- •Введение
- •Определение
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез хобл Факторы риска
- •Классификация хобл
- •Классификация хобл по степеням тяжести
- •J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Структура диагноза. Примеры формулировки диагноза Дифференциальный диагноз Ведение больных хобл
- •Принципы лечения больных на различных стадиях хобл
- •Применение небулайзеров
Диагностика
Диагностика ХОБЛ основывается на выявлении характерных жалоб (кашель с выделением мокроты, одышка), факторов риска (курение, промышленные вредности) и подтверждается спирометрией.
К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.
Аускультация лёгких дыхание ослабленное за счет эмфиземы, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Количество хрипов значительно увеличивается в период обострения заболевания.
Структура диагноза. Примеры формулировки диагноза Дифференциальный диагноз Ведение больных хобл
Принципиально важно выделять 2 схемы лечения больных ХОБЛ: лечение вне обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения. Выбор средств для поддерживающей терапии вне обострения представлен в табл. 2.
Таблица 2
Принципы лечения больных на различных стадиях хобл
Стадия |
Рекомендуемое лечение |
|
Стадия 0: Риск возникновения заболевания |
|
|
Стадия I: ХОБЛ легкого течения |
Ингаляции «по потребности»: сальбутамол 200-400мкг, фенотерол 200 400мкг, беродуал 2 дозы |
|
Стадия II: ХОБЛ среднетяжелого течения |
Постоянные ингаляции: ИБ 40мкг 4 раза в сутки, ИБ 40мкг 4 раза в сутки +сальметерола 50 мкг 2 раза в сутки или формотерола 12 мкг 2 раза в сутки; Реабилитационные мероприятия |
Ингаляции в течении 6-12 недель: БДП 500-1000 мкг/сут или его эквивалента при выраженных симптомах ХОБЛ. При доказанном спирометрическом эффекте продолжать лечение ИКС |
Стадия III: ХОБЛ тяжелого течения |
Бронхолитическая терапия (см. выше) Реабилитационные мероприятия |
Схема назначения ИКС та же |
Стадия IV: ХОБЛ крайне тяжелого течения |
Постоянные ингаляции: ИБ 40 мкг 4 раза в сутки, беродуала 2 дозы 4 раза в сутки; ИБ 40мкг 4 раза в сутки +сальметерола 50 мкг 2 раза в сутки или формотерола 12 мкг 2 раза в сутки +внутрь теофиллин 0,3г 2 раза в сутки. Ингаляции в течение 2 недель небулизированного раствора беродуала 2 мл 3-4 раза в сутки. Ингаляции в течение 6-12 недель БДП 1500-2000 мкг/сут или его эквивалента при выраженных симптомах ХОБЛ и повторяющихся обострениях. При доказанном спирометрическом ответе продолжить лечение ИКС. Лечение осложнений, реабилитационные мероприятия. Длительная оксигенотерапия при дыхательной недостаточности. Определение показаний к хирургическому лечению. |
|
Надо подчеркнуть, что в настоящее время не существует лекарства, способного повлиять на главную отличительную черту ХОБЛ: постепенную утрату легочных функций. Лекарства при ХОБЛ лишь облегчают симптоматику и/или уменьшают осложнения.
При обострении ХОБЛ возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Основными принципами лечения обострения ХОБЛ (табл. 3) являются интенсификация бронходилатирующей терапии и назначение антибактериальных средств по показаниям.
Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается как увеличением доз, так и модификацией способов доставки препаратов: использование спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенное введение лекарственных препаратов. Расширяются показания к назначению кортикостероидов, становится предпочтительным их системное назначение (пероральное или внутривенное). При тяжелом и среднетяжелом обострениях нередко требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови - гемодилюция. Проводится лечение декомпенсированного легочного сердца.
Таблица 2. Лечение обострения ХОБЛ*
Степень тяжести течения |
Антибактери-альные средства |
Бронходилататоры
|
Кортико стероиды
|
Гемодилюция
|
Мухоре-гуляторы |
Оксигеноте рапия |
Легкая
|
При признаках инфекцион-ного процесса |
М-холинолитики (увеличение дозы)+ β2-агонисты |
Не требуются
|
Не требуется
|
Назна-чаются |
Не требуется
|
Средняя
|
При признаках инфекционного процесса
|
М-холинолитики + β2-агонисты (небулайзер), метилксантины (возможно внутривенно)
|
При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно |
При повышении НЬ более 150 г/л, эритроцитафереэ, дезагреганты
|
Назна-чаются
|
При снижении РаО2 ниже 65 мм рт. ст., малопоточная через маску или носовой катетер |
Тяжелая
|
При признаках инфекционного процесса
|
М-холинолитики + β2-агонисты (небулайзер или внутривенно), метилксантины (возможно внутривенно)
|
При неэффективности максимальных доз бронхолитиков, перорально или внутривенно |
Эритроцитаферез, дезагреганты
|
Назна-чаются
|
Малопоточная через маску или носовой катетер
|