Когниции и недавние переживания.

Чтобы побудить пациента осознать свои когниции, подчас бывает достаточно расспросить его о недавних переживаниях, например о мыслях, посещавших его перед первым терапевтическим сеансом. Многие пациенты признаются, что думали о терапевте, предстоящем лечении и возможных результатах терапии. Если эти мысли имели негативный оттенок, терапевт обозначает их термином «автоматические мысли» (когниции).

Выявив подобные переживания, терапевт получает возможность скорректировать ошибочные представления пациента о предстоящем лечении. Так, одна из пациенток в ответ на вопрос, о чем она думала, сидя в приемной, призналась, что ее мучила мысль о том, что она не вынесет столь долгой терапии. Пациентка была информирована об общей продолжительности курса когнитивной терапии (еженедельные часовые сессии на протяжении 12-14 недель), однако эта информация шла вразрез со сведениями, полученными от другого консультанта, который сказал, что ей потребуется пройти двух- или трехгодичный курс терапии с тремя сессиями в неделю. На самом деле пациентка не поняла того, что консультант имел в виду совершенно иную терапевтическую систему (психоанализ), преследующую совершенно иные цели («полная перестройка личности»). Когда пациентка уяснила разницу между когнитивной и психоаналитической терапией, ее страхи сменились более уместными сомнениями («Будет ли эта терапия успешной?», «А вдруг мне не станет лучше?» и т. п.).

Выявление автоматических мыслей.

После того как пациент уяснит значение термина «когниция» и осознает наличие автоматических мыслей и образов, терапевт и пациент переходят к следующему этапу — выявлению дисфункциональных когниций.

Как именно будут выявлены эти когниции, зависит от содержания исследуемой проблемы. Обычно пациенту поручается «отлавливать» и записывать все возникающие у него негативные мысли и образы. Наибольшая точность воспроизведения достигается в том случае, если пациент записывает каждую мысль сразу после ее возникновения. Однако на практике это не всегда возможно. Поэтому терапевт просит пациента выделять ежевечерне по 15 минут на то, чтобы проиграть в уме события прошедшего дня и вспомнить ассоциированные с ними мысли и переживания. Пациент должен как можно более точно воспроизвести свои мысли, используя не косвенную, а прямую речь. Так, например, вместо утверждения: «Я подумал, что мне никогда не стать хорошим инженером» он должен записать: «Мне никогда не стать хорошим инженером».

Другой способ сбора когниций основан на выявлении средовых событий, ассоциированных с депрессией. Проиллюстрируем применение этого метода на конкретном примере. Пациентка, 31 год, мать троих детей, сказала, что «самое тяжелое время» для нее — это утро, с 7 до 9 часов, когда она поднимает детей и кормит их завтраком. Женщина не могла объяснить этот факт, пока не начала записывать свои мысли. Она обнаружила, что, общаясь утром с детьми, она постоянно сравнивает себя со своей матерью, которая, по ее воспоминаниям, всегда была не в духе по утрам. Если дети вели себя плохо или приставали к ней с разными просьбами, она говорила себе: «Не злись, иначе ты навсегда оттолкнешь их от себя». Она старалась не обращать внимания на выходки и капризы детей, однако частенько «взрывалась», и после этого ее терзала мысль: «Я еще хуже, чем моя мать. Я не в состоянии позаботиться о собственных детях. Для них будет лучше, если я умру». Еще более угнетающе действовали на пациентку ее негативные детские воспоминания: «Помню, как мать шлепала меня, когда я капризничала». Осознание этих когниций открыло дорогу для плодотворного обсуждения проблем пациентки, в частности ее убеждения о недопустимости проявления гнева при общении с детьми.

Депрессивные когниции могут быть идентифицированы и в результате конфронтации пациента с неприятными средовыми стимулами. Пациентка, 49 лет, потерявшая два года назад сына (тот покончил с собой), винила себя в его смерти. Очень многие предметы и ситуации (вид гитары, прослушивание музыки, посещение выставки) напоминали ей о сыне и вызывали наплыв тягостных мыслей и чувства вины. Она старалась избегать ситуаций, способных всколыхнуть эти воспоминания, и тем самым лишала себя возможности осознать свои депрессогенные мысли. Терапевт предложил пациентке посетить местную художественную галерею и записать все мысли, которые возникнут у нее во время просмотра картин. В результате обнаружилось, что все ее мысли имеют самообвинительный характер. Женщина постоянно ругала себя за то, что «не находила времени выслушать сына», за неспособность разорвать несчастливый брак и «родительскую некомпетентность». В результате последующего обсуждения с терапевтом пациентка пришла к выводу, что ее самообвинения безосновательны.

Другой эффективный прием сводится к тому, что пациента просят записать мысли, вращающиеся вокруг какой-либо темы. 22-летняя пациентка, студентка колледжа, шестую неделю проходила курс когнитивной терапии в связи с депрессией, когда терапевт объяснил ей необходимость отмены очередной сессии.

Пациентка. Ладно. Я поняла — у вас встреча. (Пауза.) Знаете, наверное, я должна сказать вам. Я ведь подумала, что вы хотите отделаться от меня.

Терапевт. Что дало вам основания так думать?

П. Не знаю. Я просто подумала, что если бы вы захотели, то, наверное, могли бы выкроить время, чтобы повидаться со мной. Но я ведь даже не знаю, будете ли вы в городе.

Терапевт попросил пациентку обратить внимание на мысли, вращающиеся вокруг темы «отвержения». На следующей сессии пациентка сказала, что за прошедшую неделю такие мысли посещали ее 27 раз. Терапевт выяснил, как пациентка понимает «отвержение», и обсудил с ней ее ожидания в отношении окружающих (пациентка бессознательно полагала, что другие должны все время жертвовать ради нее собственными интересами).

Как видите, задача выявления депрессогенных когниций пациента может быть решена с помощью различных методов. Научившись определять эти когниции, пациент совместно с терапевтом приступает к исследованию источников депрессии.