7.4.Лазерные методы лечения

Терапия низкоинтенсивным лазерным излучением находит всё большее применение при лечении сосудистых заболеваний конечностей.

Для этих целей мы пользовались лазером "Аист" на монокристаллах с непрерывным излучением, длина волны 890 нм, мощность - 120-180 мВт.

Применяются следующие методики лазерного лечения: лазерная реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев (Миненков с соавт., 1994), лазеропунктурная реваскуляризация сегментов конечностей, сканирующее облучение ишемизированных участков сегментов конечностей, лазерное облучение крови. У каждого конкретного больного используются те методики, которые на основании наших представлений об этиопатогенезе хронической артериальной ишемии конечностей должны принести максимальный лечебный эффект. Хроническая артериальная ишемия конечности, в соответствии с нашей классификацией, может быть ангиоспастической, в связи с облитерирующим заболеванием артерий и смешанной, при сочетании спазма артерий и облитерации их.

Острый или хронический стресс, часто возникающий у большого количества людей, начинается нервно-мышечным стрессом, при котором гипертонус мышц позвоночника, доходящий до спазма, приводит к блокированию функций ПДС, к ущемлению менискоидов, диспозиции суставных поверхностей межпозвонковых суставов с возникновением болевого синдрома, при котором надпороговая боль в результате компенсаторно-восстановительных способностей нервной системы через некоторое время становится подпороговой. Ощущение боли проходит. Однако раздражение рецепторов нерва Люшка вызывает спазм артериальных сосудов соответствующего ПДС с последующей артериальной ишемией, в том числе и симпатического узла, лежащего на боковой поверхности тела позвонка. Как ответ на ишемию симпатический узел посылает на периферию спазматическую импульсацию в соответствующий по дерматому сосудистый сегмент конечности. Спазм сегмента магистральной артерии фиксируется при допплерографии в форме перемежающегося спазма. При длительной артериальной ишемии ПДС в нём развиваются дегенеративно-деструктивные процессы в виде остеохондроза, снижения высоты межпозвонковых дисков, разрыва фиброзного кольца с протрузией диска, спондилёза, спондилоартроза (деформирующего), склероза суставных капсул, рубцовых изменений связок и мышц позвоночника. В соответствующем симпатическом узле возникают дегенеративно-деструктивные изменения ганглионарных нервных клеток, что на периферии отражается в форме статического спазма сегмента магистральной артерии при её допплерографическом исследовании. Статический сегментарный ангиоспазм, в том числе vasa vasorum et vasa nervorum, продолжающийся годами, приводит к дегенеративным изменениям в стенках артерий и развитию облитерирующего заболевания артерий.

Воздействие лазерного излучения предусматривается на многие патологические звенья развивающейся ХАИК. Лазерное облучение спазмированных паравертебральных мышц, межпозвонковых суставов, боковых поверхностей тел позвонков с симпатическими узлами снимает болевой синдром, включает в кровоток все капилляры, создавая гиперемию, в том числе и симпатического узла, который в ответ снимает на периферии спазм артерий и снижает базовый тонус артериальных сосудов. Увеличивается объёмный кровоток в сегменте конечности, уменьшается артериальная ишемия её. Этот эффект возникает как при функциональной блокаде ПДС, так и при имеющихся дегенеративных изменениях анатомических структур ПДС.

При функциональном блоке ПДС лечебный эффект продолжается 3-4 дня, после чего ангиоспазм не возвращается к исходному состоянию, а ступенеобразно окончательно снимается от сеанса к сеансу. При дегенеративных изменениях в ПДС он по времени короче. К концу курса лечения ангиоспазм удаётся снять полностью. Однако через некоторое время в зависимости от степени выраженности патологических анатомических изменений в ПДС и индивидуальной лабильности нервной системы он возникает вновь, ибо сохраняется анатомическая база для его существования (рис.56).

Сегментарный спазм артерий конечности при травме, местном патологическом процессе снимали сканирующим облучением патологического очага, чем уменьшается или снимается боль. Возникала локальная гиперемия за счёт включения в кровоток всего микроциркуляторного русла. Посттравматический спазм магистральных артерий снимали лазеропунктурой точек управления сосудистых сегментов.

При облитерирующих заболеваниях артерий лазеропунктура улучшает кровоснабжение стенок артерий, включает в кровоток коллатерали, снижает базовый тонус артерий (рис.57).

При смешанной ХАИК применяли такие же методики, как при вертеброгенном артериальном спазме и при облитерирующих заболеваниях артерий (рис.58).

Если в суммарной ишемии конечности при смешанной форме преобладает доля ангиоспастической ишемии вертеброгенной этиологии, то лечебный эффект компенсации артериального кровоснабжения конечности является продолжительным и вполне достаточным, устраивающим больного (рис.59).

Если доля артериальной ишемии от облитерирующего заболевания артерий преобладает в суммарной ишемии конечности, то лечебный эффект лазеротерапии наступает медленнее и требуется более длительное лечение, проведение двух-трёх курсов. Для поддержания достигнутой компенсации артериального кровоснабжения необходимо лечение повторяли курсами по 7-8 сеансов каждые полгода.

а ) б)

56. Б

    в)

    ольная В.Н.М., 41 года. Диагноз: Смешанная форма ХАИК 4 ст. а) Гнойно-некротические язвы на внутренней поверхности дистальной трети голеней с околоязвенной экземой. б) Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, большая грыжа Шморля L₄, люмбализация S₁. в) Допплерограммы артерий нижних конечностей с компьютерным анализом до лечения

г ) Допплерограммы артерий нижних конечностей с компьютерным анализом после лечения.

д) Вид голеней с заживающими язвами после двух курсов лазеротерапии

а ) б)

57. Больная Ф.Н.Е., 63 лет. Диагноз: ХАИК 4 ст., Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Допплерограммы артерий нижних конечностей. а) До лечения, исходная. б) После двух недель лазеротерапии

Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением (инфракрасным) проведено 589 больному с хронической артериальной ишемией конечностей, из них мужчин было 379, женщин - 210. Распределение сеансов лазеротерапии больных по полу, возрасту и характеру заболевания представлено в таблице 16.

Как видно из таблицы, лазеротерапию получали больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и больные с ХАИК в результате ангиоспазма артерий.

Количество процедур по виду лазерного воздействия на различные звенья патологического процесса у больных с различными заболеваниями при ХАИК представлено в таблице 17.

58. Б ольной К.В.И., 76 лет. Диагноз: ХАИК 3-4 ст., смешанная форма. Спондилез поясничного отдела позвоночника, остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, блокада поясничного отдела ПДС(а, б). Вертеброгенный статический ангиоспазм артерий нижних конечностей (в). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с кальцинозом правой задней большеберцовой артерии (в, г). Деформирующий артроз правого голеностопного сустава (г, д).

а) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция). Имеется уплотнение замыкательных пластинок, деформация суставных щелей межпозвонковых суставов, утолщение концов верхних суставных отростков и смещение их выше суставной поверхности нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, "рыбьи" тела позвонков. б) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (сагитальная проекция). Выпрямление физиологического лордоза, утолщение замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска Th₁₂-L₁,L₄-L₅,L₅-S₁,краевые остеофиты L₄, деформация межпозвонковых отверстий. в) Допплерограмма артерий нижних конечностей.

г ) Рентгенограмма дистальной трети правой голени и стопы. Кальциноз задней большеберцовой артерии, деформирующий артроз голеностопного сустава д) Рентгенограмма правого голеностопного сустава с увеличением. Деформирующий артроз.

е ) Термограмма грудной и поясничной области и нижних конечностей до лечения.

ж) Внешний вид голеней и стоп до лечения. Боли в покое в правом голеностопном суставе, движения в правом голеностопном суставе отсутствуют, онемение правой подошвы, снижение чувствительности кожи дистальной трети правой голени и стопы, движения возможны с опорой на костыль или палку с болью в правой стопе и голеностопном суставе, отек правой стопы и дидстальной трети голени, побледнение кожи.

з) Внешний вид голеней и стоп после трехмесячного лечения инфракрасным лазером. Боли в правой конечности прошли, чувствительность восстановилась полностью, конечность стала более гиперемированной, знчительно уменьшился отек правой голени и стопы, ходить стал без палочки и без болей в правом голеностопном суставе, движения в котором полностью не восстановились

а ) б)

59. Больная К.Е.Н., 40 лет. Диагноз: Смешанная ХАИК с преобладанием вертеброгенного ангиоспазма артерий нижних конечностей 4 ст. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз, спондилолистез L₅. а) Нижняя конечность до лечения. б) Нижняя конечность после лечения тремя курсами лазеротерапии с последующей пересадкой кожи по Тиршу на грануляции. Язва зажила

18. Распределение больных, получивших лазерное лечение, по этиологическому заболеванию, полу и возрасту

Возраст Заболевание	Пол	До 20 лет	20-40 лет	40-60 лет	60-80 лет	Более 80 лет	Всего
Облитерирующий атеросклероз	М	-	2	38	97	22	159
	Ж	-	0	30	44	4	78
Эндартериит	М	-	1	12	-	-	13
	Ж	-	0	1	-	-	1
Диабетическая ангиопатия	М	-	0	7	3	-	10
	Ж	-	1	1	1	-	3
Вертеброгенный ангиоспазм	М	0	16	46	3	-	65
	Ж	1	20	51	7	-	79
Сегментарный ангиоспазм*	М	12	90	26	4	-	132
	Ж	9	22	17	1	-	49
Итого:	М	12	109	129	107	22	379
	Ж	10	43	100	53	4	210
ВСЕГО:		22	152	229	160	26	589

*Ангиоспазм в сегменте конечности в результате травмы или заболевания.

19. Распределение сеансов лазеротерапии, выполненных больным с хроническими артериальными ишемиями конечностей

Заболевние Процедура	Облитерирующие заболевания артерий	Вертеброгенные ангиоспазмы	Сегментарные ангиоспазмы	Всего
Реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев	1209	858	281	2348
Лазеропунктурная реваскуляризация	1012	367	302	1681
Сканирующее облучение	1256	514	1123	2893
Облучение артериальной крови	108	1	129	238
Итого:	3585	1740	1835	7160

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют, что лазерная терапия часто применялась для борьбы с ХАИК.