0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и невро-логических

расстройств результаты операции плохие Очень высока послеоперационная

летальность

Применение прямых сосудистых портокавальных анастомозов направлено на быстрое

снижение портального давления за счет массивного сброса крови в систему нижней

полой вены Прямые портокавальные анастомозы часто дают тяжелую энцефалопатию за

счет гипераммониемии, поэтому в настоящее время их стали применять реже по

строгим показаниям.

Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении портальной

гипертензии, ее применяют при выраженном гиперспле низме (см раздел

"Селезенка"), и, как правило, дополняют нало-жением сосудистого спленоренального

анастомоза Последний до-вольно часто тромбируется и не обеспечивает желательную

деком прессию в портальной системе Вполне удовлетворительные резуль таты дают

сочетание спленэктомии с оменторенопексией (после декапсуляции почки), перевязка

левой желудочной артерии и вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода

с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода.

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода начинают с

консервативных мероприятий: производят тампонаду пищевода зондом Блэкмора,

применяют гемостатическую терапию, гемотрансфузию, питуитрин (для снижения

портального давления). Зонд Блэкмора состоит их трехпросветной резиновой трубки

с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы

Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (откры-вающийся в

дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого (контроль за

эффективностью гемостаза). Зонд Блэк-мора вводят через нос в желудок, раздувают

дистальный (желу-дочный) баллон, нагнетая 60--70 мл воздуха. Затем зонд

подтяги-вают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации балло"на в

области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100--150 мл воздуха. В

таком состоянии стенки эластич-ного баллона оказывают равномерное давление по

всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены дистального отдела

пище-вода и кардиального отдела желудка. Через несколько часов ослабляют

давление в баллонах, контролируя по зонду эффект гемостаза. Длительность

нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 2 сут из-за опасности развития

пролежней. Применение флебосклерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар и

др.) в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода осуществляют

через эзофагоскоп. Через эндоскоп специальной иглой в просвет вены или

паравенозно вводят препарат, вызываю-щий повреждение интимы вены, ее слипание в

облитерацию про-света. С целью создания благоприятных условий для слипания

стенок варикозных вен на 1 сут вводят зонд Блэкмора.

При безуспешности медикаментозного лечения кровотечения из варикозно расширенных

вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических

вмешательств, направленных на остановку кровотечения и разобщение

портока-вальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым

состоянием больного наиболее часто используют операцию чрез-желудочной перевязки

расширенных вен пищевода и кардии или прошивание субкардиального отдела

сшивающими аппаратами. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка

и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого лортокавального

анастомоза.

Прогноз: неблагоприятный, летальность после этих типов операций достигает 75%.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Термин "печеночная недостаточность" является собирательным понятием, включающим

в себя не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение

функционального состояния других жизненно важных органов и прежде всего

голов-ного мозга. Наиболее частыми причинами, ведущими к развитию печеночной

недостаточности, являются острый и хронический гепа-тит, цирроз печени,

заболевания, сопровождающиеся развитием механической желтухи (желчнокаменная

болезнь, рак головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска,

внепе-ченочных желчных путей). Печеночная'недостаточность может быть также

вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой

системы и системы мочевыделения, коллагенозами, тяжелой соче-танной травмой,

обширными ожогами, отравлениями гепатотокси-ческими веществами --

четыреххлористым углеродом, дихлорэта-ном, некоторыми видами инсектицидов. Она

наблюдается также при циррозе печени, в терминальной стадии развития диффузного

гнойного перитонита, после операций на открытом сердце с при-менением

искусственного кровообращения и др.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. В зависимости от

причины, вызвавшей развитие печеночной недо-статочности, различают эндо- и

экзогенную формы.

В патогенезе печеночной недостаточности важная роль принад-лежит не только

характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия, некробиоз, некроз), но и фактору

поражения головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни.

Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных

церебротоксических веществ: аммиака, ароматических и серосодер-жащих

аминокислот, пировиноградной, молочной кислоты и др.

Клиническая картина: разнообразна, она зависит от вызвавшей ее причины. Кроме

того, клинические проявления болез-ни зависят от того, какие функции печени

пострадали более всего (белковосинтезирующая, пигментная, дезинтоксикационная и

др.). Симптомы печеночной недостаточности: иктеричность кожного по-крова и

слизистых оболочек,"сосудистые звездочки" на коже (при хронической

недостаточности) туловища, подкожные или подсли-зистые кровоизлияния,

кровотечения в просвет желудочно-кишеч-ного тракта. При физикальном исследовании

можно выявить увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени,

болезнен-ность ее при пальпации, асцит, спленомегалию (они связаны с нарушением

портального кровообращения и печеночного лимфо-оттока).

В анализах крови: гипопротеинемия, нарушение соотношения белковых фракций с

преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), гипербилирубинемия:

снижение уровня фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз

повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена.

Довольно рано появляются нарушения водно-электролит-ного обмена (снижение уровня

калия и натрия в плазме крови).

Тяжесть печеночной недостаточности коррелирует с выражен-ностью желтухи,

гипераммониемии. Источниками гипераммониемии являются экзогенные пищевые белки,

кровь, изливающаяся в прос-вет желудочно-кишечного тракта (чаще при кровотечении

из варикозно расширенных вен пищевода). Под влиянием пищевари-тельных соков и

ферментов бактерий из них образуется аммиак. В условиях нарушения

функционального состояния печеночной тка-ни аммиак не подвергается разрушению и

попадает в общий крово-ток, оказывая токсическое действие на головной мозг.

Степень тяжести печеночной недостаточности определяет и выраженность

нервно-психических расстройств. На ранних стадиях печеночной недостаточности

выявляют психическую депрессию или, наоборот,

эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее можно обнаружить изменения

неврологического статуса, нарушения коор динации движения, речи, заторможенность

сознания. В финальной стадии болезни больные впадают в коматозное состояние.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клиниче ского течения болезни,

лабораторных анализов, отражающих состо яние различных функций печени, а также

электроэнцефалографии.

Лечение начинают с лечения основного заболевания, послу жившего основой его

развития При механической желтухе пока-зано хирургическое лечение, направленное

на снижение уровня билирубина в крови. Используют наружное отведение желчи (хо

лангиостомию) или наложение внутренних билиодигестивных ана-стомозов (с тощей

или двенадцатиперстной кишкой). При отрав-лении гепатотоксическими ядами

необходима массивная инфузион-ная антитоксическая терапия и др. Питание должно

быть высоко-калорийным с резким ограничением вводимого в организм белка При

портальном циррозе печени, осложненном кровотечением в просвет

желудочно-кишечного тракта, необходимо эвакуировать из лившуюся кровь (аспирация

из желудка, очистительные клизмы) Целесообразно пероральное применение

невсасывающихся из же-лудочно-кишечного тракта антибиотиков для подавления

микробной флоры, ведущей к разложению крови и- образованию аммиака.

Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточ-ности можно считать

наружное дренирование грудного лимфати-ческого протока, плазмо- и гемосорбцию, а

при печеночной гипок-сии -- гипербарическую оксигенацию.

При асците наиболее часто используют мочегонные средс1ва Лапароцентезы с

эвакуацией асцитической жидкости нерациональ-ны, так как при этом организм

теряет много белка.

Прогноз- зависит от характера, причины и от стадии разви-тия печеночной

недостаточности. На ранних стадиях заболевания удается при интенсивной терапии

добиться излечения больных, если причина печеночной недостаточности устранена У

больных с печеночной недостаточностью в финальной стадии с развитием печеночной

комы прогноз плохой.