Карта санітарного обстеження квартири

1. Адреса: вул. ___________________________, буд. № ________, кв. № ______. Прізвище квартиронаймача __________________________________________.

2. Поверх _______, кількість житлових кімнат _______, із них з орієнтацією на вулицю _______, на подвір’я _______, затінення сусідніми будинками (є, немає) __________, орієнтація приміщень по сторонах світу ______________, наявність відкритих приміщень квартири ______________.

3. Загальна площа квартири ___________ м², висота приміщень ___________ м.

4. Кількість мешканців ___________, з них дітей ______________.

5. Житлова площа на 1 особу _________ м², повітряний куб ____________ м³.

6. Зовнішні стіни ___________________, внутрішнє оздоблення стін _________, підлоги _______________, вікон _________________, дверей _____________.

7. Опалення: централізоване, місцеве, водяне, парове (достатнє, ні); температура повітря _______________.

8. Вентиляція: природна (наявність кватирок, фрамуг, наскрізне провітрювання – можливе, ні); штучна (місцева, припливна, витяжна, робить безшумно, з шумом, з вібрацією); центральна (припливна, витяжна, припливно-витяжна, розташування вентиляційних отворів) _________________________________ ___________________________________________________________________.

9. Природне освітлення (кількість і розташування вікон, тип засклення, якість скла), ступінь забруднення скла (незначне, помірне, значне), затінення (є, немає), освітлення прямим сонячним випромінюванням (можливе, ні)________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________.

10. Штучне освітлення: електричне (лампи розжарювання, люмінесцентні лампи), система освітлення (загальна, місцева, комбінована), тип світильників (їх кількість, розміщення, висота підвісу, потужність ламп), освітленість (рівномірна, ні; достатня, ні) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

11. Водопостачання (центральне, місцеве).

12. Каналізація (є, немає), вбиральня (розташована в будинку, у дворі, тепла, холодна, вигріби водонепроникні, поглинальні) _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

13. Кухня – плита (газова, електрична), площа ________ м², кубатура _______ м³ __________________________________________________________________.

14. Наявність підсобних приміщень (яких) ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

15. Домашні тварини (є, немає, які) ______________________________________.

16. Комахи у квартирі (є, немає, які) _____________________________________, пацюки, миші (є, немає) _____________________________________________.

17. Вологість у житлових кімнатах (є, немає, причина виникнення) ___________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

18. Шум, вібрація (є, немає, причини виникнення) _________________________ _________________________________________________________________.

19. Скарги мешканців _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

20. Додаткові дані: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________.

Загальний висновок про санітарний стан об’єкта.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендації _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата обстеження Підпис

“_____”______________ 200_ р. _____________________

Додаток 4.