7.2.3.Тазовая биохирургическая реваскуляризация

Окклюзия брюшной аорты, по существующим представлениям, при наличии критической ХАИК является одной из тяжелейших форм облитерирующего заболевания артерий и предполагает для спасения нижних конечностей выполнение тяжёлой и опасной для жизни больного операции, дезоблитерации аорты и подвздошных артерий, либо аорто-бедренного бифуркационного шунтирования. Всем ангиохирургам известно, насколько сложна и опасна эта операция и сколько возможных непредсказуемых осложнений она в себе таит. Исходы таких операций пока не удовлетворяют хирургов. А если у больного имеются ряд сопутствующих заболеваний, то оперативное лечение для сохранения жизни возможно было до сих пор только в виде ампутации конечности Нами разработана тазовая биохирургическая реваскуляризация как альтернатива ампутации.

Техника тазовой биохирургической реваскуляризации

В условиях операционной с соблюдением строжайших мер асептики и антисептики готовится гепарин-гемоновокаиновая смесь, состоящая из 20 тыс. ед, гепарина, 0,25% раствора новокаина и венозной крови больного в соотношении 1:1. Положение больного: на боку с подтянутыми к животу бёдрами. Обрабатывается промежность больного, как операционное поле. Производится анестезия 0,25% раствором новокаина первой точки заднего энергетического канала. Под контролем пальца, введённого через заднепроходное отверстие в ампулу прямой кишки с длинной марлевой салфеткой (толстый кишечник готовится, как для операций на прямой кишке), через первую точку заднего энергетического канала вводится длинная изогнутая игла в клетчатку между передней поверхностью крестца и задней стенкой прямой кишки с постоянной подачей 0,25% раствора новокаина впереди конца иглы на глубину около 15 см.

Не вынимая контролирующего пальца из ампулы прямой кишки, через иглу медленно вводят всю смесь в количестве от 240 до 400 мл в зависимости габаритов таза больного.

Из ампулы прямой кишки извлекается марлевая салфетка. Сухая салфетка свидетельствует о целостности ампулы кишки. Игла удаляется, место прокола кожи обрабатывается раствором йода и заклеивается. Больного укладывают в положение Тренделенбурга на сутки со строгим постельным режимом. Через сутки больного укладывают в горизонтальное положение. Ещё через сутки больному разрешается вставать.

Введённая в пресакральную клетчатку смесь в положении Тределенбурга под силой тяжести достигает бифуркации аорты и общих подвздошных артерий, омывает их, а также пресакральое симпатическое сплетение и все артериальные анастомозы, находящиеся в пресакральной клетчатке (рис.48). Смесь по забрюшинной клетчатке может доходить до околопочечной клетчатки (Бабич А.Н., 1962). Улучшается микроциркуляторное кровоснабжение бифуркации аорты и подвздошных артерий, симпатического сплетения и нервов, а пролонгированная анестезия их включает, максимально расширяет все коллатеральные артерии и анастомозы и всё анатомически сохранившееся сосудистое русло конечностей. Затем начинается неоангиогенез.

47. Т азовая реваскуляризация. Распространение ГГН-смеси по забрюшинной клетчатке

Как альтернативу оперативным методам лечения при их сомнительном прогнозе у больных с критической ишемией нижних конечностей мы рассматриваем тазовую биохирургическую реваскуляризацию при окклюзиях подвздошных артерий и брюшной аорты. Таких больных у нас было 16 (таблица 12).

14. Распределение больных с выполненной тазовой биохирургической реваскуляризацией по полу и возрасту

Возраст Пол	40 - 60 лет	60 - 80 лет	Более 80 лет	Всего
Мужчины	7	7	1	15
Женщины		1		1
Итого:	7	8	1	16

Как видно из таблицы, преобладали больные пожилого возраста. Все они имели сопутствующие заболевания, многие - несколько. У пяти из них были язвенно-некротические изменения в стопах. У всех были тяжёлые ишемические боли в нижних конечностях в покое, с которыми можно было справиться только с помощью наркотических аналгетиков, количество которых доходило до 10 мл в сутки. Ситуация с этими больными была критической: требовалось срочное решение по определению характера лечения, а времени для подготовки больного к большому оперативному вмешательству не было. У некоторых больных ряд сопутствующих заболеваний не позволял проводить оперативное лечение. У таких больных тазовая биохирургическая реваскуляризация была методом выбора и самым безопасным. Её можно выполнять у одного больного неоднократно с положительным лечебным результатом до получения компенсированного артериального кровоснабжения нижних конечностей. Количество выполненных тазовых биохирургических реваскуляризаций показано в таблице 13.

15. Распределение больных с выполненной тазовой биохирургической реваскуляризацией по этиологическому заболеванию и полу

Пол Заболевание	Мужчины	Женщины	Всего
Облитерирующий атеросклероз	22		22
Облитерирующий эндартериит	2	2	4
Итого:	24	2	26

Таким образом, у всех 16 больных удалось без риска для их жизни спасти им нижние конечности. Язвы на конечностях заэпителизировались, некрозы демаркировались, дефекты от них заэпителизировались, боли в конечностях в покое прошли, интенсивность перемежающейся хромоты стала около 1000 и более метров. Все они вернулись к нормальному образу жизни и к труду.

Привожу пример.

Б-й Б.И.К., и.б. № 4455, 1926 года рождения, поступил в клинику 10.03.92 с нетерпимыми болями в нижних конечностях, резко болезненной, постоянно увеличивающейся в размерах язвой на подошвенной поверхности у основания 1 пальца правой стопы. Не спит второй месяц, постоянно медленно ходит: так боли кажутся слабее. Болен 5 лет, когда появилась ИПХ 200 метров. Постоянные боли в правой стопе появились 4 месяца назад, а 3 месяца назад появилась некротическая язва у основания 1 пальца правой стопы. При обследовании установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, подпочечная окклюзия брюшной аорты, нефункционирующая правая почка, хронический пиелонефрит, гипертрофия миокарда левого желудочка, стенокардия III функционального класса, выпотной перикардит, НК - II ст. (рис.49а,б,в).

Оперативное лечение противопоказано по тяжести сопутствующих заболеваний.

23.04.92 произведена биохирургическая тазовая ревакуляризация (рис.49г). Через 12 часов боли в нижних конечностях прошли, больной уснул и спал 3 суток. Через неделю больной ходил без болей в ногах 200 метров. Язва на правой стопе стала эпителизироваться и заживать под корочкой. 08.05.92 произведена повторная тазовая реваскуляризация. По требованию больного выписан 19.05.92, ему необходимо было вскапывать дачный участок. Повторно поступил 02.09.92 с жалобами на периодические покалывания мелкими иголочками в стопах. Ходит и спит нормально. В положении стоя нижние конечности гиперемированы. 24.09.92 произведена реваскуляризация правой подвздошной области. 28.09.92 выписан. Язва зажила, болей в нижних конечностей нет, ИПХ - 700 метров. Амбулаторно произведена 03.02.93 биохирургическая реваскуляризация правой голени. Наблюдался 3 года. Через 4 года демонстрирован на заседании общества сердечно-сосудистых хирургов.

48. Б ольной Б.И.К., 65 лет. а) Транслюмбальная аорто-артериограмма. Подпочечная окклюзия аорты, не контрастируются магистральные артерии нижних конечностей. б) Обзорная рентгенограмма органой грудной клетки. Выпотной перикардит. в) Обзорная рентгенограмма. Камень правой почки, нефункционирующая правая почка. г) Рентгенограмма таза через 1 час после тазовой биохирургической реваскуляризации с рентгенконтрастным веществом в составе гепарин-гемоновокаиновой смеси. Видно распространение смеси до уровня бифуркации аорты и общих подвздошных артерий