7.6.Исходы лечения больных с хаик

Известно, что функциональные и анатомические результаты лечения больных зависят от способа и объёма проведённого лечения.Экспертиза отдалённых результатов лечения является оптимальным стандартом оценки объёма и качества проведённого лечения.

Нами проведено исследование по выяснению отдалённых результатаов лечения больных с ХАИК традиционными хирургическими (протезирование. Шунтирование, ПСЭ и др.) и биохирургическими способами. Оценка результатов лечения проводилась в основнм у больных с ХАИК 3-4 ст, которые составляют большинство обращающихся и стационарных больных и создают наибольшие трудности для лечения.

ПСЭ выполена 28 больным, создала положительный лечебный эффект у больных длительностью не более 6 месяцев. Поэтому исходы после ПСЭ при оценке отдалённых результатов не учитывались.

Восстановительные операции, выполненные 92 больным с ХАИК 3-4 ст., дали в ближайший послеоперационный период неудовлетворительный результат у 30 больных (30%) – 15 летальных исходов, у 15 выполнены ампутации бедра и голени. Через 5 лет неудовлетворительные результаты выявлены у 40 больных: 12 летальных исходов, 28 больных перенесли ампутации конечностей; 22 больных произошёл тромбоз сосудстого протеза. Таким образом через 5 лет после операции признаны неудовлетворительными результаты у остальных 62 больных.

После сегментарной биохирургической реваскуляризации конечностей отслежены результаты у 105 больных с ХАИК 3-4 ст. Через 3 года у этих больных рецидива ишемии леченных конечностей не выявлено. Через 5 лет исходы лечения удолось отследить у 83 больных. Из них 11 человек умерло от инфаркта и инсульта. У остальных 72 человек неполный курс лечения прошли 7 человек, у которых была многоэтажная форма облитериреющего атеросклероза артерий нижних конечностей. Через 5 лет у них отмечен рецидив ишемии конечностей на 1 ст. У остальных 65 человек рецидива ишемии не выявлено.

Через 5 лет не возникло рецидива ишемии и у 110 больных с ХАИК 2 ст. прошедших полный курс сегментарной биохирургической реваскуляризации.

Подвздошная (54) и тазовая (26) биохирургическая реваскуляризация выполнена 65 больным с ХАИК 3-4 ст. Исходы лечения послежены через 3 года у 40 больных. Рецидива не возникло. Через 5 лет прослежены 38 больных, двое умерли от инфаркта миокарда. Из этих больных у 25 человек рецидива не выявлено. У остальных 13 больных была многоэтахная форма облитерирующего атеросклероза артерий конечностей. Из них у 8 человек возник рецидив на 1-2 ст. , что потребовало проведения сегментарной биохирургической реваскуляризации конечностей.

Направленная биохирургическая ревакуляризация выполнена у 8 больных.Через 3 года уних рецидива ишемии не было. Через5 лет обследовано 3 больных,рецидива не выявлено.

Операция Илизарова-Зусмановича проведена у 38 больных. Через 5 лет удалось отследить результаты лечения у 30 больных. Рецидива ишемии не возникло.

Заключение

В результате многолетней работы по обследованию и лечению более двух тысяч больных удалось прийти к определённому заключению.

ХАИК проявляется в виде вертеброгенного ангиоспастического вегетососудистого синдрома, облитерирующих заболеваний артерий конечностей, большинство которых составляют облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз артерий, диабетическая ангиопатия и сочетания ангиоспастических и облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Большинство больных молодого возраста страдают ангиоспастической формойХАИК, больные зрелого и пожилого возраста - смешанной формой ХАИК, имеющей ангиоспастическую и облитерирующую составляющие ишемии в различной пропорции. Чем дольше существует облитерирующее заболевание артерий, тем большую составляющую ишемии оно обретает. Больные пожилого и старческого возраста страдают ХАИК в форме облитерирующего заболевания артерий конечностей.

Выявлено, что ХАИК ангиоспастической формы переходит при длительном существовании в форму облитерирующего заболевания. В период перехода функционального заболевания артерий в органическое существует смешанная формаХАИК.

Существование ангиоспастической ХАИК никм не отрицается. Однако, узаконенные методы её диагностики отсутствуют. В литературе нет указаний на применение каких-либо методов лечения её. В широкой лечебной практике понятие ангиоспастическая ХАИК не существует, а потому отсутствуют и не применяются методы её лечения.

Общепризнанна только одна ХАИК – ишемия при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей. Исходя из этого, разрабатываются классификации, методы диагностики и лечения.

Многочисленные классификации, а их несколько десятков, базируются либо на локализации облитерации, либо на её морфологической структуре, либо на степени и глубине морфологических дистрофических расстройств от артериальной ишемии. Большинство классификаций определяют 4 степениХАИК. Все ранее опубликованные классификации не позволяют определять ангиоспастическую артериальную ишемию, сочетание функциональных ангиоспастических и облитерирующих заболеваний артерий конечностей, создающих артериальную ишемию, при которой в зависимости от величины уменьшения объёмного артериального кровотока можно определять степень ишемии.

Лишь в классификации В.Б.Гервазиева с соавт. (1980) как ангиоспастическая обозначена 1-я начальная стадия развития облитерирующего заболевания артерий конечностей, а в классификации Н.Н.Еланского (1950) обозначена спастическая форма заболевания артерий конечностей.

В настоящее время предлагаемые методы лечения базируются, главным образом, на степень ишемии конечности, а не на характер заболевания артерий, поэтому одинаковые методы лечения предлагаются при различных заболеваниях артерий конечностей.

Консервативные методы лечения используются для получения спазмолитического и вазодилятаторного лечебного эффекта, улучшения переживаемости тканей при гипоксии. Предлагаются как фармпрепараты, так и фитопрепараты. Следует заметить, что предлагаемые препараты для уменьшения всасываемости экзогенного холестерина, для выведения эндогенного холестерина, нормализации липидного обмена и коррекции липопротеидов крови при атеросклерозе являются не лечебными, а профилактическими, поэтому их назначение не даёт ожидаемого эффекта.

Оперативные методы лечения предусматривают восстановление проходимости магистральных артерий, их протезирование или шунтирование. Большинство больных подвергаются оперативному лечению уже с 3-4 ст. артериальной ишемии, когда резистивные сосуды конечностей подвергаются необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям, что недостаточно учитывается при проведении восстановительных операций на магистральных артериях. Уменьшенный объёмный кровоток на периферии приводит к резкому замедлению кровотока в оперированных магистральных артериях и скорому их тромбозу. При таком периферическом сосудистом русле даже поясничная симпатэктомия не даёт лечебного эффекта.

Следует отметить методики непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности – операции Илизарова-Зусмановича, Зусмановича, Бытка-Чикалэ, которые проводятся для создания новых сосудов и являются перспективным направлением. Однако пока оно находит мало сторонников среди ангиохирургов.

Неуклонно растёт число сторонников комбинированных и сочетанных методов лечения.

Предложенная классификация хронической артериальной ишемии конечностей предусматривает наличие спастических форм ишемии центральной и периферической этиологии, сочетание спастических и облитерирующих заболеваний артерий конечностей при хронической ишемии. Это позволяет выделять основное заболевание артерий, определять соответственно главный метод лечения и получать лечебный эффект в кратчайшие сроки. Дополнение основного метода другими представляет собой комбинированное лечение, которое находит в последние годы все большее число сторонников. Однако у нас комбинация методов идёт последовательно, обусловлена формой заболевания артерий - от более тяжёлого к самому лёгкому.

Диагностика всех форм хронической артериальной ишемии конечностей должна быть тщательной и максимально объективной, особенно при смешанной ишемии. Это необходимо для выбора метода лечения ведущей составляющей формы ишемии. Однако в последующем лечение должно быть комплексным для снижения всех составляющих ишемии конечности.

При сравнительной оценке методов диагностики, их достоверности, степени инвазивности, опасности возможных осложнений, затрат времени, цены и доступности было определено, что всем этим параметрам в наибольшей степени соответствует ультразвуковая допплерография с функциональными пробами в сочетании с изометрической термографией и транскутанным определением напряжения кислорода, либо лазерной флоуметрией. Эти методики дают достаточную информацию для определения формы, степени и локализации заболевания, обуславливающего хроническую артериальную ишемию конечности.

Несмотря на высокую информативность и многообразие вышеперечисленных методик диагностики, нет идеального метода диагностики. Клиническая картина заболевания по-прежнему остаётся самым информативным методом. Глубокое знание клинической картины заболеваний определяет диагностическое искусство врача-ангиолога.

В работе даётся подробное описание клинической картины ангиоспастических форм ишемии конечностей, при облитерирующих заболеваниях артерий и их дифференциальная диагностика. Представлена таблица дифференциальной диагностики этих форм ишемии по клиническим симптомам.

Топическая и функциональная диагностика заболеваний артерий конечностей при хронической артериальной ишемии, когда определяющей является клиническая картина ишемии, - основа при определении тактики лечения конкретного больного с учетом его индивидуальных анатомических и физиологических особенностей, характера проявления заболевания, его течения. В основу лечебной тактики закладываются следующие принципы:

Лечение больного начинается с лечения ведущего заболевания, определяющего основную тяжесть ишемии.

На начальном этапе лечения должен быть получен положительный лечебный эффект для возникновения у больного веры в успех лечения и хорошего взаимопонимания и доверия больного врачу.

Вертеброгенный сегментарный спазм нуждается в этиопатогенетическом лечении.

Если при допплерографии выявляется вертеброгенный динамический или статический перемежающийся сегментарный ангиоспазм, а на рентгенограммах, в том числе и функциональных, нет органических патологических изменений позвоночника в тех отделах, симпатические узлы которых контролируют тонус артерий конечности, и это подтверждается магнитно-резонансной томографией, а имеется рентгенологическая картина функционального блока, то больной должен пройти лечение по деблокированию позвоночника. Это осуществляется следующими приёмами: массажем мышц позвоночника, изометрической релаксацией мышц позвоночника, манипуляцией и мобилизацией в одном сеансе. Таких сеансов должно быть 7-10 через день или через два, но не реже одного раза в неделю. При правильно проведенном приёме уже на первом сеансе удаётся деблокировать ПДС, в крайнем случае на третьем-четвертом. При этом больной чувствует потепление в конечностях и лёгкость их движений. Поскольку причины блокирования ПДС могут сохраняться, то в течение всего курса лечения необходимо назначать слабые спазмолитические аналгетики и малые транквилизаторы. Учитывая, что нередко деблокирование сопровождается болезненностью в деблокированном сегменте, то её необходимо снять для предупреждения рецидива блокады. Лучшим способом достичь этого является сканирующее облучение с обеих сторон ПДС инфракрасным лазером. Для уменьшения боли при деблокировании лучше пользоваться приёмом мышечной энергии по Фосгрину вместо приёмов по Левиту и Касьяну.

Наличие в конечности статического вертеброгенного сегментарного ангиоспазма должно быть обосновано рентгенографическими исследованиями соответствующего отдела позвоночника и магнитно-резонансной томографией этого отдела. В результате этих исследований уточняются характер, локализация и степень выраженности анатомических патологических изменений позвоночника, что необходимо для определения вида, характера и интенсивности лечения. Наиболее часто встречаются остеохондроз разной степени и локализации, спондилёз, деформирующий спондилоартроз, грыжа Шморля, протрузия дисков разной локализации и величины. Если величина протрузии диска не превышает 2-3 мм, то мануальная терапия возможна по Фосгрину и, щадяще, по Левиту. Если протрузия превышает в размерах 3 мм, то при осторожной мануальной терапии по Фосгрину рекомендуются сегментарный лечебный массаж и вытяжение, желательно подводное. При этом основным лечением является лазеротерапия. Если наряду с вегетососудистым синдромом имеется и корешковый, то с участием невропатолога назначается медикаментозное лечение для снятия болевого и корешкового синдромов, и только после этого приступают к лечению вегетососудистого ангиоспастического синдрома.

Неудовлетворённость результатами традиционных методов лечения хронической артериальной ишемии конечностей, как медикаментозными, так и оперативными, стимулировала разработку малоагрессивных дешёвых способов лечения, приемлемых для применения у больных любого возраста и с любыми сопутствующими заболеваниями. На основе методик непрямой реваскуляризации были разработаны биохирургические методы реваскуляризации конечностей, усовершенствованы оперативные методы непрямой реваскуляризации - операция Илизарова-Зусмановича, применены известные, но в новом ракурсе методы - мануальная терапия и лазерная терапия.

Была усовершенствована и упрощена Операция Илизарова-Зусмановича. Вместо фиксации компрессионно-дистракционного аппарата на бедро и на голень использовали аппарат только на одном сегменте. Существенно изменена технология выполнения операции, что уменьшило опасность инфекционных осложнений и расширило показания. Появилась возможность проводить операцию при наличии гангренозных пальцев, тем более, язв. Расширен диапазон показаний для выполнения этой операции. Если у авторов операции условием её выполнения было сохранение проходимости подколенной артерии и одной из артерий голени, то в нашей модификации операция выполняется при достаточно компенсированном кровоснабжении бедра, достигнутом, в том числе, и биохирургической реваскуляризацией, при наличии какого-либо коллатерального кровотока в голени и возможна при гангренозных пальцах с выполнением малых ампутаций.

Предложен способ лечения - биохирургическая реваскуляризация, когда в точки управления сегментарным сосудистым руслом вводят не более 20 мл венозной крови больного с новокаином и гепарином. Биохирургическая реваскуляризация проста в техническом исполнении не имеет противопоказаний и всегда даёт положительный эффект благодаря активному росту микроциркуляторных сосудов. Диапазон применения значителен: тазовая, подвздошная, сегментарная, направленная реваскуляризация.

При хронической критической артериальной ишемии, когда периферическое микроциркуляторное русло подверглось дегенерации, реконструктивно-восстановительные операции мало эффективны. Лечение большинства больных заканчивается ампутацией в первые годы. Мы всегда начинаем лечение больных с ХАИК, тем более критической, использованием биохирургической реваскуляризации Такая тактика оказалась оправданной. После биохирургических реваскуляризации таким больным можно выполнять восстановительные операции, но часто в этом нет необходимости. Отсюда следует, что при критических ХАИК лечение целесообразно начинать с биохирургической реваскуляризации и только после этого решать вопрос об оперативном вмешательстве на поражённых магистральных артериях.

При ангиоспастических ХАИК с успехом применяли два метода лечения: мануальная терапия для деблокирования ПДС и снятия вертеброгенного ангиоспазма, применение низкоинтенсивного лазерного излучения для облучения паравертебральных симпатических ганглиев, что снимает вертеброгенный спазм артерий; лазеропунктурной реваскуляризации сегментов конечности, что снимает сегментарный спазм; трансвазального облучения крови, что раскрывает микроциркуляторное русло и коллатерали. Эффективно комплексное применение мануальной терапии и лазеротерапии, которое при всех ангиоспастических вертеброгенных ишемиях, как при функциональных, так и при органических заболеваниях позвоночника дает хороший результат.

Особо сложным является определение лечебной тактики при смешанной ХАИК. В этом случае важна точная диагностика с применением несколких методик определения преобладающей части ишемии - ангиоспастической или облитерирующей. Начинали лечение заболевания, создающего преобладающую ишемию в конечности.

Следует использовать так же лечение медикаментозное, оперативное и разнообразные блокады: паравертебральных симпатических узлов, нервных стволов и сплетений.

Анализ результатов традиционных оперативных методов лечения: аорто-бедренных, подвздошно-бедренных, бедренно-подколенных шунтирований и протезирований, поясничной симпатэктомии свидетельствует, что операционные, послеоперационные и ближайшие осложнения приближаются к 60%. А в ближайшие 10 лет 30% умерли без операций, 18% умерли после повторных операций, из оставшихся больных хорошим результат признан у 25%. Низкий процент положительных результатов лечения побудил разрабатывать новые методики лечения, к которым отнесены операции Илизарова-Зусмановича, где отрицательные результаты составляют 2,6%. При лечении больных бихирургическими методами отрицатьельные результаты не зарегистрированы в ближайшие 3-5 лет.

Были установлены дооперационные и операционные критерии определения уровня ампутации конечности, а также усовершенствована техника выполнения ампутаций на сегментах конечностей, что создало условия длязаживления культей.

Наряду с этим автором была разработана техника выполнения ампутации на уровне голеностопного сустава для сохранения длины конечности, позволяющая больному пользоваться ортопедической обувью.

Таким образом, в данной работе ХАИК рассмотрена с новых позиций, выявлены её основные составляющие и их взаимосвязь, определены наиболее рациональные методы диагностики, разработаны этиопатогенетические методы лечения, безопасные для больного, дающие хороший лечебный эффект методы непрямой реваскуляризации конечностей - биохирургические и метод Илизарова-Зусмановича.

Выводы

1. Хроническая артериальная ишемия конечностей может быть при функциональных и органических заболеваниях артерий, которые могут быть у больного одновременно. Функциональные заболевания артерий имеют центральные и периферические причины возникновения. Центральной этиологии функциональные заболевания сосудов проявляются в форме вертеброгенного ангиоспастического вегетососудистого синдрома, возникающего при функциональных и органических заболеваниях позвоночника. Периферической этиологии функциональные заболевания сосудов возникают при заболеваниях и повреждениях конечностей и при их последствиях. Органические заболевания артерий конечности – это артеросклероз, эндоартериит, диабетическая ангиопатия.

2. Предложеннаянная классификация ХАИК позволяет установить этиопатогенетический диагноз, провести выбор основного метода лечения, определить прогноз.

3. Основу дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний артерий конечностей при ХАИК составляют клинические признаки, симптомы и синдромы по дифференциальной таблице, которые могут быть проконтролированы аппаратными методами диагностики.

4. Наиболее информативными и безопасными методами диагностики форм ХАИК являются функциональная допплерография, изотермальная термография и транскутанное определение напряжения кислорода.

5. Вертеброгенные ангиоспастические ХАИК поддаются эффективному лечению методами мануальной терапии и лазеротерапии, особенно при их совместном применении.

6. ХАИК , обусловленные облитерирующим заболеванием артерий либо преобладанием облитерирующего заболевания, могут быть значительно ослаблены методиками биохирургической реваскуляризациеи ( сегментарной, подвздошной, тазовой, направленной), они безопасны, лишены осложнений, не требуют анестезиологического пособия, создают компенсированное артериальное кровоснабжение конечности на длительный срок.

7. Усовершенствованная операция Илизарова–Зусмановича показана для выполнения у больных с ХАИК 3–4 ст. в сочетании с малыми ампутациями, создаёт компенсированное артериальное кровоснабжение конечности на многие годы.

8. Уровень ампутации конечности у больных с ХАИК 4 ст. наиболее достоверно определяется изотермальной термографией с транскутанным определением напряжения кислорода в сочетании с интраоперационными приемами диагностики, что позволяет получить первичное заживление культи с сохранением ее максимально возможной длины.

9. Разработанная операция ампутация стопы с компрессионным металлоостеосинтезом сохраняет естественную длину больной конечности, не требующей применения протеза.