них. По необходимости можно вводить дополнительные проволочные элементы, пелоты или модифици­ровать вестибулярные дуги. Действие аппарата осуществляется при движениях языка и нижней челюсти. Автор рекомендует изготовлять этот аппарат в раннем детском возрасте и пользо­ваться им целый день и ночь.

Рис 5 88 Активаторы а — Андрезена-Гойпла, б — Петрика, в — Кламмта

К недостаткам активаторов следует отнести их мед­ленное действие, что почти исключает возможность применения активаторов у юношей и у взрослых. Кроме того, при резко выраженных аномалиях не всегда достигается желаемый эффект, что вызывает необходимость сочетать активаторы с другими ап­паратами.

Заслуживает внимания метод лечения зубочелюстных анома­лий, предложенный Френкелем. Он рассматривает нарушения функ­ции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменение тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи как первую причину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными счи­тает длительное затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым.

Аппараты, предложенные Френкелем, названы им регуляторами функции (рис. 5.89). В отличие от большинства других ортодонти­ческих аппаратов, они почти не являются источником механиче­ского воздействия на зубные ряды, а способствуют нормализации функции и правильному формированию зубных рядов и прикуса. Это съемный двучелюстной аппарат, основными частями которого являются боковые щиты и вестибулярные пелоты.

Первые освобождают боковые участки зубных рядов от давле­ния щек и стимулируют рост челюстей и их апикального базиса в трансверзальном направлении. Вестибулярные пелоты исключают давление губ на зубные ряды (особенно при вредных привычках) и стимулируют функциональную активность круговой мышцы рта

и рост апикального базиса верхней и нижней челюстей в сагитталь­ном направлении.

Части аппарата скрепляют металлическими дугами из упругой проволоки. В зависимости от клинической картины зубные ряды могут быть разобщены или их жевательные поверхности касаются накусочной площадки; боковые щиты прилегают к вестибулярной поверхности зубов или отстоят от них. Автором предложены три типа таких аппаратов: 1 и 2-й типы — для лечения дистального прикуса; 3-й тип — для устранения нижней прогнатии.

Регуляторы функции могут быть дополнены отдельными актив­ными элементами (винтами, пружинами), когда есть необходимость ускорить перемещение отдельных зубов. Такие аппараты создают непосредственно на моделях из быстротвердеющей пластмассы после установления обеих челюстей встык с некоторым сагиттальным расхождением (в зависимости от вида аномалии, соотношения эле­ментов височно-нижнечелюстного сустава).

Лечение аппаратами сочетается с активной миотерапией и по­стоянным наблюдением за положением губ и языка. С помощью этих аппаратов аномалии устраняются путем воздействия не на зубные ряды и через них на челюсти и функцию мышц, а наоборот, на мышцы и через них на челюсти и зубные ряды.

Применение данного метода эффективно в детском возрасте, когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса.

Имеются также аппараты, являющиеся согетанием внеротовых с внутриротовыми. Такие аппараты используют чаще всего при лечении верхней прогнатии.

К внеротовым аппаратам относятся:

1. наружная повязка с подбородогной пращей. Направление ре­зиновой тяги подбородочной пращи может быть косым (при лече­нии мезиальной окклюзии) или вертикальным (при лечении откры­того прикуса);

2. 

   385

   наружная давящая повязка в области верхней челюсти (при лечении верхней прогнатии), точ­кой опоры которой является заты­лочная часть головы.

Выбор ортодонтического аппа­рата для лечения различных зубо- челюстных аномалий проводят с учетом возраста больного и выра­женности аномалии. Нередко воз­никает необходимость модифици­ровать конструкцию того или ино­го аппарата. Один и тот же вид

13 Зак 55

аномалии можно вылечить несколькими аппаратами, однако всегда следует пользоваться самой щадящей и самой эффективной мето­дикой. В период молочного и раннего сменного прикуса показана в основном съемная аппаратура. При позднем сменном и постоян­ном прикусе можно пользоваться также несъемными аппаратами механического действия, особенно при ярко выраженных аномали­ях. Некоторые клиницисты отмечают, что не так важен тип при­меняемого аппарата, как умелое его использование.

ТКАНЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОМ АППАРАТЕ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АНОМАЛИЙ

В ответ на действие аппаратов возникают реактивные тканевые изменения:

• в пародонте перемещаемых зубов;

• в нёбном шве при расширении зубных рядов;

• в суставе и мышцах (при мезиальном или дистальном сдвиге нижней челюсти, при изменении межальвеолярной высоты и глу­бины резцового перекрытия).

Наиболее подробно изучены реактивные изменения паро­донта под влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов.

В начале рассмотрим тканевые изменения при горизонтальном перемещении зуба. Сила, приложенная к зубу для его перемещения, действует по-разному на противоположные стенки альвеолы. Сто­рону, в которую смещается корень зуба, создавая здесь повышенное давление, принято называть зоной давления. Противополож­ную сторону, где имеет место натяжение периодонтальных волокон, называют зоной натяжения.

Многочисленными исследованиями было установлено, что на стороне повышенного давления имеет место резорбция кости аль­веолы, а на стороне натяжения ее оппозиционный рост.

При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с час­тью корня наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная часть его движется в противоположном направлении (рис. 5.90).

Наклон зуба происходит вокруг неподвижной точки оси вра­щения, положение которой зависит от многих условий, и в част­ности от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. Благодаря этому образуется не две, а четыре зоны, где развертываются тканевые преобразования: две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбция внутренней стенки, что дает возможность зубу продви­гаться в определенном направлении. В зонах натяжения, наоборот,

отмечается образование кости на внутренней стенке альвеолы, способствующей выравниванию размеров расширенной периодон­тальной щели.

В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые особенности. По данным Б. Готлиба и Б. Орбана, через 48 часов после появления нагрузки наступает образование новой кости на стороне натяжения. Процесс резорбции на стороне давления возникает несколько позднее. Эту закономерность подметил и Д. А. Калвелис. При действии больших сил имеет место не только резорбция альве­олярной кости, но и лакунарная резорбция цемента и дентина.

Рис 5 90. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов (по Калвелису) а — зуб в покое, б — при перемещении зуба образуются две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). в — в зонах давления возникла резорбция кости. Л, Б и В — линии, разделяющие зуб на три части

б

в

а

13*

387

Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется в новом положении (период ретенции), характер тканевых изменений ста­новится несколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглаживаются остеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря чему и выравнивается внутренняя поверхность альвеолы, и периодонтальная щель становится ровной. Поскольку резорбция кости на стороне давления происходит неравномерно, образовавшиеся лакуны в стенке альвеолы в этот период заполня­ются новообразованной костью, а лакуны в цементе — цементопо- добной тканью. На стороне давления может также происходить образование кости и на наружной поверхности альвеолы. Это на­пластование кости, по мнению Д. А. Калвелиса, носит компенсатор­ный характер. Таким образом, в стадии ретенции, в одной и той же зоне рядом могут иметь место и процессы резорбции, и процессы наслоения новой кости.

Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном перемещении зуба, принципиально не отличаются от только что описанных. При действии на зуб силы, погружающей его, явление резорбции наблюдается на дне альвеолы с распространением их и на боковые стенки лунки (X. А. Каламкаров, Д. А. Калвелис). При вытяжении зуба происходит постепенное выдвижение его из аль­веолы. Образование новой кости происходит на дне альвеолы, а также в области межкорковых перегородок. Результатом этого является так называемое зубоальвеолярное удлинение.

Тканевые преобразования при расширении верхней гелюс­ти. Ортодонтические аппараты, которыми проводится расширение зубных дуг, в первую очередь воздействуют на опорные зубы, а через них на срединный шов, который раскрывается. По дан­ным Д. А. Калвелиса, быстрое раскрытие нёбного шва у собак с помощью винтового аппарата сопровождается разрывом соедини­тельнотканных волокон шва и кровоизлияниями.

Вследствие глубокого повреждения тканей при быстром раскры­тии шва образование новой кости происходит нерегулярно и мед­ленно, а после окостенения шов не приобретает нормального вида. После 10-дневного медленного расширения шва по краям его об­наруживается интенсивное костеобразование ив пос­ледующем раскрытый шов заполняется плотной костью, приобре­тая нормальные очертания.

X. А. Каламкаров установил, что при раскрытии нёбного шва имеет место не только новообразование кости, но и перестройка направленности трабекул кости твердого нёба: они приобретают ориентировку, перпендикулярную направлению нёбного шва.

Тканевые изменения висогно-нижнегелюстного сустава наиболее демонстративны при сагиттальном смещении нижней ге­люсти. Изменения сустава под влиянием выдвижения нижней че­люсти изучались Брайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя челюсть подвергалась переднему смещению, и в конце опыта она оказалась выдвинутой вперед. Гистологические иссле­дования показали, что перемещение нижней челюсти сопровож­далось перестройкой сустава, выражающейся в резорбции перед­ней стенки суставной впадины и передней части головки нижней челюсти. На дорзальной поверхности головки обнаружено обра­зование кости.

При мезиальном смещении нижней гелюсти тканевые изменения в суставе были аналогичными, но топография их была противопо­ложной первому опыту, резорбция кости наблюдалась на дорзаль­ной стенке суставной впадины и головки, а образование ее имело место на мезиальной поверхности суставной впадины.

Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при выражении нижней челюсти была в последующем подтверждена другими экспериментаторами (Э. Я. Варес и А. Г. Шубина; X. А. Ка- ламкаров; Г. Г. Насибуллин). В клинике приспособление сустава к новым условиям изучалось как клиническими, так и параклиниче­скими методами (Л. П. Григорьева; А. С. Щербаков). Эти наблюде­ния позволили сделать два важных в практическом отношении вывода:

1. перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У взрослых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагит­тальных перемещениях челюсти весьма сложно;

2. для перестройки сустава, в соответствии с новым положени­ем головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого не произойдет, наступит рецидив.

Нельзя забывать также, что изменение положения нижней че­люсти, а вместе с ней и ее головки вызывает изменение функции мышц, в частности m. pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к новым функциональным условиям также требует времени. У взрослых вынужденное положение нижней челюсти может выз­вать нежелательные реакции, клинически выявляемые в виде жалоб на боли, утомляемость мышц. Если приспособления мышц к новым функциональным запросам не произойдет, челюсть возвратится назад и наступит рецидив.

Об ортодонтических силах. Оппенгейм был первым, обратив­шим внимание на опасность применения больших сил, так как они вызывают повреждение тканей.

По Шварцу, сила давления от 3,5 до 20 г на 1 см² создает наи­более благоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэтому в практической работе, по его мнению, применя­емые постоянно действующие силы не должны превышать давление в капиллярах: при наклонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15—20 г на 1 см², а при корпусном — 40—50 г на 1 см². Большие силы могут привести к грубому сдавливанию периодонта и возможному некрозу его.

Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодон­тических методов лечения аномалий, в настоящее время нельзя принять безоговорочно. Дело в том, что в ортодонтии трудно го­ворить о конкретном измерении величины применяемой силы, поскольку действие ее на пародонт зависит от многих причин, и в частности от места ее приложения, анатомических особенностей зуба, его места в зубном ряду, структурных особенностей пародонта. Важно также и то, что тканевые преобразования во многом зависят от реактивности организма.

Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций является суммацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обусловленной общим состоянием здоровья, и характером, величи­ной и продолжительностью действующей силы. Не следует пола­гать, что скорость передвижения зуба зависит от величины силы. Наоборот, большие силы, вызывающие сдавливание пародонта, могут задержать резорбцию костной ткани вследствие нарушения нервной регуляции кровоснабжения, связанной с давлением.

После того как зуб будет перемещен, и действие ортодонтиче- ской силы прекращается, происходит закрепление его в новом по­ложении. Для того чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенное время, в течение которого кончатся все процессы, сопровождающие пере­стройку пародонта. Его принято называть периодом ретен­ции. В это время применяются фиксирующие аппараты (ретенци- онные), срок пользования которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера. Когда эти аппараты не применяются или снимаются рано, происходит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исходное положение.

Таким образом, ортодонтическое лечение включает в себя два этапа: активный и ретенционный.

АППАРАТУРНО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ И ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ АНОМАЛИЙ

Хирургическое вмешательство может быть самостоятельным ме­тодом легения, например, удаление или трансплантация ретениро­ванного зуба, те случаи, когда после остеотомии челюсти и ее ос- теосинтеза достигается окклюзия, не требующая дополнительной коррекции с помощью ортодонтических аппаратов. Однако в боль­шинстве случаев хирургическое вмешательство является лишь од­ним из компонентов комплексного аппаратурно-хирургигеского леге­ния, которое:

• облегчает перемещение зубов с помощью ортодонтической аппаратуры;

• обеспечивает перемещение в нужное положение зубного ряда вместе с основанием челюсти;

• устраняет влияние факторов, обусловленных наличием пато­логии мягких тканей лицевой области;

• позволяет устранить или уменьшить дисгармонию лица.

Все многообразие предложенных операций можно сгруппиро­вать по объекту, области вмешательства:

• альвеолярный отросток верхней челюсти;

• альвеолярная часть нижней челюсти;

• тело верхней челюсти с ее отростками;

• тело, ветвь нижней челюсти;

• мягкие ткани жевательно-речевого аппарата.

Операции в области альвеолярного отростка (zacmu) гелюсти:

1. удаление зубов (интактных, для создания места при переме­щении других зубов; ретенированного, сверхкомплектного, распо­ложенного вне зубного ряда);

2. компактостеотомия — рассечение компактного слоя кости в области альвеолярного отростка (альвеолярной части) с целью облегчения перемещения зубов в процессе аппаратурного ортодон­тического лечения. В зависимости от формы возникающего дефекта кости различают решетчатую и ленточную компактосте- отомию (см. рис. 5.69);

3. остеотомия — рассечение с помощью специальной электро­пилы, фиссурной фрезы или остеотомом костных структур альве­олярного отростка (части) на всю их толщу с целью одномомент­ного или постепенного перемещения сегмента зубного ряда в нужное положение. Примером может служить операция по Шухардту (рис. 5.91, а) — остеотомия в области заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при открытом прикусе или зубоальвеолярном удлинении с целью перемещения его вверх, т. е. внедрения в верхнечелюстную пазуху;

4. остеотомия с остеоэктомией. Аркообразная остеотомия с резекцией (остеоэктомией) участка альвеолярного отростка в об­ласти удаляемых или ранее удаленных зубов на верхней челюсти по Кон-Стоку (рис. 5.91, б) применяется при протрузии передней группы зубов, сочетающейся с открытым прикусом.

Операции на верхней и нижней челюсти проводятся в тех слу­чаях, когда для устранения нарушения окклюзии (прикуса), дисгар­монии лица необходимо изменить положение зубного ряда в про­странстве путем перемещения всей челюсти или какой-то ее части вместе с зубным рядом.

Различают следующие виды операций на верхней гелюсти:

1. горизонтальная остеотомия верхней гелюсти (рис. 5.91, в) — линия остеотомии проходит на уровне основания грушевидного отверстия и далее через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти с рассечением крыловидно-челюстного соединения. После этого фрагмент верхней челюсти, включающий альвеолярные и нёбные отростки, переме­щают вперед, придают ему нужный наклон и осуществляют остео- синтез челюсти минипластинками на шурупах или проволочным швом. Для перемещения фрагмента верхней челюсти назад про­изводят остеотомию крыловидного отростка клиновидной кости;

2. горизонтальная остеотомия верхней гелюсти с ее фрагмен­тацией. При выраженной деформации альвеолярного отростка в вертикальной плоскости горизонтальную остеотомию дополняют рассечением альвеолярного отростка по межальвеолярным перего­родкам, т. е. производят его фрагментацию (рис. 5.91, г);

а

б

Рис.5 91. Реконструктивные операции на верхней челюсти (остеотомии) а — в боковых отделах по Шухардту; б — в переднем отделе альвеолярного отростка по Кон-Стоку, в — высокая горизонтальная по Семенченко г—по Обвегезеру, д— по типу Ле Фор II, е — по типу Ле Фор III

а

б

Рис. 5.92. Реконструктивные операции на нижней челюсти: а — остеотомия в области тела челюсти, б — клиновидная резекция альвеолярной части с вертикальной остеотомией тела челюсти по Лимбергу, в — ступенчатая остеотомия тела челюсти по Богацкому, г — горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти по Костечке, д — вертикальная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти по Сукачеву, е — остеотомия ветви нижней челюсти по Обвегезеру, ж — косая ретромолярная остеотомия по Даль Пону, з — костнопластическое восстановление подбородка по Конверзу, Смиту

Операции, проводимые на теле и ветви нижней че­люсти: