• При переломе костей стопы и лодыжек 150-200 мл

• Перелом обеих костей голени 500-750 мл

• Перелом бедра 300-1200 мл

• При открытых переломах крупных трубчатых костей кровопотеря в 2 раза больше, чем при закрытых.

• При множественных повреждениях открытый перелом одной трубчатой кости сопровождается потерей 1000 мл, 3-х длинных трубчатых костей до 3000 мл.

• При переломах костей таза: переднего полукольца со смещением 1000 - 1400 мл, заднего полукольца 2000 - 2500 мл.

***

Кровопотеря в зависимости от величины и глубины раны (Табл. 8)

Зияющие раны измеряют открытой ладонью, а ушибленные и раздавленные участки - ладонью, сомкнутой в кулак.

При величине раны, соответствующей площади развернутой или сомкнутой ладони, кровопотеря может составлять 500 мл.

***

Судьба излившейся крови (Табл. 9)

• Быстро свертывается в тканях.

• Жидкая часть крови всасывается лимфатическими сосудами.

• Фибрин распадается и также всасывается лимфатическими сосудами.

• Эритроциты захватываются лейкоцитами и уносятся с током крови, гемолизированные эритроциты захватываются макрофагами.

• Гемоглобин, распадаясь, превращается в гематоидин (безжелезистый) и гемосидерин (содержащий железо) кровяной пигмент.

• Гематомы могут организоваться, прорастать соединительной тканью, иногда с отложением извести. В полостях образуются спайки, в суставах - анкилоз.

• В паренхиматозных органах иногда образуются кровяные кисты.

• Гематома при попадании инфекции может нагноиться.

***

Определение тяжести кровопотери

Тяжесть состояния больного с кровотечением зависит от объема и скорости кровопотери. Чем интенсивнее кровопотеря, тем труднее организму задействовать свои защитные механизмы. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе с ее темпом.

Классифицируют степень тяжести кровопотери по сочетанию клинико-лабораторных признаков, выделяя легкую, среднюю и тяжелую. Их Критерии представлены в таблице 10.

степени тяжести острой кровопотери (Табл. 10)

Показатель	тяжесть кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
АД сист. (мм рт. ст.)	норма	выше 90	ниже 90
ЦВД (см. вод. ст.)	5 - 15	ниже 5	ниже 0
Пульс (уд./мин)	до 100	до 110	выше 110
Диурез (мл/мин)	1 – 1,2	ниже 0,5	ниже 0,2
Гемоглобин (г/л)	выше 100	80 - 100	ниже 80
Дефицит ОЦК (%)	до 20	20 - 30	выше 30
Общее состояние пациента	удовлетворительное	средней тяжести	тяжелое, сознание спутанное

При быстрой потере более 40% развивается геморрагический шок.

КЛИНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Клинические проявления кровотечения не всегда соответствуют количеству потерянной крови. При медленном истечении крови даже ее значительная потеря может не иметь ясно выраженных как объективных, так и субъективных симптомов.

У молодых здоровых людей потеря 1,5-2 л крови при медленном истечении может протекать без клинически выраженных симптомов и больной может существовать, даже если содержание Нв снизилось до 20 г/л (при норме 120-160 г/л). При острой кровопотере быстро появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижается температура кожи, она становится влажной, а подчас покрыта холодной испариной. Появляется цианоз губ, из-за спазма становятся невидимы подкожные вены, вены шеи, конечностей.

Характерна тахикардия из-за снижения сердечного выброса. Пульс слабеет, становится мягким, подчас появляется аритмия, в частности экстрасистолы. Изменяется АД, причем, первоначально СД может несколько снизиться, и вскоре, благодаря компенсаторным реакциям, несколько повышается. ДД первоначально, из-за спазма сосудов, повышается, а по мере прогрессирования кровопотери, нарушения компенсаторных механизмов и дилятации сосудов - снижается.

АД - показатель степени компенсации кровопотери, а не степени ее выраженности. При оценке показателей эритроцитов и Нв надо помнить, что если с момента начала кровотечения прошло не более 2-3 часов, когда не успела еще проявиться реакция гидремии, то можно получить нормальные величины эритроцитов и Нв. Цветной показатель изменяется еще позднее, поэтому имеет значение в оценке кровопотери не сразу.

Определение Нt в крови крупных вен (локтевой, подключичной) не отражает истинного положения дела (в этой крови он выше, чем в целом в циркуляторной системе).

Больные с острой кровопотерей жалуются на общую слабость, беспокойство, мелькание и потемнение в глазах, сонливость, головокружение, шум в ушах, сухость во рту, жажду, а иногда тошноту и рвоту. При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов (у лиц с черной кожей она принимает серый оттенок) и слизистых, наличие холодного пота, одышки, а при значительных кровопотерях - осунувшееся лицо (facies Hippocratica).

При обследовании больных обнаруживается снижение артериального давления и учащение пульса, который становится малым. Чем больше кровопотеря, тем больше снижается артериальное давление и учащается пульс.

Лабораторное исследование крови выявляет уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.

В первые сутки после кровотечения количество эритроцитов и гемоглобина может оставаться почти на исходных цифрах (скрытая анемия) вследствие сокращения сосудов и уменьшения общего сосудистого русла, а также поступления в кровяной ток депонированной крови.

Через 2-3 дня в результате обильного притока в кровяное русло тканевой жидкости и восстановления первоначального объема сосудистого русла происходит разбавление крови, начинается постепенное снижение количества гемоглобина и эритроцитов. В этой фазе возникает нормохромная анемия.

На 4-5 день в связи, с усилением регенеративной функции костного мозга, вследствие стимулирующего действия эритропоэтина плазмы, в периферической крови появляются молодые формы эритроцитов (ретикулоциты), лейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов) и кратковременный тромбоцитоз. Поскольку процесс образования эритроцитов ускоряется, гемоглобинизация их становится недостаточной из-за возникающего дефицита железа, и анемия приобретает гипохромный характер.

При значительной кровопотере у здоровых людей кровь восстанавливается через 4-5 недель, а у ослабленных - позднее.

ОПАСНОСТЬ КРОВОПОТЕРИ ЗАВИСИТ ОТ: (Табл. 11)

• Возраста - дети и старики хуже переносят кровотечение.

• Пола - женщины физиологически более приспособлены к кровопотере.

• Быстроты истечения крови. Быстрая кровопотеря 1/4 массы крови угрожает жизни.

• Состояния сердца и сосудов - у пожилых сосуды склерозированы и менее эластичны.

• Общего состояния. Хуже переносят кровопотери истощенные, перенесшие болезни и операции, утомленные после физической нагрузки, ожирелые.

• Состояния шока, кровопотеря утяжеляет общее состояние.

• Гемофилии.

***

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК (Табл. 12)

Острая потеря 25-30 % ОЦК приводит к тяжелому шоку.

Различают: компенсированный, декомпенсированный обратимый и необратимый шок.

• При компенсированном шоке определяются:

• бледность кожных покровов;

• холодный пот;

• малый, частый пульс;

• АД в норме или незначительно снижено;

• уменьшается диурез.

• При декомпенсированном обратимом шоке:

• кожа и слизистые оболочки цианотичны;

• больной заторможен;

• пульс малый, частый;

• АД и ЦВД снижены;

• олигурия;

• индекс Алговера повышен (в норме ЧСС/СД=0,5);

• на ЭКГ - нарушение питания миокарда.

• При декомпенсированном необратимом шоке:

• сознание отсутствует;

• АД не определяется;

• кожные покровы мраморного вида;

• анурия;

• индекс Алговера высокий.

***

Причинами смерти являются: аноксия вследствие обеднения крови эритроцитами, недостаточное наполнение кровяного русла. Сердце работает впустую, в него поступает мало крови. Парализуется, не будучи в состоянии расшириться после систолы. Смерть от олигемии (уменьшения массы крови).

Лечение: остановка кровотечения, восстановление ОЦК.