Обсуждение оперативных методов лечения

Сромные результаты оперативных методов лечения объясняются следующими причинами. Неудовлетворительна диагностика ангиоспастических форм артериальных ишемий, артериальных ишемий при облитерирующих заболеваниях артерий и смешанных форм ишемий. При такой приблизительной диагностике выносятся не всегда, как показывают результаты, оправданные, правильные решения по применению тех или иных методов оперативного лечения. Наиболее сложными являются 3 и 4 ст. ишемии по Фонтену-Леришу, когда часто сочетаются ангиоспазм и облитерация артерий. Нужно определить, что преобладает и насколько: ангиоспастическая доля ишемии или облитерирующая. По нашему мнению, прагматическое значение имеет 30% разница. Эта величина взята в связи с тем, что снижение объёмного кровотока по магистральным артериям конечности на 25-30% клинически нивелируется компенсаторными возможностями конечности (Вавилов В.Н., 1987). Если настолько преобладает ангиоспастическая доля ишемии, то операция симпатэктомии при технически правильном её исполнении даст положительный клинический эффект. Его продолжительность будет зависеть от скорости и распространённости развивающегося облитерирующего заболевания. Вот почему у многих авторов при "чистых" облитерирующих заболеваниях симпатэктомия даёт положительный эффект, поскольку не диагностирована преобладающая ангиоспастическая ишемия.

Подобная ситуация наблюдается и при операциях протезирования или шунтирования магистральных артерий конечностей. Когда получают хороший кровоток по искусственному сосуду и клиническое улучшение состояния в конечности, то это означает, что 3-4 ст. артериальной ишемии конечности была обусловлена в большей части ангиоспастической ишемией, когда сохраняются периферические резистивные, микроциркуляторные сосуды. При чистой артериальной ишемии 3-4 ст. при облитерирующих заболеваниях микроциркуляторные сосуды дегенерированы в таком объёме (Полищук Ю.Э., Дрюк Н.Ф. с соавт., 1977), что восстановленный кровоток через магистральные артерии не улучшает периферическое кровообращение (Самойлов А., 1981) и не может быть обеспечен проходимостью артериовенозных анастомозов (Гринёв К.М. с соавт., 1997), кровоток в них замедляется и наступает тромбоз. Мы знаем, насколько бывает бесперспективна в таких случаях тромбэктомия. Поэтому ожидаемый положительный лечебный эффект от реконструктивно-восстановительных операций на магистральных сосудах конечности бывает не более чем в половине случаев (Перегудов И.Г. с соавт., 1987). Поэтому, с нашей точки зрения, очень важна точная диагностика вида и формы артериальной ишемии для выбора эффективных методов лечения и прогнозирования их результатов.

Глава 3. Собственная классификация хронических артериальных ишемий конечностей

Классификация является систематизацией явлений по определённому принципу. Какой же принцип взят за основу систематизации рассматриваемых заболеваний сосудов конечностей? Таким принципом, по нашему мнению, является этиопатогенез. Он был взят в основу нашей классификации. В ней существует определённая ненадёжность и несовершенство. Однако она необходима как рабочий инструмент систематизации данных, для нахождения общего языка в клинической практике и научно-исследовательской рабте.

Опыт лечения более двух с половиной тысяч больных с нарушением артериального кровообращения в конечностях различной этиологии в период с 1986 года по настоящее время и неудовлетворённость при использовании вышеприведённых классификаций дали основание для разработки своей рабочей классификации ХАИК.