Аминогликозиды (неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин и др.) являются антибиотиками широкого спектра действия, оказывающими бактерицидное влияние на грам (+) и грам (-) бактерии. Все они обладают нефротоксичностью и особенно ототоксичностью (кохлеарной и вестибулярной).
Макролиды: эритромицин по спектру антимикробного действия близок к пенициллинам, но переносится больными легче и может применяться при аллергии к пенициллинам. Оказывает бактериостатическое действие на грам (+) и грам (-) бактерии. Таблетки по 0,1 и 0,25 г с кишечно-растворимым покрытием; эрициклин - смесь эритромицина и окситетрациклина. Обладает широким спектром действия на грам (+) и грам (-) микрофлору и устойчивую флору к пенициллину, левомицетину. Применяют внутрь по одной капсуле (0,25 г) каждые 4-6 час. в течение 7-10 дней; олеандомицина фосфат подавляет рост и развитие грам (+) и некоторых грам (-) бактерий. Принимают по 0,25 г каждые 4-6 час.; олететрин – смесь одной части олеандомицина фосфата и двух частей тетрациклина. Эффективен в отношении грам (+) и грам (-) бактерий. Назначают в виде таблеток или капсул по 0,25 г 4-6 раз в сутки.
Группа линкомицина. Линкомицина гидрохлорид сходен по антибактериальному действию с антибиотиками группы макролидов. Оказывает бактериостатическое или бактериоцидное (в зависимости от концентрации в организме) на грам (+) и некоторые анаэробы (возбудителей газовой гангрены и столбняка) на грам (-) бактерии не действует. Назначают по 0,6 г 3 раза в сутки (7-14 дней). Внутривенно назначается капельно. Перед введением 2 мл 30% раствора антибиотика (0,6 г) разбавляют 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; клиндамицин близок к линкомицину, но в отношении некоторых видов микробов более активен (в 2-10 раз). Назначают внутрь по 0,15 г каждые 6 часов, внутримышечно по 0,6-2,4 г в сутки (2-4 введения), внутривенно капельно по 0,9-2,4 г в сутки. Расчет для взрослых.
Группа левомицетина. Левомицетин оказывает бактериостатическое действие на грам (+) и грам (-) бактерии. Применяют внутрь по 0,25 – 0,5 г, суточная доза – 2 г (7-10 дней); левомицетина стеарат (эулевомицетин), концентрация в крови нарастает медленнее, чем при приеме левомицетина. Применяют как и левомицетин; левомицетина сукцинат растворимый (хлороцид С) – от левомицетина отличается растворимостью и может применяться для инъекций.
Антибиотики разных групп.
Рифамицин SV оказывает сильное антибактериальное действие на грам (+) бактерии, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Активен в отношении микобактерий туберкулеза. Применяют внутримышечно, а также местно. В/м по 0,25 г 2-3 раза в день, в/в медленно вводят взрослым по 0,5-1,5 г (1-3 ампулы по 500 мг) в день.
Ристомицина сульфат – подавляет развитие грам (+) бактерий (бактериостатическое действие). Активен в отношении стрептококков, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклину, неомицину и др. антибиотикам. Вводят только внутривенно. Суточная доза 1-1,5 млн ЕД в 2 приема с интервалом 12 час. В изотоническом растворе вводят капельно. В конце вливания следует, не вынимая иглы, ввести 10-20 мл физраствора для промывания вены и предупреждения развития флебита.
Полимиксин М сульфат – действует преимущественно на грам (-) микробы. Малотоксичен при местном применении. При приеме внутрь может вызвать токсический нефрит. Действует на синегнойную палочку. Применяют в виде линимента или раствора, который готовят непосредственно перед применением из расчета 10-20 тысяч ЕД на 1 мл физраствора или 0,5-1% р-ра новокаина. Суточная доза при местном применении не более 20 тыс. ЕД (2 мг) на 1 кг массы тела в течение 7-10 дней. Внутрь назначают в таблетках по 500 тыс. ЕД 4-6 раз в день, суточная доза 2-3 млн ЕД.
Противогрибковые антибиотики.
Леворин – активен против грибов рода Candida. Применяют местно и внутрь. Мазью леворина смазывают пораженные места 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. Внутрь назначают по 500 тыс. ЕД в виде таблеток или капсул 2-4 раза в день в течение 10-12 дней.
Амфотерицин В эффективен при глубоких и системных микозах. Применяют в/в, ингаляционно и местно (в виде мази). При в/в введении эффективен, но токсичен, выпускается в виде специальной лекарственной формы – амфотерицин В для в/в введения во флаконах, содержащих 50 тыс. ЕД. Через каждые 5 дней введения делают перерыв на 2 дня. После 20 инъекций делают 7-10 - дневный перерыв.
Ингаляционно применяют в случаях преимущественной локализации микозов в легких и верхних дыхательных путях. Содержимое одного флакона (50 тыс. ЕД) разбавляют в 10 мл стерильной воды для инъекций. Проводят 1-2 раза в день по 10-20 мин. Курс лечения 10-14 дней. Местно – мазь амфотерицина В (в 1 г содержится 30 тыс. ЕД) наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в день, в течение 10 дней.
Дифлюкан (флуконазол) – при кандидемии, диссеминированном кандидозе, 400 мг в первые сутки, затем по 200-400 мг/с до клинического эффекта.
Осложнения
Все осложнения при антибиотикотерапии можно разделить на 3 группы: аллергические, токсические и дисбактериозы.
Аллергические:
аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, отек слизистых оболочек, боли в суставах, повышение температуры);
анафилактический шок – очень тяжелое осложнение, которое чаще всего возникает при применении пенициллина.
В настоящее время считают, что антигеном, вызывающим сенсибилизацию организма при антибиотикотерапии, является комплекс, образующийся в результате соединения антибиотика с белками сыворотки крови.
Под влиянием антигена из тучных клеток освобождается большое количество биологически активных веществ, из которых наибольшее значение имеет гистамин.
Под влиянием свободного гистамина происходит резкое расширение капилляров и повышение проницаемости их стенок. В результате пропотевания плазмы происходит сгущение крови. Все это ведет к возникновению несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Остро развивающаяся гиповолемия и является причиной анафилактического шока.
Анафилактический шок (АШ) (Табл. 3)
По данным ВОЗ анафилактический шок на введение пенициллина встречается 1:70000 больных. Анафилактические реакции встречаются от 0,7 до 10%.
Аллергенами могут быть все антибиотики, витамины (особенно В1 и В2), кокарбоксилаза, сульфаниламиды, вакцины и сыворотки.
Принято различать три клинические формы и четыре варианта АШ.
Молниеносная форма проявляется через 1-2 мин. после введения аллергена и встречается в 10-15%. Основными ее симптомами являются потеря сознания, судороги, бледность, а иногда резкий цианоз кожи, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, резкое снижение АД, затруднение дыхания из-за отека слизистой дыхательных путей и бронхоспазма. Чаще (почти всегда) трагедия завершается смертью через 8-10 мин. с момента появления первых признаков.
Тяжелая форма развивается через 5-7 мин. после введения лекарства (пищевого продукта). Больные жалуются на чувство жара, нехватку воздуха, головную боль, боли в области сердца. Объективно определяются те же симптомы, что и при молниеносной форме, но несколько менее выраженные.
Среднетяжелая форма проявляется через 30 мин. Ей свойственны высыпания на коже и менее выраженные симптомы.
Вариантов четыре:
Для кардиогенного варианта характерны боли за грудиной, нарушение сердечного ритма, снижение АД, чувство жара, мраморный оттенок кожи. На ЭКГ - признаки ишемии миокарда.
При астматоидном варианте в клинической картине превалируют бронхоспазм, отек гортани. Они являются причиной дыхательной недостаточности. Позднее проявляется и сердечно-сосудистая недостаточность.
При церебральном варианте - превалируют симптомы нарушения деятельности ЦНС: психомоторное возбуждение, страх, сильная головная боль, потеря сознания, судороги с непроизвольным мочеиспусканием и актом дефекации. В период судорожного состояния иногда наступает остановка сердца и дыхания.
При абдоминальном варианте преобладает картина «острого живота» с резким болевым синдромом в эпигастральной области, рвотой.
Причинами смерти являются острая дыхательная недостаточность, отек головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, надпочечники.
Лечение АШ должно иметь характер неотложной помощи. Введение аллергена должно быть прекращено. Внутримышечно или подкожно следует как можно быстрее ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Если АД остается низким, то инфузию адреналина повторяют через 10-15 мин.
При тяжелой степени (коллапс с утратой сознания) адреналин вводится внутривенно (0,1-0,5 мл 0,1% раствор в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) в течение 5 минут.
Адреналин как альфа-стимулятор уменьшает периферический спазм сосудов, ослабляет бронхоспазм, уменьшает отек слизистых дыхательных путей и бронхов, воздействуя на их β-рецепторы. При выраженном бронхоспазме добавляется алупент и 2,4% р-р эуфиллина. Скопившуюся слизь из дыхательных путей удаляют. Ингаляция кислорода.
Если антиген был введен в конечность - накладывается жгут (сдавив вены!) проксимальнее места инъекции с его снятием на 3 - 4 мин. через каждые 10-15 мин. Тем самым обеспечивается дробное поступление аллергена. Место инъекции целесообразно обколоть 0,3 мл 0,1% раствором адреналина. При в/м введении аллергена это место обкалывается 0,1% раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия в соотношении 1:10. При пероральном приеме антигена надо промыть желудок.
Затем следует введение гормонов. Можно применять преднизалон по 60-120 мг, дексаметазон по 8-20 мг, гидрокортизон по 100-300 мг. Нужны антигистаминные препараты - 2,5% р-р пипольфена - 2-4 мл или 2% р-р супрастина - 2 мл, или 1% р-р димедрола - 2 мл. Все лекарства вводятся только внутривенно. Необходима инфузия противошоковых кровезаменителей (гемокорректоров). При выраженном нарушении дыхания следует перевести на ИВЛ.
В каждом кабинете, где осуществляются инъекции, должны быть инструкции и препараты для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.