7.5.2.Операции Илизарова-Зусмановича

К числу непрямых методов реваскуляризации конечностей при облитерирующих заболеваний артерий относят операцию Илизарова-Зусмановича (А.с. № 1 061803, А 61 В 17/00, 1983, БИ № 47) и операцию Зусмановича (Заявка № 4479174/14 (131017), 1989) (рис.60). Особую привлекательность в последние годы приобрела операция Зусмановича, ибо по её применению имеется наибольшее количество публикаций. Почему-то незаслуженно обходят первую операцию. Возможно потому, что по техническому исполнению она сложна и для её выполнения требуются аппарат Илизарова и хирургический опыт ортопеда-травматолога. Сосудистые же больные лечатся в общехирургических или специализированных сосудистых отделениях.

Рисунок 59.

О перация Зусмановича

60. Б ольной К.М.П., 45 лет. Рентгенограмма голени, выполненная в КНИИКОТ после операции Илизарова-Зусмановича. Диагноз: Облитерирующий эндартериит артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 3 ст.

а) б)

Рисунок 61. Ангиограммы артерий бедра (а) и голени (б). Контрастируются функционирующая глубокобедренная артерия и задняя большеберцовая артерия, заполняемая через коллатерали

Операция Илизарова-Зусмановича предусматривает, с целью активизации образования новых сосудов и усиления кровообращения в сегментах конечности, производить тракцию костных отщепов в проксимальном сегменте конечности через 7 суток с темпом 1-1,5 мм в сутки, а затем через 3-5 дней - тракцию костных отщепов в дистальном сегменте с темпом 0,25-0,5 мм в сутки. На сегмент конечности с удовлетворительным кровообращением [для бедра - наличие не менее двух ветвей глубокобедренной артерии, для голени - наличие одной функционирующей артерии голени, передней или задней большеберцовой артерии, выявленных при ангиографии (рис.62)] фиксируют аппарат Илизарова.

В нашей практике выполнялась только операция Илизарова-Зусмановича (рис.61), после которой уже не было необходимости делать другие операции. Однако после выполнения операции Зусмановича уже невозможно выполнить операцию Илизарова-Зусмановича. Операция Зусмановича предусматривает создание сверлом трепанационных отверстий в бедренной или большеберцовой кости в количестве 8-9 в каждой кости, которые должны соответствовать биологически активным точкам, раздражение которых стимулирует кровообращение.

Операция Илизарова-Зусмановича проводилась нами только на голени после создания достаточно компенсированного артериального кровоснабжения бедра. Мы убедились, что провести операцию одновременно на бедре и голени технически возможно, Однако выносить больному два аппарата в течении 3-4 месяцев – непосильная задача.

Технически операцию выполняли так.

Из трёх разрезов длиной 2 см по передней поверхности голени долотом а (рис.67) от большеберцовой кости отделяли один или несколько костных фрагментов так, чтобы не повредить костный мозг и сохранить непрерывность кости. Затем фиксмровали аппарат Илизарова на голени. Через отщеплённые костные фрагменты проводили спицы с упорными площадками и фиксировали к тягам, которые крепили в аппарате (рис.63, 64).. Тракцию костных фрагментов на голени начинают через 7-9 суток после операции по 0,25 - 0,5 мм в сутки в течение 40-60 суток (рис.65). После окончания тракции костных фрагментов продолжали фиксацию аппаратом в течение 4-6 недель до уплотнения костных регенератов, затем аппарат снимали.

Лечебный эффект обеспечивается, как указывают авторы, вскрытием костномозгового канала, образованием мощных внутрикостных коллатералей, сообщающихся с окружающими кость мягкими тканями. Напряжение растяжением, создаваемое в дистальном сегменте, усиливает кровоток как по межмышечным и межфасциальным коллатералям, так и по внутрикостным. В процессе тракции образуются пучки сосудов по вектору растяжения, которые являются бассейном для усиливающегося притока крови. Создаются новые кровеносные пути (рис.64).

61. С делан один отщеп большеберцовой кости длиной 25 см, через него проведены две спицы с напайками для будущей тракции. Отщеп большеберцовой кости плотно прижат двумя спицами к материнскому ложу на первые 5-7 дней

62. Начало тракции отщепа большеберцовой кости спицами с напайкой через 7 дней после операции

63. П оложение отщепа большеберцовой кости через 30 дней его тракции

64. Новые кровеносные пути в голени после тракции отщепа большеберцовой кости

Понятно, что выполненная операция Зусмановича исключает возможность выполнения операции Илизарова-Зусмановича, хотя после выполненной второй операции сделать первую ещё возможно. Потому мы пошли по пути освоения операции Илизарова-Зусмановича непосредственно в Курганском НИИЭКОТ. В ходе её изучения и освоения в своей клинике нашли возможность её модернизации и усовершенствования с целью упрощения технического исполнения.

Наша модификация операции Илизарова-Зусмановича заключается в следующем. Аппарат Илизарова на бедро не накладываем. Если кровообращение в бедре компенсировано, то на бедро никаких воздействий не производим. Если кровообращение в бедре декомпенсировано, то достигаем компенсации биохирургической реваскуляризацией бедра. Контроль достаточности компенсации.

Операция. Фиксируем аппарат Илизарова из двух колец. Спицы проксимального кольца проводим через большеберцовую кость в 3-4 см от суставной поверхности с помощью специального спицедержателя (рис.67). Спицы дистального кольца проводим через большеберцовую кость в 3-4 см от суставной поверхности голеностопного сустава. Посередине ширины os planum tibiae делаем продольные разрезы длиной 1-1, 5 см кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в средней трети, в проксимальной трети, отступя от плоскости проксимального кольца 5 см, и в дистальной трети, отступя от плоскости дистального кольца 5 см.

65. С пицедержатель

66. Н абор специально изготовленных долот для остеоклазии длинных трубчатых костей при выполнении операции Илизарова-Зусмановича в модификации автора

Специально изготовленным прямым долотом (рис.66а) выполнаем трепанацию большеберцовой кости перпендикулярно к её плоскости по линии разрезов по 1 см длиной. Другим долотом (рис.66б), изогнутым под углом по ребру, с упором-фиксатором у края лезвия, продолжаем трепанацию большеберцовой кости продольно. Линии остеотомии кости соединяем по всей длине кости поднадкостнично долотом(рис.66в). Она не достигает плоскости проксимального и дистального кольца на 2-3 см. Другим долотом (рис.66г) с упором-фиксатором у края лезвия и изогнутым по плоскости, от проксимального и дистального концов трепанационного отверстия продолжаем остеотомию большеберцовой кости, выполняя её поперечно оси голени. Вставляем три прямых широких долота через разрезы кожи в щель остеотомии и путём одновременного поворота долот вокруг своей оси отщепляем костный внутренний фрагмент от большеберцовой кости по всей её длине (рис.63).

Через кожные разрезы со стороны костномозгового канала проводим три спицы с упором с помощью спицедержателя через отщеп и фиксируем их к продольной тяге. Кожные раны зашиваем каждую двумя швами. К тяге крепим две толстых заострённых спицы перпендикулярно к боковой плоскости костного отщепа с упором в него и между спицами, ранее проведёнными, с упорами. Этими двумя спицами плотно прижимаем костный отщеп к материнскому ложу и фиксируем на 5-7 суток. Выполняем рентгенографию в операционной после формирования костного отщепа и после фиксации его к материнскому ложу (рис.64).

Операцию можно проводить под наркозом, под спинномозговой анестезией и под проводниковой анестезией. В первые пять суток после операции больному назначается внутримышечно по 5 тыс. ед. гепарина. Назначения аналгетиков не требуется. Со второго дня после операции больному разрешается ходить с упором на оперированную конечность, а на третий день он может быть выписан под наблюдение с ежедневным контролем в течение первой недели и в последующем - один раз в неделю.

Предложенная операция отличается от операции Илизарова-Зусмановича тем, что

- не нужно накладывать аппарат на бедро, что вдвое сокращает время лечения больного;

- облегчает психологическое состояние и подвижность больного в трёх-четырёхмесячный послеоперационный период, т. к. с одним аппаратом на голени ходить и обслуживать себя проще и легче, чем с двумя аппаратами на голени и на бедре;

- создаёт незначительную операционную травму больному, что расширяет показания к проведению операции и уменьшает возможность послеоперационных гнойных осложнений;

- рассечение надкостницы большеберцовой кости в трёх местах по 1 см длиной, а не по всей длине костного отщепа сокращает время фиксации костного отщепа после тракции на 2-3 недели, т. к. костный регенерат при сохранённой надкостнице возникает значительно быстрее;

- расширяет показания к проведению операции по состоянию артериального кровоснабжения голени: вместо наличия проходимости подколенной артерии необходимо компенсированное артериальное кровоснабжение бедра.

Предложенная операция благодаря нашей модификации расширяет возможности лечения больных. Если у Илизарова и Зусмановича противопоказаниями к проведению операции являются наличие язв и некрозов на голени и стопе, то в нашей модификации эти противопоказания сняты. Через язвы не должны проходить операционные разрезы на голени. Если имеются ограниченные некрозы, то во время операции их не трогаем. Если есть гангрена одного или многих пальцев, то производим их ампутацию на завершающем этапе операции.

В день начала тракции отщепа снимаем прижимающие его спицы и начинаем тракцию за спицы, проведённые через отщеп, подкручиванием фиксирующей спицу гайки 4-6 раз в сутки путём поворота её ключом на определённое количество градусов. Этому обучают больного, и он осуществляет тракцию самостоятельно, находясь дома. Скорость тракции 1 мм в сутки в четыре приёма. Если такая скорость тракции вызывает болезненность, то её уменьшают. Тракцию продолжаем дообразования диастаза 2-3 см между полученным фрагментом кости и костным ложем. Если скорость тракции увеличить, то после её прекращения время минерализации костного регенерата значительно удлиняется до момента снятия аппарата.

Возможные осложнения: боли при тракции - снимаются уменьшением скорости до 0,5 мм в сутки; перелом большеберцовой кости при получении отщепа - накладываются дополнительные кольца фиксации; воспаление вокруг спиц - ликвидируется облучением лазером или обкалыванием раствором антибиотика; остеомиелит отщепа - прекращается тракция, активная антибиотикотерапия; несращение отщепа - удлиняется фиксация, назначаются препараты, ускоряющие остеогенез, соли кальция, физитерапия, лазеротерапия.

Боли в покое проходят на второй день после операции. Язвы заживают, некрозы быстро демаркируются и отторгаются, дефекты эпителизируются. Ишемический отёк к концу первой недели обычно проходит. В голени и стопе появляется чувство тяжести, тепла либо жара. Голень и стопа становятся постоянно гиперемированными. Гиперемия уменьшается в горизонтальном положении конечности.

Больной Т.В.Г., и.б. № 965, 45 лет, с диагнозом облитерирующий эндартериит, некротические язвы на 1, 3 и 4 пальцах левой стопы. Боли в покое. Выполнена операция Илизарова-Зусмановича в нашей модификации с образованием одного отщепа на левой большеберцовой кости. Боли в покое прошли на второй день после операции, через 4 суток прошёл отёк левой стопы и нижней трети голени. Через две недели язвы на 3 и 4 пальцах зажили, на первом - заживает под корочкой. При опускании конечности вниз в ней возникает ощущение наполнения и распирания, возникает гиперемия голени и стопы (рис.69). С такими изменениями в конечности больной выписан.

В конце лечения делаем рентгенологический контроль достаточности возникшего костного регенерата между отщепом и костью для определения возможности демонтажа аппарата. Контрольное обследование. Таким способом прооперировано 38 больныхс хронической артериальной ишемиейя 3-4 ст. по Фонтену-Леришу. Распределение их по полу, возрасту и основному заболеванию показано в табл. 20.

Трофические изменения в конечностях были у 33 больных: у девяти человек была гангрена одного пальца стопы, у четырёх человек - гангрена двух пальцев стопы, у остальных - язвы пальцев и стопы.

а ) б) в)

г ) д) е)

67. Больной Т.В.Г., 45 лет. Диагноз: Эндартериит нижних конечностей. Хроническая артериальная ишемия 4 ст. Язва 1 пальца левой стопы. а) Термограмма нижних конечностей после подготовки бедер к операции Илизарова-Зусмановича созданием компенсированного кровообращения в бедре биохирургической реваскуляризацией. б) Термограмма голеней. Голени сзади перед операцией Илизарова. в) Термограмма голеней. Голени после снятия аппарата Илизарова. г) Левая нижняя конечность: голень и стопа гиперемированы. д) Ангиограмма левой голени, исходная. е) Ангиограмма левой голени через месяц после операции

22. Распределение больных, оперированных по Илизарову-Зусмановичу в модификации автора, по этиологическому заболеванию, полу и возрасту

Возраст Заболевание	Пол	20-40 лет	40-60 лет	60-80 лет	Всего
Облитерирующий эндартериит	М Ж	4 1	10 2	2 -	16 3
Облитерирующий атеросклероз	М Ж	1 -	14 -	4 -	19 -
Итого:	М Ж	5 1	24 2	6 -	35 3
ВСЕГО:		6	26	6	38

У одного больного с некротической язвой по всей длине передней поверхности голени площадью 85 кв.см (рис.68) развилось осложнение: остеомиелит большеберцовой кости, приведшее к ампутации конечности.

Больной М.В.И., и.б. № 15068/89, 1945 года рождения, поступил в клинику 21.02.89 с диагнозом облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, некротическая язва на передней поверхности правой голени в средней трети размером 10х4 см с гнойным отделяемым. Жалобы на постоянные боли в правой стопе. Заболел три года назад, когда появились боли в правой голени при ходьбе через 800-1000 метров. Эта дистанция быстро уменьшалась. За полгода до поступления не мог пройти и 100 метров без остановки для отдыха. На передней поверхности правой голени после незначительного ушиба появилось черное пятно на коже, которое стало быстро увеличиваться в размерах, распространяясь вверх и вниз. Госпитализирован в петродворцовую больницу, где начали проводить медикаментозную трансфузионную терапию, некротические ткани на голени иссечёны, образовалась гнойно-некротическая язва, постепенно увеличивающаяся в размерах. Проконсультирован в клинике, куда вскоре переведён. 10.03.89 бедренная артериография справа. На ангиограммах поверхностная бедренная артерия не контрастируется. Подколенная артерия заполняется из коллатералей. Окклюзия передней большеберцовой артерии у устья. До дистального отдела контрастированы задняя большеберцовая артерия и малоберцовая со стенозами от 25 до 50%. 13.03.89 выполнена операция Илизарова-Зусмановича на правой голени в нашей модификации (рис.70). Через 6 дней после операции из язвы высеяна синегнойная палочка. Через три недели после операции развился остеомиелит большеберцовой кости с гнойным отделяемым. 03.04.89 сделана ампутация правой нижней конечности на границе средней и нижней трети бедра. Первичное заживление. Выписан 21.04.89.

Этот клинический пример позволяет сделать вывод, что проведению операции на голени должна предшествовать реваскуляризация базового сегмента, бедра, где должно быть достигнуто компенсированное артериальное кровоснабжение.

68. Больной М.В.И., 44 лет. Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей 4 ст., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша, окклюзия правой подвздошной артерии, поверхностной бедренной и артерий голени, обширная некротическая язва передней поверхности правой голени с аппаратом дистракционным после операции Илизарова-Зусмановича

Привожу клинический пример.

Больной Л.Н.С., и.б. № 3947, 1933 года рождения, поступил в клинику 13.02.91 с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, артериальная ишемия 3 ст. по Фонтену-Леришу. Жалобы на боли в правой голени при ходьбе через 30 метров, постоянные боли в правой стопе ночью. Опускание правой ноги вниз ослабляет боли, приём аналгетика позволяет уснуть. 21.01.91 - бедренная ангиография справа. Общая и наружная подвздошная артерии стенозированы в проксимальном отделе до 50%. Окклюзия общей бедренной артерии на границе проксимальной и средней трети. Поверхностная бедренная артерия не контрастируется. Глубокая бедренная артерия заполняется в проксимальном отделе, в средней трети - стенозы 50-75-90%. Подколенный сегмент слабо контрастируется из коллатералей в средней и дистальной трети. На голени слабо контрастируются задние берцовые артерии в верхней трети. 25.02.91 радиоизотопная внутриартериальная ангиосцинтиграфия. Ослаблено кровоснабжение в средней и дистальной трети бедра. 28.02.91 произведена биохирургическая реваскуляризация правого бедра. 11.03.91 - повторная биохирургическая реваскуляризация правого бедра. 25.03.91 - контрольная внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия. Получено значительное улучшение кровоснабжения правого бедра. Термография от 22.03.91 подтвердила хорошее кровоснабжение правого бедра. 26.03.91 выполнена операция Илизарова-Зусмановича в нашей модификации. Тракция осуществлялась три недели. Фиксация отщепа для минерализации костного регенерата - 4 недели. Аппарат снят 24.05.91. Правая нижняя конечность гиперемирована на голени и стопе. Больной проходит нормальным шагом два километра, боли в правой голени не возникают, останавливают возникающие боли в левой голени.

При снятии аппарата Илизарова под аналгезией промедола или морфия удаляли спицы с кольцами. Тракционные спицы без упора (напайки) удалялись просто. Тракционные спицы с упором или напайкой, расположенной внутрикостно, удаляли путём высверливания по ходу спицы отверстия большого диаметра специально сконструированным сверлом-фрезой (рис.69).

69. Сверло-фреза

Таким образом, операция Илизарова-Зусмановича в нашей модификации технически проще, быстрее выполняется, легче переносится больными, требует более короткого срока лечения больного и эффективнее, её можно комбинировать с биохирургическими реваскуляризациями сегментов конечности. Кроме того, после этой операции остаётся в резерве непрямых оперативных реваскуляризаций операция Зусмановича.

У оперированных больных в течении 5 лет наблюдения рецидива ХАИК не возникло.