7.3.Мануальные методы лечения

К нетрадиционным методам лечения до недавнего времени была отнесена мануальная терапия. Официальное признание мануальной терапии произошло по приказу МЗ РФ № 365 от 01.01.98 "О введении специальности "мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей". Она предусматривает три воздействия: миорелаксацию, мобилизацию и манипуляцию. В зависимости от характера воздействия различают три техники мануальной терапии: по Левиту, по Касьяну и по Фосгрину. Считаем, что для лечения функциональных и органических заболеваний позвоночника с вертеброгенным ангиоспастическим синдромом в конечностях наиболее приемлем метод по Фосгрину, как наиболее мягкий, физиологичный и безопасный. Самым жёстким методом является метод по Касьяну, при пользовании которым возможны осложнения, поэтому мы им не пользуемся.

Мануальная терапия применяется нами для восстановления нормальных функций суставов при ограничении в них подвижности по причинам функционального блока, либо в связи с деформациями, склеротическими изменениями околосуставных тканей, связок, сухожилий, фасций. Это относится к крупным суставам конечностей и к межпозвонковым суставам. Нарушение функций ПДС возникает при функциональном блоке и при органических патологических изменениях в позвоночнике. Эти нарушения сопровождаются ангиоспастической ишемией того же ПДС и лежащего на боковой поверхности тела позвонка симпатического узла. Последний подаёт вазоспастический сигнал в соответствующий (по схеме дерматомов Кигана) сосудистый сегмент артерий на конечностях.

Восстановление функций ПДС приводит к восстановлению нормального кровоснабжения его и соответствующих ему симпатических узлов, к исчезновению артериального спазма в конечностях, восстановлению нормального сосудистого тонуса в них. Методами мануальной терапии можно лечить вазоспастическую ишемию конечностей, для чегого нужна топическая диагностик вертеброгенного ангиоспастического вегетососудистого синдрома.

Функциональный блок клинически мы диагностировали по гипертонусу паравертебральных мышц, ограничению подвижности в сегментах позвоночника и по определённой рентгенологической картине: на боковых рентгенограммах - деформация овального межпозвоночного отверстия в связи со смещением нижнего суставного отростка вверх, отсутствие подвижности в блокированных ПДС на функциональных снимках позвоночника. На конечностях при функциональном блоке ПДС на соответствующих им сосудистых сегментах при допплерографическом исследовании магистральных артерий определяется динамический или статический перемежающийся спазм.

Функциональный блок ПДС снимали миорелаксацией, манипуляцией и мобилизацией. Миорелаксацию получали приёмами массажа и постизометрической релаксацией. Из всех видов массажа применяли сегментарный массаж спины, поясницы, живота поглаживанием, растиранием, разминанием, растягиванием, надавливанием, вибрацией. Обычно проводили массаж с применением специальных кремов. Мы убедились, что лучшим из них является шисейкан фирмы Мирра-Люкс. После массажа проводили постизометрическую релаксацию. Мы чаще всего пользуемся приёмами методики мускульной энергии, разработанной Иоханнесом Фосгрином из госпиталя университета Аархус (Дания). После тщательной манипуляции легко достигали мобилизации, сопровождавшейся щелчком в блокированном суставе. После проведённой мобилизации пациенту рекомендовали час лежать в расслабленном состоянии, затем его доставляли домой, где должен быть продолжен пассивный отдых лёжа до следующего дня. Регулярность мануальной терапии определяется исходя из типа высшей нервной деятельности пациента, социально-психологических условий жизни дома и на работе и в количестве 7-10 сеансов. При этом лечащий врач установливает причины возникновения функционального блока, а они чаще всего бывают следствием острого или хронического нервно-мышечного стресса (рис.52). Поэтому в ходе лечения с активным участием пациента причины возникновения этих стрессов устраняются, а реакция на эти причины ослабляются медикаментозной терапией (транквилизаторами).

Вторая группа больных с органическими заболеваниями позвоночника (остеохондроз, спондилёз, деформирующий спондилоартроз, грыжа Шморля, проляпс и протрузия диска, деформации в результате перенесённого перелома и т.д.), функционально проявляются частичной или полной блокадой

52. Д опплерограмма магистральных артерий нижних конечностей. Курсант военного училища. После ссоры с командованием возникла резкая слабость в нижних конечностях. Установлен диагноз: Вертеброгенная ангиоспастическая артериальная ишемия нижних конечностей. После одного сеанса мануальной терапии кровоснабжение нижних конечностей восстановилось

ПДС, которая на конечностях проявляется при допплерографическом исследовании магистральных артерий сегментарным статическим ангиоспазмом, иногда носящим перемежающийся характер. В таких случаях блокады ПДС снимали мануальной терапией, требующей применения щадящих приёмов. Правда, клинически спазмолитический эффект в конечностях продолжается не долго, т.к. морфологическая основа его возникновения длительно сохраняется (рис.53). Поэтому мануальную терапию продолжали более длительное время, повторяющимися курсами, с применением и физиотерапевтических методов лечения для восстановления патологически изменённых структур позвоночника.

Третья группа больных с ХАИК, нуждающихся в мануальной терапии - это больные, имеющие смешанную форму ишемии - вертеброгенный ангиоспазм и облитерирующее заболевание артерий (рис.54). Выраженность клинического лечебного эффекта от применения у них мануальной терапии зависит от соотношения ангиоспастической и облитерирующей части ишемии: чем больше ангиоспастическая часть ишемии, тем более выражен положительный лечебный эффект от применения мануальной терапии. Отсюда прогноз эффективности зависит от точности предварительной диагностики.

а ) б)

53. Больной А.Р.В., 49 лет. Допплерограммы артерий нижних конечностей: а) Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с вегетососудистым ангиоспастическим синдромом в нижних конечностях и с синдромом расширения вен голеней, хронической артериальной ишемией нижних конечностей 2 ст. по Фонтену-Леришу. б) После лечения мануальной терапией

а) б) в)

54. Больной К.В.А., 66 лет. Диагноз: Смешанная форма хронической артериальной ишемии нижних конечностей 3 ст. Деформирующий правосторонний кокс- и гонартроз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. а) Термограммы поясничной области и нижних конечностей. Видна гипотермия правой поясничной области, правой половины таза, области правого тазобедренного сустава и правой нижней конечности. б) Допплерограмма артерий нижних конечностей до лечения. в) Допплерограмма артерий нижних конечностей после двух сеансов мануальной терапии

Опыт показал, что больные с ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий от мануальной терапии существенного улучшения не получают. Поэтому мы применяли мануальную терапию только для вышеперечисленных трёх групп больных. Их распределение по полу и возрасту указано в таблице 14.

16. Распределение больных, получивших мануальную терапию, по полу и возрасту

Возраст Пол	До 20 лет	20-40 лет	40-60 лет	60-80 лет	Более 80 лет	Всего
Мужчины	4	13	29	18	1	65
Женщины	4	25	32	11		72
Итого:	8	38	61	29	1	137

Распределение этих же больных в соответствии с охарактеризованными выше группами показано в таблице 15.

17. Распределение больных, получивших мануальную терапию, по заболеванию и полу

Пол Заболевание	Мужчины	Женщины	Всего
Блокада ПДС	19	9	28
Остеохондроз и др.	61	19	80
Остеохондроз + облитерирующее заболевание сосудов	22	7	29
Итого:	102	35	137

Привожу пример.

Больная М.С.В., 29 лет, обратилась с жалобами на слабость в нижних конечностях, мёрзнутие ног, неуверенность при ходьбе. Больна около года. При обращении к врачу поликлиники заболевание не выявлено. В течение последних трёх лет живёт с двумя маленькими детьми в однокомнатной квартире со свекровью, которая к ней относится враждебно, не разговаривает, ничем не помогает в воспитании детей. Муж работает на Севере. Находится в состоянии хронического нервно-мышечного стресса. После курса мануальной терапии из 7 сеансов чувствует себя здоровой (рис.55). Через полгода всё возникло заново. Снова мануальная терапия. Так через каждые полгода она должна была повторять курс мануальной терапии. Когда она уехала от свекрови на другую квартиру, повторять мануальную терапию не потребовалось.

а ) б) в)

55. Больная М.С.В., 29 лет. Хронический нервно-мышечный стрес с с функциональным блокированием ПДС поясничного отдела позвоночника, вызывающим динамический ангиоспазм артерий нижних конечностей, приводящий к резкой слабости нижних конечностей во второй половине дня, не может стоять и ходить. а) Допплерограмма артерий нижних конечностей до лечения. б) Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника (фронтальная и сагитальная проекции). Функциональный блок почти всех поясничных ПДС. в) Допплерограммы артерий нижних конечностей после курса мануальной терапии. Функция конечностей восстановилась полностью