Одеський національний медичний університет

Кафедра професійної патології, клінічної, лабораторної

та функціональної діагностики

Методична розробка

лекції для студентів 5го курсу

з теми:

Вібраційна хвороба та нейросенсорна приглухуватість

Захворювання, пов'язані з фізичним навантаженням та перенапруженням окремих органів і систем.

Затверджено

протокол методичного засідання

кафедрі №___від_____________

завідувач кафедри

д.м.н., проф. _____О.М. Ігнатьєв

Одеса 2012р.

Тема лекції: Вібраційна хвороба та нейросенсорна приглухуватість.

Захворювання, пов'язані з фізичним навантаженням та перенапруженням окремих органів і систем

1. Актуальність теми. Обґрунтування теми.

Професійній патології в нашій країні приділяється велика увага, хоча тяжкі випадки професійних захво­рювань трапляються рідко. Перед лікарями-профпатологами поставлено нові завдання: пошук критеріїв ранньої діагностики професійних захворювань, розробка ефективних методів і засобів реабілітації хворих.

Оскільки при підготовці лікарів знання основних по­ложень гігієни праці потрібне при вивченні розділів з ви­робничої медицини, лекція містить відомо­сті про шкідливі фактори на провідних виробництвах, опис характеристик найпоширеніших професій та їх зв'яз­ку з розвитком професійних захворювань. До хвороб, пов’язаних з дією фізичних факторів відносять хвороби в наслідок виробничої вібрації (вібраційна хвороба, ангіо­невроз, ангіотрофоневроз, синдром Рейно), виробничого шуму (кохлеарний неврит, який у ба­гатьох зарубіжних країнах називається професійною приглухуватістю), підвищеного або зниженого атмосферного тиску (кесонна хвороба у водолазів, будівників мостів, тунелів, гірська хвороба у працюючих в умовах високогір'я, льот­на хвороба у льотчиків) та ін.

2. Цілі заняття:

- навчальні:

Ознайомити студентів з етіологією, патогенезом, клінікою, діагностикою та трудовою експертизою хворих на вібраційну хворобу, кохлеарний невріт, кесонну хворобу та ін. та з групами осіб, що подаються дії фізичних чинників.

- виховні:

Формування у студентів сучасного лікарського мислення, уміння розпізнати ранні форми профхвороби. Забезпечити засвоєння студентами внеску вітчизняних клінічних і науково-патологічних шкіл в області профпатології.

3. План та структура лекції:

Підготовчий етап – 5 хв.

1. Визначення навчальних цілей

2. Забезпечення позитивної мотивації

Основний етап -85 хв.

3. Виклад лекційного матеріалу

3.1 Сучасна класифікація професійних хвороб, пов’язаних з дією фізичних чинників

3.2 Вібраційна хвороба, кохлеоневріт, кесонна хвороба - етіопатогенез, діагностика, клініка

3.3 Професійний бурсит, попереково-крижовий радикуліт - етіопатогенез, діагностика, клініка.

3.4 Експертиза працездатності у разі захворювань, пов’язаних з дією фізичних чинників

4.Оснащеня лекції – кодограми, таблиці, слайди

4. Зміст теми:

Виробнича вібрація — один із найпоширеніших фак­торів робочого середовища. Вібраційна хвороба розвивається в результаті діяння локальної або загальної вібрації, яка спричиняє коли­вальний процес і хвилеподібні переміщення тканин орга­нізму.

Сила діяння вібрації на організм залежить від часто­ти (}, Гц), амплітуди (А, см) і швидкості (й, м/с) коли­вань, часу діяння вібрації, об'єму тканин, що зазнають діяння. Виділяють три види вібрації: низькочастотну (8—15 Гц), середньочастотну (16—64 Гц) і високочас­тотну (понад 64 Гц). Пороговим значенням коливальної швидкості прийнято, швидкість 5-10г⁸ м/с. Порогом сприйняття віброшвидкості вважають 1-Ю-⁴ м/с, а поро­гом больового відчуття — 1 м/с.

Найчастіше вібраційна хвороба розвивається в обру­бувачів, рубачів, вибійників, чеканників, бурильників, прохідників, формувальників (переважно діє низькочастотна локальна вібрація), кле­пальників, полірувальників, шліфувальників, наждачників, заточувальників, лісорубів (переважає дія високо­частотної локальної вібрації).

Джерелами загальної вібрації є віброплатформи, формувальні і бетоноукладальні машини, підлога ткацьких фабрик, сільськогосподарські машини (трактори, комбайни та ін.), екскаватори, транспортні засоби (літаки, вертольоти, морські й річкові кораблі, поїзди, великовантажні автомашини).

Найбільший відсоток вібраційної хвороби (приблиз­но 40 % загальної кількості випадків) реєструється при стажі роботи з віброінструментами від 10 до 15 років.

Класифікація. Вібраційну хворобу класифіку­ють за етіологією, стадією захворювання, основним клі­нічним симптомом і т. ін.

Етіологія — вібрація локальна, загальна; вплив низько-, середньо- і високочастотної вібрації.

Стадії захворювання — І, II і III.

Основний клінічний симптом — ангіоспастичний, ангіодистонічний, сенсорний (сенсорно-вегета­тивний), поліневропатія, поліневритичний, гіпоталамічний, астенічний, неврозоподібний та ін.

Ступінь компенсації — компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

Патогенез. Є дві теорії розвитку вібраційної хво­роби. Згідно з першою, причиною судинних розладів та ішемічних криз є перезбудження центральних вазомо­торних центрів. Згідно з другою теорією велике значення надається підвищеній реакції судинної стінки дисталь­них ділянок рук і ніг.

У розвитку хвороби можна виділити два етапи. На першому етапі неперервного збудження вібраційного» центру, близько розташованого до спинного мозку, тала­муса, кори великого мозку, де міститься судиноруховий центр, настає підвищення судинного тонусу. Це призво­дить до функціональної недостатності артеріовенозних анастомозів (спазму артеріол і прекапілярів, зниження тиску власне в капілярах, значного підвищення його в дрібних артеріях з наступним розтягом їх стінки, патоло­гічного розкриття артеріовенозних анастомозів). Часті­ше уражується венозний збиральний відділ мікроциркуляції. Порушення периферичного кровообігу призводить до місцевої ішемії тканин, грубих трофічних розладів. У передачі нервових імпульсів, підтриманні осередків застійного збудження відіграють роль біологічні аміни:

адреналін, норадреналін та їх попередники, серотонін, вміст яких у цей період розвитку хвороби підвищується.

На другому етапі настає параліч судинного тонусу, розвиток оклюзії і стенозу в долонних, пальцьових та інших артеріях, іноді в дистальному відділі артерій пе­редпліччя і гомілки. Ділянка резонансу для голови людини лежить у зоні 20—ЗО Гц. У цьому діапазоні амплітуда голови мо­же втричі перевищувати амплітуду плечей. Резонанс набирає особливого значення для зору. Частотний діапа­зон зорових розладів лежить між 60—90 Гц.

При низьких частотах (до 10 Гц) коливання незалеж­но від місця їх збудження поширюються по тілу з дуже малим затуханням, охоплюючи весь тулуб, включаючи голову. Це підтверджує точку зору деяких авторів про недоцільність поділу вібрації на загальну і локальну, виходячи тільки з місця контакту тіла з вібруючою по­верхнею без врахування частотного складу вібрації та її поширення по тілу.

При дії високочастотної вібрації (170—300 Гц), коли амплітуда становить усього тільки тисячні частки сан­тиметра, найбільш уражуваними структурами є нервові елементи. Цим пояснюється поява сильного болю. При вібрації ЗО—170 Гц (амплітуда коливань у десятих і со­тих частках сантиметра) в основному розвиваються нер­вово-судинні зміни типу синдрому Рейно. Для кістково-суглобового апарата найбільш небезпечна не частота, а амплітуда вібрації. Виражені кістково-суглобові зміни настають при діянні вібрації з частотою близько 17 Гц і амплітудою до 2,4 см.

Вібраційна хвороба, зу­мовлена локальною вібрацією, трапляється в осіб, які працюють з ручним механізованим інструментом. Захво­рювання розвивається поступово, в основному в робітни­ків з великим стажем роботи. Клінічна картина зумовле­на вегетативно-судинними, нервово-м'язовими, чуттєви­ми і трофічними порушеннями.

Найхарактерніші скарги на тупий, ниючий, ломлячий біль у руках, що локалізується звичайно в променевозап'ястних суглобах, передпліччях, а в міру нарос­тання процесу — в усьому поясі верхньої кінцівки. Біль більше турбує ночами і в спокої під час відпочинку. Через 15—20 хв після початку роботи біль зникає, само­почуття поліпшується. Другий частий симптом захворю­вання—парестезія у вигляді оніміння, відчуття повзання мурашок, здерев'яніння. У міру розвитку хво­роби біль і парестезії набирають постійного характеру, нерідко стають причиною порушення сну. Однією з ос­новних скарг є приступи побіління пальців рук, що ви­никають при місцевому (миття рук холодною водою) або загальному охолодженні. Приступи частіше турбу­ють у холодну пору року. Тривають 5—10 хв, у вираже­них випадках захворювання — 20—40 хв.

Вібраційна хвороба, зумовлена загальною вібрацією,

розвивається повільно, тому хворі довгий час зберігають працездатність. Залежно від параметрів вібрації, трива­лості контакту з нею, дії на організм інших несприятли­вих факторів виробництва (фізичне напруження, охоло­дження, запиленість та ін.), а також особливостей преморбідного стану (інфекційні захворювання, травми, інтоксикації та ін.) у хворого вже через 6—8 років робо­ти може розвиватись комплекс різних клінічних синдро­мів: вегетативно-судинної дистонії, вегетативно-сенсор­ної поліневропатії, ураження підкірково-стовбурових або діенцефальних відділів головного мозку, астенічного синдрому. При розвитку вегетативно-судинної дистонії настають лабільність пульсу, асиметрія і зміна артері­ального тиску, частіше в бік підвищення, загальна слаб­кість, дратливість, стомлюваність, підвищена пітливість, головний біль, запаморочення, біль у ділянці серця стис­куючого характеру, серцебиття, різної частоти і тривало­сті ангіоспастичні церебральні або кардіальні кризи, що супроводяться тахікардією, підвищенням артеріального тиску, почуттям страху, тривоги, болем у ділянці серця.

Вегетативно-сенсорна поліневропатія проявляється болем та онімінням дистальних відділів, слабкістю м'я­зів рук і ніг, зниженням больової, температурної та віб­раційної чутливості в руках і ногах за поліневритичним типом, вегетативно-трофічними розладами (ціаноз кистей і стоп, локальний гіпергідроз, зміни в кістках, суглобах, пальцях, нігтях).

Виділяють три стадії розвитку хвороби.

Перша стадія, або стадія початкових проявів, характеризується ангіодистонічним (церебральним або периферичним) і вегетативно-вестибулярним синдромом, синдромом сенсорної (вегетосенсорної) поліневропатії ніг.

Друга стадія, або стадія помірно виражених проявів, характеризується церебрально-периферичним ангіодистонічним синдромом, синдромом сенсорної (ве­гетативно-сенсорної) поліневропатії у поєднанні з полі-радикулярними порушеннями (синдромом полірадикулоневропатії), вторинним попереково-крижовим корінце­вим синдромом внаслідок остеохондрозу поперекового відділу хребта, функціональними порушеннями з боку нервової системи (синдром неврастенії).

Третя стадія, або стадія виражених проявів, те­пер трапляється дуже рідко. Характеризується синдро­мом сенсорно-моторної поліневропатії і синдромом дисциркуляторної енцефалопатії у поєднанні з периферич­ною поліневропатією (синдром енцефалополіневропатії).

Діагностика. Діагноз вібраційної хвороби став­лять на підставі вивчення скарг хворих, анамнезу захво­рювання і життя, вивчення професійного маршруту, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, ретельно­го обстеження хворого з використанням низки клініко-фізіологічних методів. Найбільшого поширення як у нас, так і за кордоном набули такі методи.

Холодова проба. Кисті рук досліджуваного вміщують у_ холодну воду (температура 10 °С) на 5 хв. При побі­лінні пальців рук пробу вважають позитивною. Зверта­ють увагу на поширеність і вираженість процесу, зазначають час відновлення температури шкіри після охоло­дження. У нормі він не перевищує 20 хв, у хворих на вібраційну хворобу спостерігається різке сповільнення відновлення температури шкіри.

Електротермометрія шкіри. Вивчають термотопографію (найчастіше на тильній поверхні дистальних фаланг пальців обох рук). У нормі температура шкіри на кис­тях звичайно коливається в межах 25—31 °С, на стопах 25—27 °С. При вібраційній хворобі вона знижується до 18—20 °С. У нормі термоасиметрія не перевищує 0,5 °С. Зниження й асиметрія температури шкіри на кистях і стопах свідчать про недостатнє кровопостачання шкіри рук і ніг.

Проба на реактивну гіперемію. На плече накладають манжету, створюють тиск 24—26,7 кПа (180—200 мм рт. ст.). Потім просять підняти руку вгору, через 2 хв руку опускають, манжету знімають і записують час по­червоніння кисті. У нормі почервоніння починається че­рез 1,5—2 с і минає через 10—15 с. Подовження цих строків свідчить про спазм судин, скорочення — про їх атонію.

Виявлення симптому білої плями. Обстежуваний міц­но стискує пальці в кулак, а через 5 с розтискує. Білі плями, що утворюються при цьому на долонях — сліди тиснення пальців,—у нормі зникають через 5—10 с. Якщо ж вони тримаються довше, симптом білої плями вважають позитивним.

Функціональна калориметрія. Визначають швидкість теплових потоків з поверхні шкіри рук і ніг при різних функціональних пробах (холодовому навантаженні, ніт­рогліцериновій пробі, ішемічній пробі і т. д.). У нормі швидкість тепловіддачі становить 400—480 Дж на 100 г тканини за 1 хв, при вібраційній хворобі — 120—240 Дж на 100 г тканини за 1 хв залежно від стадії захворю­вання.

Методами, що дають змогу оцінити стан судинного тонусу й інтенсивність периферичного кровообігу, є ре­ографія і плетизмографія рук і ніг.

Лікування. Для поліпшення кровообігу (пери­феричного, коронарного або церебрального) використо­вують засоби, які розширюють коронарні судини і поліп­шують мозковий кровообіг (андекалін, дилмінал, галідор, спазмолітин, девінкан, вінкапан, апресин, папавери­ну гідрохлорид, апрофен, цинаризин, пахікарпину гідройодид, коринфар, кордафен, сенсит, резерпін, аміназин, пропазин).

Для гальмування адренергічних центрів гіпоталаму­са, ретикулярної формації стовбура й адренорецепторів периферичних судин з метою порушення передачі судино­звужувальної імпульсації, розширення судин і поліпшен­ня кровопостачання призначають а-адреноблокуючі за­соби (фентоламін, тропафен, празозин, піроксан), симпатолітичні засоби (октадин, резерпін, орніз), центральні холінолітичні засоби (амізил). Для підвищення тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи, зменшення порушень при вегетативно-сенсорній поліневропатії вводять прозерин, оксазил, галантамін. Зняття больового синдрому досягають застосуванням новокаї­ну, анальгіну, мефенамової кислоти, бутадіону, індометацину, тіаміну броміду, ціанокобаламіну. Для поліпшен­ня процесів мікроциркуляції показані ін'єкції піридоксину, аденозинтрифосфорної кислоти, пармідину, анаболіч-них гормонів, аскорбінової кислоти. З метою поліпшення білкового обміну призначають донатори сульфгідриль­них груп (унітіол, пеніциламін). Застосовують також біогенні стимулятори (продигіозан, плазмол, гумізоль, елеутерокок, скловидне тіло, алое, ФіБС, пелоїдодистилат).

Добрий ефект дає застосування препаратів, які нор­малізують венозний тонус (венорутон), периферичних вазодилататорів (верапаміл, фенігідин), антиадренер-гічних гіпотензивних засобів переважно центральної дії (метилдофа, або допегіт, альдамет), дезагрегантів (дипі-ридамол, або курантил).

Медикаментозну терапію, як правило, поєднують з фізичними методами лікування (2- або 4-камерні ванни з нафталаном, радоном, солюкс і світлові ванни для рук, ультрафіолетове опромінювання, фонофорез з анальгі­ном і гідрокортизоном, електрофорез на комірцеву зону з йодом, бромом, новокаїном, антипірином, магнію суль­фатом, папаверину гідрохлоридом, нікотиновою кислотою.

Експертиза працездатності. Основними причинами зниження працездатності хворих на вібрацій­ну хворобу є стійкий больовий синдром, порушення ру­хової функції (зниження м'язової сили і витривалості), виражені вегетативно-судинні розлади.

Питання про працездатність хворих вирішують з ура­хуванням стадії та клінічної форми захворювання, ос­новного синдрому, особливостей перебігу процесу, наяв­ності супровідних захворювань, ефективності лікування.

Професійна працездатність при початковій стадії вібраційної хвороби звичайно збережена.

Щоб запобігти прогресуванню захворювання, доціль­но щороку переводити хворого в полегшені умови праці (на роботу, не пов'язану з діянням вібрації, охолоджен­ня, перенапруження) на строк до 2 місяців за листком непрацездатності. У цей період рекомендується прове­дення амбулаторного лікування, направлення в санато­рій-профілакторій.

У другій стадії захворювання хворі здебільшого під­лягають усуненню від роботи, пов'язаної з вібрацією, пе­ренавчанню і навчанню нової професії з визначенням ступеня втрати працездатності у відсотках. На період перекваліфікації призначають III групу інвалідності. Хворі на вібраційну хворобу працездатні в широкому колі професій (слюсар, електрослюсар, електромоторист, машиніст конвейєра, доставщик-такелажник матеріалів та устаткування, лебідчик, лампівник, фрезерувальник, токар, оператор, кранівник, газоелектрозварник, вулка­нізаторник, акумуляторник, столяр, пічник, стропальник, кочегар, диспетчер та ін.). Тільки в окремих випадках сприятливого перебігу захворювання хворий може вико­нувати попередню роботу при умові старанного лікар­ського контролю, систематичного лікування і викорис­тання листка непрацездатності. Цю групу осіб щороку переосвідчує ЛТЕК. Лікування в клініці проводиться не рідше 1 разу на рік. Під час чергової відпустки реко­мендується лікування в спеціалізованих санаторіях.

При раціональному працевлаштуванні і регулярному проведенні повторних курсів лікування у більшості випад­ків протягом 3—8 років удається добитись зворотного розвитку деяких симптомів вібраційної хвороби, що значно поліпшує трудовий прогноз.

У третій стадії вібраційної хвороби (генералізації нейросудинних і трофічних порушень, дегенеративно-дистрофічних змін апарата руху й опори) значною мірою втрачають працездатність. Звичайно вона трапляється в осіб з великим стажем і поєднується з іншими профе­сійними захворюваннями (силікозом, професійною при­глухуватістю), а також супровідними захворюваннями-вікового характеру. Усе це погіршує трудовий прогноз. Нерідко такі хворі стають інвалідами II групи.

Профілактика. Для зниження шкідливого впли­ву вібрації треба додержуватись правил експлуатації ін­струментів, контролювати технічний стан і вібраційну характеристику. Важливе значення має правильна організація режиму праці та відпочинку. Раціональним вва­жають чергування роботи, пов'язаної з діянням вібрації і без неї. Для зменшення діяння вібрації у поєднанні з холодом неабияке значення має спецодяг.

Під шумом розуміють турбуючи людину безладні по­єднання звуків, що різняться за інтенсивністю, спектром і часовими характеристиками в діапазоні частот від 16 до 20 000 Гц.

Етіологія. За характером спектра шум поділя­ють на низькочастотний (до 350 Гц), середньочастотний (350—800 Гц) і високочастотний (понад 800 Гц). При­лади, призначені для вимірювання виробничого шуму, мають звукові фільтри різних типів (А, В, С). Результа­ти вимірювань, добуті за допомогою різних фільтрів, виражаються в дБ (А), дБ (В), дБ (С) відповідно. Рі­вень шуму найчастіше вимірюють у дБ (А). Оскільки при цьому імпульсний шум не реєструється, то при його наявності до показань шумоміра додають 10 дБ.

У виробничих умовах шум (до 110—120 дБ) трапля­ється в ливарних, ковальських, механічних, енергоцехах, компресорних відділеннях, у центральних повітродувних станціях металургійних заводів, у доменних і сталепла­вильних цехах, на підприємствах будівельної індустрії, на заводах залізобетонних конструкцій, у деревооброб­ній промисловості, в щебеневому виробництві, на маши­нолічильних станціях, у ткацьких, в'язальних, обпліту-вальних, взуттєвих цехах, на нафтопереробних підпри­ємствах, при виготовленні різних хімічних продуктів, у радіоелектронній промисловості, у виробництві автомо­білів, сільськогосподарських машин. Значним джерелом шуму є транспорт (автомобільний, авіаційний, залізнич­ний, водний).

Класифікація. Ро­зрізняють чотири ступені розвитку професійної при­глухуватості.

І ступінь — невеликі прояви діяння шуму на ор­ган слуху, сприймання шепітної мови не порушене, при аудіометричному дослідженні на звуковій частоті 4000 Гц реєструється втрата слуху до 50 дБ;

II ступінь — кохлеарний неврит з легким ступенем зниження слуху, шепітна мова сприймається на відста­ні до 4 м, зниження слуху на звуковій частоті 4000 Гц

досягає 60 дБ;

III ступінь — кохлеарний неврит з помірним сту­пенем зниження слуху, шепітна мова сприймається на відстані до 2 м, втрата слуху на звуковій частоті 4000 Гц до 65 дБ;

IV ступінь — кохлеарний неврит із значним зни­женням слуху, шепітна мова сприймається на відстані до 1 м або взагалі не сприймається, втрати слуху на діапа­зоні звукової частоти 4000 Гц досягають 70 дБ і більше.

Особливе місце в патогенезі нейросенсорної приглу­хуватості займає порушення збудливо-гальмівних про­цесів у центральній нервовій системі. Спочатку при ді­янні шуму настає підвищена збудливість слухового аналізатора, що призводить до загострення слухової функції. Надалі цей процес змінюється розвитком галь­мування, що має оборотний характер, слухова втома, яка виявляється в цей час, має центральне походження. Тривале діяння шуму з рівнем звуку до 95 дБА спри­чиняє тимчасове зниження слуху за робочу зміну від 6 до 8 дБ, а відновлення слуху поза шумом настає про­тягом 10—12 хв. Робота в умовах шуму до 105 дБА спричиняє втрату слуху на 9—10 дБ з відновленням його протягом 20 хв. При шумі до 115 дБА слух втра­чається на 15—ЗО дБ, а відновлюється через 2 год. Якщо тимчасова втрата слуху досягає 60 дБ, то відновлюється він через 4—6 днів. Максимальне тимчасове зміщення порога чутності спостерігається після 1,5—2 год роботи в умовах шуму.

Клінічна картина. Шум спричиняє зміни не тільки в органі слуху, а й у центральній нервовій, серце­во-судинній системах та ін. Такі спостереження дають змогу говорити про клінічну картину шумової хво­роби.

Хворі скаржаться на дратливість, головний біль, зни­ження пам'яті, сонливість, підвищену стомлюваність, біль у ділянці серця, зниження уваги, пригнічений на­стрій. Частість скарг збільшується зі стажем роботи в умовах шуму. При діянні високочастотного шуму 140— 150 дБ бувають біль в очах, відчуття страху і загальна напруженість. Головний біль найчастіше з'являється на­прикінці робочого дня. Часом біль супроводиться шумом і дзвенінням у вухах, локалізується переважно у скро­нево-лобній ділянці. Через 2—3 год головний біль зви­чайно проходить, але іноді тримається і довше. Особли­во шкідливо діють високочастотний та імпульсний шум.

При обстеженні виявляють тремтіння пальців витяг­нутих рук, повік, пригнічення глоткового, піднебінного, кон'юнктивального та корнеального рефлексів, нестій­кість у позі Ромберга, дистальний і загальний гіпергідроз, яскравий стійкий дермографізм, зміна температури шкіри за типом температурної мозаїки, парадоксальний (відсутність реакції пульсу), іноді спотворений окосерцевий рефлекс (рефлекс Ашнера). Може підвищуватись ортостатичний рефлекс. У деяких випадках спостеріга­ються субкортикальний рефлекс Хвостека, хоботковий і долонно-підборідний рефлекси, які свідчать про розлад нервової системи.

Аудіометричне дослідження слуху роблять на часто­тах 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 і 8000 Гц при повітряному і кістковому проведенні звуку окремо для обох ушей. Щоб виключити вплив стомлення, яке роз­вивається в слуховому аналізаторі в результаті діяння шуму, аудіометричне дослідження роблять через 14 год після роботи в умовах виробничого шуму понад 80 дБ.

Стан вестибулярного аналізатора оцінюють на під­ставі соматичних, сенсорних і вегетативних реакцій піс­ля проведення обертальної і теплової проб. Кількісну характеристику ністагмоїдної реакції вивчають методом електроністагмографії.

Лікування має бути комплексним і проводитись з урахуванням усіх патогенетичних механізмів профе­сійного невриту.

Загальнозміцнююча терапія, раціональне харчуван­ня, суворий режим сну, обов'язкове щоденне перебуван­ня на повітрі протягом 1—2 год. Призначають препара­ти брому, еленіум, тріоксазин, амізил, іноді — снотворні засоби. Рекомендується застосування глутамінової кис­лоти, рутину.

Широко використовують фізіотерапевтичне лікуван­ня: гальванізацію за методом Щербака, дарсонваліза­цію, статичну електрику, а також соляно-хвойні, вугле­кислі, сірководневі, йодобромні, кисневі ванни, ручні і ножні ванни перед сном.

Експертиза працездатності. При визна­ченні в робітника І ступеня втрати слуху професійне захворювання не встановлюють, обмежень у роботі не­має. Забезпечують динамічний нагляд, систематично здійснюють профілактичні (на підприємстві) й оздоров­чі (в пункті охорони здоров'я, в санаторії-профілакто­рії) заходи, які охоплюють УФО, вітамінотерапію, баль-неолікування та ін.

При встановленні кохлеарного невриту з легким сту­пенем зниження слуху (II ступінь) робітник за станом здоров'я може бути працездатним за своєю професією, якщо при наступному щорічному динамічному аудіометричному дослідженні поріг слуху залишається стабіль­ним.

Якщо у робітника виявлено кохлеарний неврит з по­мірним ступенем зниження слуху (III ступінь), що роз­винувся в період роботи в умовах шуму до 10 років, то робота за цією професією неможлива. Якщо кохлеарний неврит з помірним ступенем зниження слуху розвиває­ться у кваліфікованого робітника з великим стажем, то при відсутності прогресування приглухуватості робітник за станом слуху працездатний за своєю професією, ос­кільки помірний ступінь зниження слуху робітників із стажем понад 10 років не має тенденції до прогресуван­ня. Якщо ж є ознаки прогресування приглухуватості, робітника виводять з умов діяння шуму. У разі знижен­ня його кваліфікації або утруднення з працевлаштуван­ням хворого направляють на ЛТЕК.

При кохлеарному невриті з вираженим ступенем зни­ження слуху (IV ступінь) дальша робота в умовах ін­тенсивного шуму протипоказана. При встановленні II, III і IV ступенів зниження слуху в санітарно-епідеміо­логічну станцію направляють екстренне повідомлення про професійне захворювання органа слуху. В усіх ви­падках переведення робітника на іншу роботу за медич­ними показниками враховують не тільки ступінь ура­ження, а й вік, наявність супровідних захворювань, мож­ливість виконувати роботу за іншою спеціальністю поза діянням шуму. Для подання лікувальної, а також соціально-профі­лактичної допомоги хворі з професійним кохлеарним невритом повинні бути під систематичним наглядом у лікувально-профілактичних закладах. В основі цього нагляду лежить диспансерний метод обстеження. Роботу щодо диспансерного нагляду ведуть оториноларингологи з активною участю невропатолога і профпатолога.

План лікувально-оздоровчих заходів, періодичність аудіологічного обстеження і курсового лікування визна­чає лікар-оториноларинголог.

Хронічна променева хвороба розвивається в людей, які тривалий час піддавались діянню іонізуючого випро­мінювання в сумарній дозі 1,5—4 Гр. Легка форма за­хворювання проявляється вегетосудинною дисфункцією, тахікардією і синусовою аритмією, дискінезією кишок і жовчних шляхів, загальною збудливістю, помірною і не­стабільною лейкопенією. При більш тяжких ураженнях спостерігаються виражена стійка дисфункція вегетатив­ної нервової системи, пригнічення секреторної функції шлунка, клінічні й електрокардіографічні ознаки дистрофічних змін у міокарді на фоні стійкої артеріальної гіпотензії. У жінок буває дисфункція яєчників, розвивають­ся явища стійкої гіпоплазії кісткового мозку. При пот­раплянні радіонуклідів усередину хворих часто турбує біль у кістках.

Хронічний променевий дерматит розвивається при одержанні дози 20—ЗО Гр. При опроміненнях у дозах близько 40 Гр розвиваються болючі тріщини, осередко­вий гіперкератоз і застійна гіперемія, при дозах 50 Гр і більше — променева виразка.

Променева катаракта виникає при опроміненні ней­тронами у дозі 0,5 Гр, рентгенівському одноразовому опроміненні у дозі 6 Гр і більше.

Віддалені ефекти—розвиток злоякісних пухлин: рак шкіри при роботі з радіоактивними речовинами, пухлина кісток при потраплянні радію всередину, рак легень у шахтарів уранових рудників, мієлолейкоз хронічний у радіологів. Інтервал між діянням іонізуючого випромі­нювання і розвитком пухлини може становити від кіль­кох років до десятиліть.

Гострі променеві ефекти, що виникають після опромі­нення у дозах до 4 Гр, при правильному лікуванні мають добрий прогноз. Масивне опромінення найчастіше закін­чується смертю. Прогноз хронічної променевої хвороби у цілому сприятливий, і її прояви зменшуються або при­наймні стабілізуються після припинення іонізуючого ді­яння. Проте променева катаракта і променевий дерма­тит необоротні.

Діагноз гострого променевого ураження, промене­вої катаракти, променевого дерматиту ставлять при ве­рифікації діяння іонізуючого випромінювання у великих дозах та наявності відповідних клінічних проявів. Зв'я­зок між іонізуючим діянням на виробництві і розвитком інших, менш специфічних і неспецифічних симптомів (особливо пригнічення кісткового мозку та злоякісних пухлин) установлюють у кожному конкретному випадку з певною часткою ймовірності.

Лікування. Хворі гострим променевим ураженням потребують спеціального лікування: застосування радіопротекторів (мексаміну, цистаміну); прискорення виведення радіонуклідів з організму (гемосорбція, ентеро-сорбція, введення комплексонів—унітіолу, ЕДТА); сти­муляція кровотворення (батилол, тималін, лейкоген, пен-токсил, натрію нуклеїнат, метилурацил, піридоксин); пе­реливання крові, медулотрансфузія та ін. Хворим на хронічну променеву хворобу призначають комплексне ліку­вання залежно від тяжкості захворювання, наявності ускладнень, імунологічної реактивності організму (пе­реважно це загальнозміцнююча і стимулююча терапія),

Експертиза працездатності. Залежно від стану хворого і клінічного прогнозу встановлюють тим­часову непрацездатність, тимчасове переведення (до 6 місяців) на роботу, не пов'язану з діянням іонізуючого випромінювання, повне усунення від контакту з визна­ченням групи професійної інвалідності.

Профілактика. При роботі, пов'язаній з радіо­нуклідами та іншими джерелами іонізуючого випромі­нювання, 1 раз на рік проводять профілактичний огляд. Підлягає також регулярному медичному оглядові персо­нал, який залучається до проведення аварійно-ремонт­них робіт, пов'язаних з можливим опроміненням. В ог­ляді беруть участь терапевт, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, акушер-гінеколог, дерматовенеролог. Про­водяться дослідження крові, екг, рентгенографія легень, визначають показники функції зовнішнього дихання.

Протипоказанням до приймання на роботу є зниження рівня гемоглобіну до менш як 120 г/л у жінок і 130 г/л—у чоловіків, вміст лейкоцитів у периферичній крові менш як 4,5-10⁹ віл, тромбоцитів менш як 180-10⁹ віл, захворювання периферичних судин, передпухлинні захворювання, доброякісні опухи, хронічні за­хворювання, катаракта, зниження гостроти зору, гемо­рагічний діатез, органічні захворювання внутрішніх органів з частими загостреннями, гіпертонічна хвороба II стадії, психічні захворювання і захворювання нервової системи.

Професійний бурсит—хронічне запалення синовіаль­ної сумки, що розвивається в результаті систематичного тиснення, перенапруження і травматизації. Бурсит часто розвивається у гірників, особливо тих, які працюють на малопотужних вугільних пластах (до 1 м заввишки), у

покрівельників, каменярів, мостівників, паркетників, об­рубувачів сучків.

Етіологія. Розвиткові захворювання сприяють не­зручна поза. робота на колінах з упором на лікті, шор­сткість грунту, недосконалість захисного одягу, тривале охолодження, різка зміна температури навколишнього повітря, вібрація.

У зоні систематичного тиску розвивається захисна реакція на ушкодження: втрата еластичності і стовщення шкіри, фіброз у підшкірній основі, гіперплазія стінки синовіальних сумок.

Розрізняють бурсит гострий (серозний і гнійний) і хронічний (серозний і проліферативний). Гострий бурсит діагностується в ЗО раз рідше, ніж хронічний.

Клінічна картина. При гострому серозному бурситі настає помірна болючість у суглобі, припухлість м'якої консистенції, округлої форми. Звертають на себе увагу гіперемія, підвищення температури шкіри в ділян­ці припухлості, обмеження рухомості в суглобі. Вміст сумки має серозний характер. При запаленні розвиваєть­ся гнійний бурсит з підвищенням температури тіла до 39—40 °С. Пунктат бурси гнійний, з великим вмістом лейкоцитів.

Хронічний серозний професійний травматичний бурсит трапляється рідко і характеризується тривалістю, помірно вираженою болючістю, обмеженою, напруженою припухлістю. Найпоширенішою формою є хронічний проліферативний бурсит. Стінки сумки стовщені, суглобна щілина зменшена. При обма­цуванні визначаються флуктуація, ніжний хрускіт, хря­щоподібні утвори, зрощення шкіри з навколишніми тканинами. Перебіг затяжний, з періодами ремісій і за­гострень, може приєднуватись інфекція.

Лікування при гострому бурситі консервативне:

спокій, протизапальні засоби (антибіотики, сульфані­ламідні препарати, блокада гідрокортизоном або введен­ням 25 мг (1 мл) суспензії гідрокортизону в порожнину сумки після промивання її 0,5 % розчином новокаїну, 2—3 ін'єкції через 3—4 дні), фізіопроцедури (УВЧ, пара­фінові аплікації, діадинамотерапія з 10 % розчином ка­лію йодиду протягом 15 хв, 10—20 сеансів).

При рецидиві або переході процесу в хронічний за­стосовують оперативне лікування.

Експертиза працездатності. У більшості випадків працездатність зберігається. При розвитку рубцевих змін, які обмежують рухомість суглобів, хворого раціонально працевлаштовують в умовах, що виключа­ють травматичне діяння і переохолодження. У разі втрати заробітку ЛТЕК призначає III групу інвалідності або вирішує питання про відсоток втрати працездатності.

Профілактика. Під час роботи треба використо­вувати захисні пристрої. Найбільшого поширення набра­ли пінополіуретанові пластини (розміром 26Х22 см, тов­щиною 1—1,15 см), які вкладають у кишені штанів і рукави куртки в місцях, що відповідають колінним І ліктьовим суглобам. Ці пристрої повністю не усувають травматизацію суглобів. У 20 % випадків розвиток бур­ситу буває в осіб, які систематично користуються за­хисними пристроями, оскільки вони повністю не усува­ють тиснення на суглоб. Перспективне використання на­дувних наколінників. При цьому тиснення переноситься на менш уразливі бічні поверхні колінного суглоба.

Протягом робочої зміни потрібні перерви з проведен­ням самомасажу в колінних і ліктьових суглобах через кожні 1,5—2 год роботи. При проведенні щорічних періо­дичних медичних оглядів у складі комісії повинен бути хірург.

Тимчасова втрата працездатності в середньому ста­новить 10—15 днів, при оперативному втручанні—20— ЗО днів. .

Професійний попереково-крижовий радикуліт

Професійний попереково-крижовий радикуліт—ура­ження корінців спинного мозку, міжхребцевих дисків, су­глобів і зв'язкового апарату хребта, спричинене травма­тизацією і фізичним перенапруженням, охолодженням, інфекцією. Як професійне захворювання виникає в робіт­ників при важкому фізичному напруженні, пов'язаному з вимушеним положенням тіла або з частим нахиленням, а також з впливом охолодження, вологи, змінної темпе­ратури, вібрацією, мікротравматизацією. Трапляється з частотою 5—10 випадків на 100 працюючих, становить до 14 % усіх професійних захворювань, що проявляються ураженням периферичної нервової системи.

Етіологія. Найчастіше розвивається у гірників, бурильників, вантажників, ковалів, вальцювальників, плавильників, різальників, канавників, лісорубів, обру­бувачів сучків, доярок, у працівників геологорозвідувальних партій, будівельних робітників, водіїв автобусів, ван­тажних машин, трактористів, працівників локомотивних бригад, натирачів підлоги та ін. Частіше хворіють особи, середній стаж роботи яких у несприятливих умовах ста­новить 15—20 років. Чоловіки хворіють частіше. Захво­рювання звичайно має хронічний характер, із загострен­нями. Виникненню радикуліту сприяють аномалії хреб­тового стовпа (люмбалізація, сакралізація, незарощення дужок хребта), спадково-дегенеративні захворювання пе­риферичної нервової системи, нервової і м'язової ткани­ни (міопатія, невральна аміотрофія), інфекційні та ін­фекційно-алергічні захворювання, отруєння, обмінні по­рушення.

Класифікація. Серед професійних захворювань попереково-крижової ділянки виділяють такі клінічні форми: люмбальгію, попереково-крижовий радикуліт, дискогенний корінцевий синдром.

Клінічна картина. Люмбальгія проявляється раптово або розвивається поступово у вигляді гострого болю в попереку після піднімання ваги, різкого повороту, нахиляння або розгинання тулуба. Біль не іррадіює, у спокої стихає, часто супроводиться слабкістю в ногах. При пальпації визначається болюче напруження м'язів, відсутність у них поштовхоподібних скорочень при по­кашлюванні. Виявляються позитивні симптоми натягу (Ласега, Бехтерєва, Нері). Порушень чутливості і реф­лексів звичайно не буває.

Частою причиною розвитку люмбальгії є зміни в між-хребцевих дисках, які можуть призводити до ураження корінців спинномозкових нервів попереково-крижового відділу, задніх і задньобокових гриж Шморля. Дегенеративні зміни у фіброзному кільці, а та­кож втрата еластичності пульпозного ядра створюють умови. Для розвитку гриж міжхребцевих дисків, які дов­гий час можуть не проявлятися, і тільки діяння несприят­ливих факторів (ушиб, невправний рух, фізичне напру­ження, тривало діюче статичне навантаження на хребет, охолодження) може спровокувати захворювання. Деге­неративно-дистрофічні зміни в поперековому відділі хреб­тового стовпа бувають в середньому у 60—65 % випадків. Е основному ці зміни мають характер деформуючого спон­дильозу, ізольованого або в поєднанні з остеохондрозом. Є залежність остеохондрозних змін не тільки од віку, а й від стажу роботи (в осіб, які пропрацювали 6 років і більше, ці зміни бувають у 82,8 % випадків, при малому стажі роботи—у 17,2% випадків). В основному захво­рювання виявляється у віці 31—40 років.

При попереково-крижовому радикуліті процес локалі--зується у позаоболонковін частині корінця — канатику. Проявляється біль у попереково-крижовому сплетенні (сіднична ділянка, стегно, гомілка, стопа). Поза хворого вимушена — лежачи на боку із зігнутою в кульшовому і колінному суглобах ногою. Характерні порушення чут­ливості за корінцевим типом, різко позитивні симптоми натягу, зниження сухожильних рефлексів, вегетативно-судинні розлади (зниження температури шкіри стопи і гомілки, ослаблення пульсації).

Діагностика. При встановленні діагнозу профе­сійного попереково-крижового радикуліту грунтуються передусім на даних санітарно-гігієнічної характеристики праці (обводненість, перепади температури зовнішнього середовища, положення тулуба під час роботи, фізичне навантаження, кількість нахилянь тулуба, дія поштовхів і вібрації, тривалість роботи в несприятливих умовах). Наявність певного стажу роботи (8—15 років), відсут­ність ознак захворювання при вступі на роботу, виклю­чення інших причин дають змогу діагностувати професій­ний попереково-крижовий радикуліт. Обов'язково роб­лять рентгенологічне дослідження поперекового відділу хребтового стовпа.

Лікування хворих з попереково-крижовим ради­кулітом залежить від особливостей перебігу, стадії і пе­ріоду захворювання, наявності ускладнень.

Розпочинати лікування треба з призначення знеболю­ючих і протизапальних засобів (анальгін, бутадіон, індометацин, реопірин, румалон, ібупрофен). Обов'язково створюють спокій, обмежують рухомість. Проводять бло­каду корінців спинномозкових нервів 0,5 % розчином но­вокаїну (20 мл), 25 мг (1 мл) гідрокортизону і 500 мкг ціанокобаламіну. Болючі місця розтирають капсином, капситрином, санітамом, апізартроном, вірапіном, віпро-салом, фіналгоном. Внутрішньошкірно, підшкірне або внутрішньом'язово вводять 0,2—1 мл віпраксину. Це сприяє зменшенню або зняттю болю, має протизапальну дію. Проводять вітамінотерапію.

При симпатичній спрямованості процесу (біль у нозі за ходом нерва, відчуття мерзлякуватості, ослаблення пульсації на артерії тилу стопи, зниження осціляторного індексу, гіпотермія, гіпергідроз, підвищена чутливість до ультрафіолетового випромінювання і т. ін.) показані ан-тихолінестеразні (прозерин та його аналоги), нейролеп­тичні (аміназин, пропазин), гангліоблокуючі (пахікарпі-ну гідройодид, бензогексоній) засоби.

При парасимпатичній спрямованості процесу (біль у нозі, що супроводиться відчуттям жару, обливання окро­пом, підвищена сухість шкіри, посилення пульсації на тилу стопи, збільшення осциляторного індексу) показані антихолінергічні (атропіну сульфат, платифіліну гідро-тартрат, препарати беладонни, метацин), адреноміметич-ні (ефедрину гідрохлорид, адреналіну гідротартрат) за­соби, електрофорез із сумішшю Парфенова. Доцільне застосування діуретичних (клопамід, спіронолактон, діакарб, етакринова кислота, фуросемід) та антигіста-мінних (дипразин, фенкарол, супрастин, діазолін) за­собів.

При наявності інфекційно-алергічного компонента в гострому періоді протипоказане витягання, рекомендуєть­ся УФО (сантиметрові і дециметрові хвилі) ДКХ-проміння, а якщо хворий переносить — діадинамофорез з ново­каїном, фонофорез з анальгіном і гідрокортизоном.

Після стихання болю призначають лікування ультра­звуком, сірководневі, радонові, хвойні або скипідарні ван­ни, грязьові аплікації, гальваногрязь, електрофорез з препаратами літію, лідазою, ронідазою, масаж, лікуваль­на фізкультура, голковколювання. Рекомендуються біо­генні стимулятори (алое, скловидне тіло, плазмол, рума-лон, пірогенал та ін.).

У разі атрофії або слабкості м'язів призначають прозерин, галантамін і гідробромід, масаж, електростиму­ляцію м'язів.

При дискогенному корінцевому синдромі показане ви­тягання (підводне або сухе). Витягання припиняють, як­що не досягнуто позитивного результату за 2—4 процеду­ри. Для зняття напруження м'язово-зв'язкового апарата під час сухого витягання одночасно проводять діадинамічну терапію у вигляді діадинамофорезу з новокаїном на попереково-крижову ділянку. Після витягання 5— 10 хв треба лежати на валику, підкладеному під низ жи­вота.

При остеохондрозі роблять динамічний масаж, при­значають біогенні стимулятори, радонові ванни, ліку­вальну фізкультуру, витягання, підводний масаж.

Хворих з нерізко вираженими або початковими про­явами радикулярного синдрому попереково-крижової ді­лянки для оздоровлення можна направляти 1—2 рази на рік у санаторій-профілакторій. Реабілітацію хворих з радикулітами включають до колективних планів оздо­ровчих заходів.

У період ремісії захворювання показане санаторно-курортне лікування (Одеса, Цхалтубо, Слов'янськ, Хміль­ник, Гаспра, Євпаторія та ін.).

Експертиза працездатності. При вирі­шенні питань соціально-трудової реабілітації треба вра­ховувати характер захворювання (стадію процесу, часто­ту загострення, наявність ускладнень та супровідних за­хворювань), вік хворого, умови праці. При початковій стадії захворювання, коли немає вираженого больового синдрому, протягом тривалих періодів ремісії професій-, на працездатність не обмежується. Такі хворі потребу­ють диспансерного нагляду і лікування в умовах пункту охорони здоров'я. При загостреннях радикуліту хворі лі­куються в стаціонарі або вдома, з видачею листка непра­цездатності. За висновком ЛКК для закріплення ефекту від лікування можливе тимчасове переведення на 2 тиж­ні в полегшені умови праці.