2.3.Лечение хронических артериальных ишемий конечностей

Вопросы лечения артериальных ишемий конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий достаточно широко отражены в современной литературе (Ситенко В.М., Лыткин М.И., Лебедев Л.В., 1964; Бондарчук А.В.,1969; Вишневский А.А., Краковский Н.И.,Золотаревский В.Я., 1972; Шабанов А.Н.,Котельников В.П., 1983; Лебедев Л.В., 2001; и др.). Но провести обзор по лечению ангиоспастических ишемий конечностей не представляется возможным в связи с отсутствием литературы по данной проблеме.

Все авторы указывают на необходимость устранения неблагоприятных факторов: охлаждения конечностей, курения, употребления спиртных напитков, повторных травм конечностей, инфекций.

Лечение хронических артериальных ишемий конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий можно разделить на консервативное и оперативное.

Консервативное лечение:

а) Медикаментозное - применение спазмолитических препаратов и вазодилятаторов, ангиопротекторов, антиоксидантов, антигипоксантов, применение препаратов, снижающих вязкость крови. Это основные направления медикаментозного лечения. Есть и дополнительные - это применение пентоксифиллина (трентала), актовегина, вазапростана, вазолина, энзимов.

б) Физиотерапевтическое - применение токов высокой частоты, токов Бернара, электрофореза, магнитных полей, создание реактивной гиперемии кожи путём облучения УФ лучами в эритемных дозах, электромиостимуляция по принципам аэробики, раздражающие компрессы, лазеротерапия низко интенсивным излучением.

в) Оксигенобаротерапия.

г) Мануальная терапия, массаж, траволечение.

Оперативное лечение:

а) Симпатэктомия.

б) Шунтирование или протезирование поражённого сосуда.

в) Эндартерэктомия, тромбинтимэктомия.

г) Непрямая реваскуляризация конечности (операции Илизарова-Зусмановича, Зусмановича, Бытка-Чикалэ).

д) Эндоваскулярная коррекция.

е) Ампутация.

Консервативное лечение хронической артериальной ишемии конечностей Медикаментозное лечение

Помощь больному начинают с медикаментозного лечения. При этом назначают per os таблетированные препараты спазмолитиков, сосудорасширяющих и десенсибилизирующих. Многие авторы указывают, что спазмолитики и вазодилятаторы эффективны при наличии спазма артерий (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972; Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., 1979; Гамбарин Б.Л., Каримов З.З., 1988). Диагностика спастического компонента и определение его доли в объёме хронической артериальной ишемии конечности в настоящее время очень трудны, а потому не находят практического применения, однако указанные медикаменты назначают, предполагая наличие спастического компонента. Наиболее частое применение находят папаверин и но-шпа. Поскольку аллергический фактор при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей давно известен, то для снижения сенсибилизации у больных применяют десенсибилизирующие препараты димедрол и пипольфен, которые обладают так же спазмолитическим эффектом. Ганглиоблокаторы с их сосудорасширяющим эффектом не находят применения, так как они расширяют сосуды и понижают артериальное давление, что усиливает ишемию конечности, хотя некоторые авторы рекомендуют их применение (Кузин М.И., 1986). Используются антигипоксанты: витамин Е, биметил (Пономарёв Э.А. с соавт., 2000). Назначают антиоксиданты в виде α-токоферола и водных извлечений из растений цветков лабазника вязолистного, корней аралии, элеутерококка, левзеи сафлоровидной, имбиря лекарственного, листа лавра, ореха мускатного, куркума и особенно настой бутонов гвоздичного дерева ("гвоздика") (Барнаулов О.Д. с соавт., 2001). Для повышения резистентности сосудов к атеросклеротическому, свободнорадикальному, аутоиммунному, токсическому и прочим типам поражения сосудов применяют ангиопротекторы. К растительного происхождения ангиопротекторам относят плоды рябины, шиповника, калины, боярышника (Барнаулова С.О., Барнаулов О.Д., 2001).

Широкое применение получили в качестве спазмолитического и сосудорасширяющего средства никотиновая кислота и близкий к ней по строению и действию никотинамид.

Никотиновая кислота снижает уровень триглицеридов, холестерина, ЛПОНП и ЛПНП, способствует увеличению содержания ЛПВП, выделению желчи и желчных кислот, замедляет свёртываемость крови (Пастушенков Л.В., Лесиовская Е.Е., 1994). Никотиновую кислоту применяют внутрь и парентерально (Дроздов С.А., 1996). Внутрь - по 0,1 г 3 раза в день после еды. Для парентерального применения используют 0,1% раствор никотиновой кислоты в ампулах по 1 мл для внутримышечного введения 2-3 раза в сутки. Как сосудорасширяющее средство используют 1% раствор никотиновой кислоты 1 мл внутривенно очень медленно, обычно разведённой физиологическим раствором. Для тех же целей применяют компламин (ксантинолникотинат) внутрь в таблетках по 150 мг 3 раза в день после еды, внутримышечно по 2 мл по 300 мг 2-3 раза в сутки, внутривенно медленно по 1500 мг в 250-500 мл растворе для внутривенных инфузий. Многими авторами (Золотаревский В.Я., 1968; Ситенко В.М., 1969, и др.) отмечено, что сосудорасширяющие средства мало эффективны при тяжёлых ишемиях конечностей.

Поскольку у больных с облитерирующими заболеваниями артерий часто повышаются вязкость крови и свёртываемость, снижается фибринолитическая активность крови, то назначают и соответствующие препараты: ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, неодикумарин) действия под постоянным контролем свёртывающей системы крови (коагулограмма, протромбиновый индекс, время свёртываемости). Кислота ацетилсалициловая обладает антикоагулянтной активностью, ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, уменьшает адгезию тромбоцитов. Применяют её внутрь по 0,5 г 3 раза в день во время еды в течение 2-3 месяцев.

Гепарин блокирует систему свёртывания крови, имеет спазмолитический эффект. Экзогенный гепарин связывается эндотелием, причём интенсивность связывания зависит от молекулярного веса гепарина и плотности заряда (Gensini G.F. et al., 1984; Barzu T. et al., 1985). Низкомолекулярный гепарин хуже связывается эндотелием (Reja J.L. et al., 1987). Часть гепарина, связанного эндотелием, проникает внутрь клетки. Он стимулирует миграцию эндотелиальных клеток, способствует реэндотелизации повреждённой поверхности сосудов (Петрищев Н.Н., 1994). Низкие дозы гепарина (0,05 ед/мл) ускоряют процесс свёртывания крови, более высокие дозы (0,3 - 2 ед/мл) не меняют или удлиняют время свёртывания крови (Жуковская Е.С., Блиндарг В.Н., 1985). Применяют его по 5000 единиц внутримышечно через 4-6 часов под контролем времени свёртывания крови. Для получения терапевтического эффекта необходимо добиться удлинения времени свёртывания крови в 2 - 2,5 раза по сравнению с исходным.

Для снижения вязкости крови применяют реополиглюкин, реоглюман внутривенно, капельно, медленно, ежедневно по 400-500 мл в течение 7-10 дней или другие аналогичные препараты с молекулярной массой не более 40000.

Антикоагулянты непрямого действия применяют после прекращения введения гепарина под контролем протромбинового индекса, причём достаточным считается снижение его до 60-65% (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я., 1972).

Особо следует остановиться на предложенных методах внутриартериального введения лекарственных веществ, применяемых для получения быстрого лечебного эффекта путём максимального расширения сохранившихся артерий и капилляров и доведения непосредственно до ишемизированных тканей веществ, помогающих им пережить артериальную ишемию, предупредить их гибель. Внутриартериально вводят растворы лекарственных веществ либо дробно путём многократных пункций магистральных артерий ежедневно или через день, либо постоянно путём непрерывной инфузии в артерию через артериальный катетер.

Так, Н.Н.Еланский рекомендовал вводить в артерию поражённой конечности 10 мл 1% раствора новокаина с 1 мл 1% раствора морфина.

Проводится внутриартериальное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков, противовоспалительных и антигистаминных средств, ангиопротекторов (Афонин Д.Н., 1999; Козлицкий А.П., 1999).

Внутриартериальное применение растворов перекиси водорода при лечении ишемических расстройств головного мозга впервые было осуществлено в 1962 году Mallams c соавт. Bala et Finney (1964) очень успешно лечили длительно незаживающие раны нижних конечностей введением через катетер в бедренную артерию растворов перекиси водорода с антибиотиками. Внутриартериальное применение 0,12% раствора перекиси водорода при лечении хронических артериальных ишемий нижних конечностей позволило добиться положительного эффекта, нередко сохранив конечности от ампутаций (Rogers et Manguikian, 1965). М.П.Романкова с соавт. (1985) в эксперименте показала, что для химической оксигенации тканей при внутриартериальном введении перекись водорода не должна превышать концентрацию 0,15%. Именно такую концентрацию перекиси водорода внутриартериально применял А.О.Левин с соавт. (1985) при комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий конечностей через катетер в общую бедренную артерию капельно до 700-800 мл в сутки либо путем пункции артерии с введением 40 мл 0,15% перекиси водорода одновременно со спазмолитиками, анестетиками, антиагрегантами, антикоагулянтами, нередко - с антибиотиками. В результате всегда получали уменьшение ишемии конечности и улучшение состояния больного.

Пентоксифиллин под названием "Трентал" производства фирмы "Хёхст" стал применяться в Советском Союзе с 1976 года. Пентоксифиллин действует на реологические свойства крови: повышается деформируемость эритроцитов, снижается их агрегация; снижаются агрегация тромбоцитов и их адгезия к сосудистой стенке; повышается фильтруемость лейкоцитов, снижаются их активизация и адгезия; ингибируется освобождение кислородных радикалов, эластазы и цитокинов (TNF, IL-6, C-реактивного белка); снижается уровень плазменного фибриногена (Кошкин В.М., 1996; Verhaeghe R., Verstraete M., 1991). Он расслабляет гладкомышечные клетки в связи с увеличением содержания внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (Kamphuis J. et al., 1994). Улучшается текучесть крови в системе микроциркуляции, что повышает оксигенацию тканей в зоне ишемии (Ehrly A.M., Saeger-Lorenz K., 1987; Ranft J. et al., 1990).

Актовегин - это депротеинизированный препарат из сыворотки крови телят, содержит низкомолекулярные пептиды и производные аминокислот, повышает транспортировку кислорода и глюкозы в клетку, усиливает внутриклеточную утилизацию их (Schnellen B., 1968). Повышается потребление кислорода (Jaeger K.N. et al., 1965), что ускоряет метаболизм аденозинтрифосфата, а следом повышаются энергетические ресурсы клетки. Препарат ускоряет процессы заживления ран (Wickingen H., 1960). Применение актовегина у больных с хронической артериальной ишемией увеличило длину безболезненной прогулки на 25-27%, у страдающих болями конечностях в состоянии покоя эти боли значительно уменьшаются (Angelkort B. et al., 1988). Больные с хронической артериальной ишемией 3-4 ст. по Фонтену-Леришу, пролеченные актовегином внутриартериально по 8 мл в течение 10 дней, в последующем наблюдались до 5 лет. Оказалось, что только 61% леченых больных нуждались в ампутации конечностей, в то время как в контрольной группе в ампутации нуждались 100% больных (Charlesworth D. et al., 1975). С нашей точки зрения, повышение потребления кислорода тканями под влиянием актовегина вызывает сомнение в полезности его применения в случаях критической артериальной ишемии конечности. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл и 10 мл для инъекций внутримышечных, 1 мл содержит 40 мг препарата. Для инфузий выпускают 10% и 20% по 250 мл во флаконе. Инфузию можно проводить внутривенно и внутриартериально. Кроме того, выпускаются для местного применения 5% мази и 20% желе. Способ введения препарата и дозировка его зависят от клинической картины и тяжести ишемических проявлений заболевания.

Вазапростан выпускается фирмой ФРГ Schwarz Pharma AG. Действующий агент - альпростадил. Фирма предупреждает, что в России информация о вазапростане может отличаться от таковой в других странах в отношении показаний, противопоказаний, отрицательных побочных эффектов и так далее(?). Вазапростан могут применять только опытные врачи-ангиологи, владеющие методами непрерывного контроля за сердечно-сосудистой системой и имеющие для этого необходимое оснащение. Рекомендуется применять при хронических облитерирующих заболеваниях артерий с ишемией 3-4 ст. по Фонтену-Леришу. Выпускается в ампулах по 20 мкг сухого альпростадила, растворяется физиологическим раствором перед применением внутривенно или внутриартериально. По утверждению фирмы, вазапростан расширяет кровеносные сосуды, активирует фибринолиз, подавляет активность тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, возможно, путём повышения пластичности эритроцитов, что повышает давление кислорода в тканях, определяемое транскутанным методом (Greutzig A., Caspary L., Alexander K., 1990), улучшает утилизацию кислорода и глюкозы в ишемизированных тканях, ингибирует активность нейтрофилов, активизирует тромболизис. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, беременность, кормление грудью, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, 6 месяцев после сердечного инфаркта, подозрения на отёк и инфильтраты лёгких, нарушение вентиляции лёгких, патология печени, почек в анамнезе, язвенная болезнь или множественные повреждения.

Побочные явления: боли, отёки, эритема больных конечностей, головная боль, понос, тошнота, рвота, локальные нарушения чувствительности, снижение артериального кровяного давления, тахикардия, стенокардия, повышение печёночных показателей, уменьшение или увеличение числа лейкоцитов, мозговые спазмы, жар, испарина, озноб, некоторые аллергические реакции. Возможен отёк лёгких или общая сердечная недостаточность. Препарат очень дорогой.

Как показал собственный опыт применения вазапростана в лечении трёх десятков больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, он не всегда даёт желаемый положительный результат (Лебедев Л.В. с соавт., 1963).

Применение вазапростана у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в России показало, что наибольший лечебный эффект получен у больных с артериальной ишемией 2 ст. по Фонтену-Леришу, а у больных с 3-4 ст. ишемии эффект слабее (Панфилов С.Д. с соавт., 1997), причём внутриартериальное введение препарата давало лучший эффект, чем внутривенное (Лебедев Л.В. с соавт., 1993). Положительное действие вазапростана у большинства из 202 больных диабетом с ишемией 3-4 ст. конечностей сказалось в уменьшении болей в покое, заживлении язв, снижении числа ампутаций, что отмечал H.Heidrich et al. (1988). Приблизительно такую же эффективность от внутриартериального и внутривенного применения вазапростана получили у больных с окклюзиями артерий конечностей в 3-4 ст. ишемии К.Balzer, W.Rogatti, K.Ruttgerrort (1989).

Однако условия применения вазапростана, длинный перечень противопоказаний, большая вероятность многообразных побочных проявлений, его растущая дороговизна и высокий процент его неэффективности в последние годы значительно снизили интерес к этому препарату.

Вазолин является сосудистым пептидным биорегулятором, фирма-изготовитель - "Цитомед" (Санкт-Петербург). Клинические испытания препарата проведены и в клинике факультетской хирургии 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова (Игнатьев Е.И., 1989). Препарат снимает аутоиммунную блокировку артериальной дуги кровоснабжения, спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, которые включаются в пассаж форменных элементов крови, стимулирует ангиогенез. Его применение показано больным с артериальной ишемией 3-4 ст. по Фонтену-Леришу. Противопоказанием является неблагополучный аллергический анамнез. Результаты испытаний были доложены на LX сессии общего собрания Академии Медицинских Наук в Ленинграде в 1990 году. Сообщено, что вазолин даёт хороший лечебный эффект у больных со смешанной формой артериальной ишемии конечностей, с облитерирующим атеросклерозом артерий конечностей периферических и многоэтажных форм при 3-4 ст. артериальной ишемии по Фонтену-Леришу. Препарат выпускался по 10 мг в ампуле в сухом виде. Его разводят на 3 мл физиологического раствора непосредственно перед внутримышечным введением. Вводится один раз в сутки в течение 10 дней. Сообщений о применении вазолина в открытой литературе больше не найдено, вероятно, по причине отсутствия регистрации препарата Фармкомитетом России, так как не представлен авторами-разработчиками. Имеется только клинический опыт автора. В последнее время эксклюзивный дистрибьютор Лонгви-Фарм (лицензия № 01514 от 24.05.2000) предлагает в качестве биорегулятора сосудов вазаламин (Дьяконов М.М., 2000).

Энзимы, биологические катализаторы биохимических процессов в организме человека, являются белками, они снижают активационные энергетические барьеры. Для энзимотерапии применяют гидролазы, расщепляющие органические молекулы, прежде всего протеиназы, расщепляющие белки. Для энзимотерапии применяют природные энзимы, целенаправленно составленные смеси гидролитических энзимов, действующих на ключевые физиологические и патофизиологические процессы посредством неспецифических и специфических иммунных механизмов. Поскольку для терапии применяют препараты, составленные из нескольких энзимов, то такую терапию называют системной энзимотерапией. Для системной энзимотерапии используют препараты вобэнзим, вобэ-мугос, флогэнзим, мульсал. Они применяются как эффективное противовоспалительное, противоотёчное, фибринолитическое, иммуномодулирующее средство (D.Dressler, H.Hjtter. 1990; H.Urba, O.Pecher, 1993). Состав препаратов, применяемых для системной энзимотерапиии, представлен в таблице 1 (Валд М., 1994).

1. Энзимный состав препаратов

Препарат	Вобэ-мугос	Вобэнзим	Флогэнзим	Мульсал
Панкреатин Химотрипсин Трипсин Амилаза Липаза	40 мг 40 мг	100 мг 1 мг 24 мг 10 мг 10 мг	48 мг	100 мг 1 мг 24 мг 10 мг 10 мг
Бромелаин Папаин	100 мг	45 мг 60 мг	90 мг	45 мг 60 мг
Рутин Экстракт тимуса	40 мг	50 мг	100 мг

Применение энзимов при облитерирующих заболеваниях эффективно (Klein K., 1989). Они снижают уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови, вязкость крови, повышают эластические свойства эритроцитов, снижают агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия путём снижения адгезии форменных элементов крови и цитокинового повреждения, ускоряют фибринолиз, снижают тромбообразование, расщепляют иммунные комплексы у больных с аутоиммунным повреждением сосудов, тормозят склерозирование сосудистой стенки (Алёшин Ю.Н. с соавт., 1996; Вальд М. с соавт., 2000; Мазуров В.И. с соавт., 2000; Rahn H.D., 1991; Heinz R., 1996; Lehmann P.V., 1996; Wiest-Ladenburger et al., 1997. ). Применяя энзимы при лечении больных с 2-4 ст. артериальной ишемии конечностей, получают хороший терапевтический эффект. По данным некоторых авторов, у больных с 4 ст. ишемии в половине случаев получают заживление трофических язв (Rokitansky O., 1991). Фирма-производитель Mucos Pharma (Германия) рекомендует при хронических облитерирующих заболеваниях артерий конечностей применять флогэнзим в дозе 3 таблетки 3 раза в день или вобэнзим 5-8 таблеток 3 раза в день 1-2 месяца, при диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей - вобэнзим по 5-7 таблеток 3 раза в день в течение 1-3 месяцев.