7.2.Биохирургические методы лечения
7.2.1.Биохирургическая сегментарная реваскуляризация конечностей
Хронические артериальные ишемии конечностей являются тяжелейшей проблемой ангиологии и ангиохирургии для диагностики и лечения. Особенно трудными для лечения являются многоэтажные и периферические формы облитерирующих заболеваний артерий 3-4 ст. ишемии по Фонтену-Леришу, при которых наблюдается резкое угнетение микроциркуляции (Alpen P.I., Goldman V., 1987; Fagrell B., 1990; Hoffmann U. et al., 1994; Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997). Такие больные в последние годы составляют большинство. Известно, что применяемые для лечения таких больных методы, как консервативные, так и оперативные, не удовлетворяют врачей.
В качестве альтернативы традиционным методам лечения разработан и внедрён в практику биохирургический метод (заявка на патент № 94027263/14).
Биохирургическая реваскуляризация – это включение в кровоток всех морфологически и функционально сохранившихся сосудов, информационно-энергетическая коррекция биологически активных точек управления сосудистых сегментов на меридианах ишемизированных конечностей, возбуждение ангиогенеза и васкулогенеза в ишемических сегментах конечности путём инфузии в биологически активные точки управления сосудистыми сегментами собственной венозной крови больногов растворе новокаина с гепарином:
-для блокады обратной связи в виде патологических импульсов из болезненных зон и мышечных узлов Корнелиуса,Мюллера, Шаде (Cornelius A., 1909; Schade H., 1921);
-для блокады симпатических сегментарных ганглионарных клеток с целью снижения повышенного базового тонуса и снятия спазма сосудистых сегментов;
-для стимуляции роста сосудов из сохранившихся капилляров (ангиогенез), обеспеченных гармоном пролиферации эндотелия – гепарином;
-для создания очагов васкулогенеза из ядросодержащих клеток (в т.ч. стволовых) периферической крови в местах её инфузии.
Это обеспечивается инфузией в биологически активные точки управления сегментами сосудистого русла (рис.42) гепарин-гемоновокаиновой смеси в определённом количестве в зависимости от локализации и степени выраженности ишемии в дерматомных сегментах поражённой конечности (рис.43) с периодичностью в две недели. Смесь ифильтрирует мышечную ткань. Каждая мышца представляет собой колоссальный проводник крови, т.к. каждое мышечное волокно окружено четырьмя капиллярами. На использование этих капилятов направлено усилие в первые дни биохирургической реваскуляризации. Достигается поэтапное включение в артериальный кровоток всех сохранившихся резистивных сосудов.
Целенаправленное выращивание новых капилляров (неоангиогенез) для шунтирующего, коллатерального кровотока взамен облитерированных магистральных артерий, деструктированных и атрофированных резистивных сосудов (рис.44) происходит одновременно как за счёт ангиогенеза, так и васкулогенеза (Гансгбургский А.Н., Павлов А.В., 1999)А процессы васкуло- и ангиогенеза идут паралелльно при образовании кровеносных сосудов при органогенезе (Куприянов В.В. с соавт.,1993).
Эндотелиальные клетки в нормальных условиях находятся в относительном покое. Митотический индекс их с возрастом снижается от 14% при рождении до 0,01% у взрослых людей. Соответственно время оборота капилярных эндотелиальных клеток представляется стабильно низким, достигая от 30 до 100 дней. Установлено, что новые сосуды образуются из капилляров или венул. Ангиогенез начинается с деградации базальной капиллярной мембраны. Далее эндотелиальные клетки мигрируют в интерстициальный слой либо в прямой, либо в хаотической форме. Сопутствующие миграции эндотелиальные клетки прокусимальнее по отношению к мигшрирующим начинают пролиферитровать. Ближайшие к причинному сосуду клетки первыми приобретают базальную мембрану и становятся соединёнными перицитами. Это два признака созревания сосуда. Механизм прироста капилляров до сих пор не совсем ясен. Открытие: высокий уровень митоза эндотелия связан с выраженной способностью инактивации гепарина. Гепарин - связанный фактор прироста капилляров. Гепарин ( или специфические гепариновые фрагменты) интенсифицируют реактивно-репаративные процессы в мышцах в виде увеличения числа функционирующих капилляров в эндомизии, потенцирует неоваскуляризацию в ишемизированных тканях, способствует стабилизации гемодинамических показателей (Чикорина Н.К. и др., 1993).
Васкулогенез – это рост эндотелия из генетически модифицированныхстволовых клеток периферической крови, дифференцирующихся в эдотелий в ишемических зонах инфузии (Ness D.C. et al.,2002). Внешне стволовые клетки периферической крови ничем не отличаются от лимфоцитов. Участие стволовых клеток в вскулогенезе объективно доказано. Так после пересадки стволовых клеток в брюшную полость мышей там образуются первичные капилярные сплетения (Risau W. Et al.,1988). При контакте этой капиллярной сети с действующим капилляром, благодаря градиенту давления, происходит канализация сети. Специалистам из медцентра университета Дюка (США) удалось вырастить кровеносные сосуды из стволовых клеток.
Данные эмриогенеза сосудистой системыпоказывают общность происхождения крови и сосудистой стенки. Кровь и сосуд возникают одновременно из одного и того же источника-мезенхимы. На протяжении всей жизни организма между ними сохраняется связь (Щелкунов С.И., 1935). Учитывая изложенное, с большой вероятностью можно предположить, что в васкулогенезе участвуютядросодержащие форменные элементы крови, что и доказали английские учёные. Химические вещества, образующиеся в результате изменённого обмена веществ клеток в зоне ишемии, и продукты их распада являются стимуляторами роста капилляров (Космарская Е.Н.,1948).
Эндотелий имеет такую высоко разитую способность к регенерации, как если би он чувствовал себя ответственным за снабжение кровью погибающей ткани (Снесарев П.Е., 1946) Инфузия в ишемизированные сегменты конечности собственной крови в растворе новокаинас гепариномсоздаёт условия для неоангиогенеза. Таким путём достигается компенсация артериального кровоснабжения ишемизированных тканей конечности.
Метод биохирургической сегментарной реваскуляризации применен у 246 больных с хронической артериальной ишемией конечностей (таблица 7).
Распределение больных с выполненной биохирургической реваскуляризацией по полу и возрасту
Возраст |
Мужчины |
Женщины |
Всего |
20-40 лет |
27 |
2 |
29 |
40-60 лет |
75 |
13 |
88 |
60-80 лет |
92 |
20 |
112 |
Более 80 лет |
13 |
4 |
27 |
Итого: |
207 |
39 |
246 |
Степень хронической артериальной ишемии конечностей по Фонтену-Леришу у больных показана в таблице 8.
Вид хронической артериальной ишемии конечностей у леченных больных представлен в таблице 9.
Распределение больных с выполненной биохирургической реваскуляризацией по степени хронической артериальной ишемии конечностей, полу и возрасту
Степень хронической артериальной ишемии
Мужчины
Женщины
Всего
2
70
18
88
3
55
4
59
4
82
17
99
Итого:
207
39
246
Распределение больных по виду хронической артериальной ишемии конечностей по классификации автора
Вид хронической артериальной ишемии конечностей |
Количество больных |
Периферические ангиоспастические вертеброгенные синдромы |
6 |
Облитерирующие заболевания артерий |
162 |
Смешанные артериальные ишемии |
60 |
Хронические посттравматические ангиоспазмы |
4 |
Сочетанные хр. посттравматические ишемии |
14 |
Итого: |
246 |
А
а)
б)
в)
г)
натомическая схема строения человека и топография расположения БАТ с точками управления сегментами сосудов конечностей (Anatomical atlas of shinese acupuncture points. Shandong science and technologypress. Ginan, China, 1988).а) Бедра и голени (точки выделены), вид спереди.б)Бедра и голени (точки выделены), вид сбоку.в) Бедра и голени (точки выделены), вид сзади.г) Стопы (точки выделены)Б
ольной
М.Д.В., 52 лет.
Диагноз: Облитерирующий
атеросклероз артерий нижних конечностей,
состояние после бедренно-подколенного
шунтирования с тромбозом шунта.
ХАИК
справа 3Б ст. Рентгенограмма бедра после
биохирургической реваску-ляризации
его 27.04.92 с рентгенконтрастным
веществом.
Распространение
гепарин-гемоновокаиновой смеси в мягких
тканях бедра.
Распределение больных с выполненной биохирургической реваскуляризацией по степени хронической артериальной ишемии конечностей, полу и возрасту
Степень хронической артериальной ишемии
Мужчины
Женщины
Всего
2
70
18
88
3
55
4
59
4
82
17
99
Итого:
207
39
246
Распределение больных по виду хронической артериальной ишемии конечностей по классификации автора
Вид хронической артериальной ишемии конечностей |
Количество больных |
Периферические ангиоспастические вертеброгенные синдромы |
6 |
Облитерирующие заболевания артерий |
162 |
Смешанные артериальные ишемии |
60 |
Хронические посттравматические ангиоспазмы |
4 |
Сочетанные хр. посттравматические ишемии |
14 |
Итого: |
246 |
С помощью специального прибора, основанного на феномене "риодораку" (Баранов О.П. с соавт., 1874, Дзевицкая М.Т., 1974, В.И.Квирчишвили с соавт., 1974), описанного японским исследователем Ешио Накатани (Hyodo M.D., 1975), нами установлено, что при хронической артериальной ишемии конечностей 3-4 ст. по Фонтену-Леришу, когда в больной конечности имеются деструктивно-дегенеративные изменения микроциркуляторного русла (Полищук Ю.Э. с соавт., 1977; Вавилов В.Н., 1989), имеется уменьшение циркуляции биоэнергии по каналам (меридианам) и коллатералям, определяемой по напряжению энергии в биологически активных точках управления регионарным сосудистым руслом, располагающихся на этих каналах (Chen J., 1988), о чём свидетельствуют показатели резкого возрастания сопротивления в этих точках слабым токам высокой частоты.
Исследованиями немецкого учёного Р.Фолля установлено, что акупунктурные точки (АТ), с которыми совпадают биологически активные точки (БАТ), отражающие патологическое состояние органа или системы, максимально реагируют на лекарственный препарат, дающий наибольший эффект при его применении в лечении данного индивидуума (Voll R., 1977).
Немецкие специалисты в области электропунктуры доказали наличие энергетических изменений в точках акупунктуры под воздействием определённых гомеопатических препаратов (Лоуренс Е., Беджли, 1985).
Громадное количество частиц и сложнейшая организация их, составляющие лечебный препарат и имеющие определённую смысловую энергию развития, имеют оптимальное воздействие на биоэнергетику АТ. Индивидуальная энергия материальных тел оптимально передаётся при взаимодействии между материальными частицами с пространственно-временными характеристиками. А если таковыми является с максимальной биоэнергетикой и оптимально действующий лечебный препарат в АТ, то феномен дальнодействия будет оптимальным. АТ, её энергетическая функциональность, отражающая артериальную ишемию сегмента конечности, естественно, имеет, по теории Р.Фолля, оптимальную реакцию на генетически точно обусловленный и имеющий максимальную биоэнергетическую потенцию воздействия на данную АТ лечебный препарат - собственую кровь, ибо её недостаточное количество и создаёт артериальную ишемию. Здесь выходит на арену основной принцип гомеопатии - лечение подобного подобным (Hahneman S., 1796, 1810). Потенция гомеопатического лекарства должна быть тем больше, чем более подобно вещество заболеванию. Частота гомеопатического воздействия на АТ определяется причинно-следственными связями в патогенезе заболевания и соответствием звеньев патогенеза лекарственным веществам и их потенциям (Лупичёв Н.А., 1990). Время реакции АТ зависит от величины потенции воздействующего препарата. Потенция препарата - это величина, отражающая количество энергии, в нём заключённое, которое может произвести строго определённую работу в организме больного. Возможно и то, что потенция - это и информационная характеристика. Информационная и энергетическая составляющие тесно взаимосвязаны. Если потенция лекарства равна энергии заболевания или меньше его, то получаем положительный клинический эффект. Если потенция больше, то лишняя энергия по принципу подобия приведёт к усилению заболевания. В идеальном варианте достаточно однократного применения лекарства, когда его потенция подобрана по величине, соответствующей энергии заболевания. Разовая доза (потенция) лекарства должна быть максимально возможной, но ее подобрать очень трудно. Поэтому безопаснее многократное применение лекарства в уменьшенной разовой дозе. Повторное применение возможно только после окончания действия предыдущей дозы, действующей несколько дней и недель.
В основу биохирургического метода лечения положено гомеопатическое энергокомпенсирующее воздействие на биологически активные точки (БАТ или, иначе, АТ) энергетических каналов китайской медицины, управляющие регионарным сосудистым руслом, а основным лекарственным препаратом воздействия является собственная кровь больного, обладающая максимальной, генетически точно индивидуально обусловленной информационно-энергетической потенцией.
Введённая в БАТ собственная кровь является голографической программной формой, генерирующей эффект резонанса между нею и центрами управления регионарным сосудистым руслом, корригирующий дефекты информационно-обменной проводимости путём восстановления или формирования заново дезынтегрированных структурных взаимосвязей (Саркисян Т., 1999).
Наряду с этим форменные элементы крови являются очагами васкулогенеза, что было определено при развитии сосудистой системы у человека в онтогенезе (Милованов А.П., 1978).
Кроме того, терапия приготовлениями из собственной крови (аутонодозы) при аутоиммунных и аллергических заболеваниях обеспечивает мощное конституциональное воздействие.
В состав инфузата, вводимого в БАТ, входит гепарин, который не допускает образования крупных, чётко оформленных агрегатов, благоприятно влияет на обмен липидов и липопротеидных фракций крови, в сыворотке крови связывается с липопротеидами низкой плотности, ускоряет заживление трофических язв, повышает мышечный кровоток и является стимулятором роста капилляров (Артёменко Е.М., 1969; Боголюбов В.М., Лыскова М.Н., Кузьмин В.П., 1976; Бычков С.М., Кузьмина С.А., 1986; Розенфельд М.А. с соавт., 1984; Карманский И.М., Шпикитер В.О., 1981). Установлено (Perlik, 1959), что введённый в организм гепарин сохраняется в нём в течение трёх недель. В первые 48 часов выводится 66% его, а оставшийся уровень сохраняется до конца третьей недели. В течение этого времени увеличивается время свёртываемости более чем в 2 раза, снижается вязкость крови до 19 суток (Мамлина Г.А., Соловьёва И.И., 1969). Гепарин повышает устойчивость клеток к воздействию экстремальных факторов, индуцируя в них блокирование ферментов дыхательно-энергетического цикла (Лукашин Б.П. с соавт., 1975). При соединении гепарина с белками крови и катехоламинами, как это имеет место в данном случае, образуются комплексы, обладающие высокой антикоагулянтной и фибринолитической активностью (Кудряшов Б.А. с соавт., 1986). Кроме того, он обладает антиаллергическим и десенсибилизирующим действием (Краснопёров Ф.Т., 1969).
Новокаин в составе смеси для инфузии позволяет производить её без наркоза, создаёт длительную аналгезию в БАТ и, в большей части, проводниковую анестезию дистальных сегментов конечности. Новокаин парализует рецепторные окончания и блокирует передачу импульсов по нервным волокнам, что снижает спазм в поражённых сосудах конечности (Ядринцева Н.С., 1956; Векслер И.М., 1961; Цыпкин И.Л., 1959). Как аналгезия БАТ, так и проводниковая анестезия приводят к раскрытию всех анатомически сохранившихся артериальных сосудов дистальнее.
В используемой гепарин-гемоновокаиновой смеси соотношение ингредиентов таково: кровь-новокаин как 1:1, новокаин 0,25%, гепарина не более 10 тыс. ед.
В результате предварительного обследования получают карту кровоснабжения конечности (рис.44а), локализацию участков ишемии и её степень, соотносят эту карту с дерматомами по Кигану, которые почти точно соответствуют артериальным сегментам конечности, и определяют, в какие БАТ, управляющие поражёнными сосудистыми сегментами, производить инфузию лекарственной смеси и в каком количестве.
а
)
б)
Больная Ф.Н.П., 63 лет. Термограмма нижних конечностей. а) Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная ишемия 4 ст. Язва левой стопы. б) После однократной биохирургической реваскуляризации бедер и голеней
Реваскуляризацию начинают с базового сегмента конечности, ибо установленаформообразующая роль гемодинамического фактора в ангиогенезе капилляров (Глотов В.А., 1995). Однократно реваскуляризируют только один сегмент конечности. При достаточной компенсации артериального кровоснабжения переходят к дистальному сегменту конечности не ранее, чем через 12-14 дней (Сафонова Л.С. с соавт., 1989). Обычно реваскуляризацию одного сегмента конечности проводят не более двух раз. После каждого вмешательства через две недели определяют термографическую карту реорганизованного артериального и микроциркуляторного кровоснабжения конечности для контроля и коррекции доз гепарин-гемоновокаиновой смеси для следующей реваскуляризации (рис.44б).
Через 10-15 минут по окончании реваскуляризации больной ощущает в дистальном сегменте конечности потепление, затем умеренное онемение. Конечность в течение 10-12 часов становится "непослушной". Больному рекомендуется в течение суток соблюдать постельный режим, затем в течение двух суток постепенно расхаживаться, а в последующие дни не допускать больших физических нагрузок на конечность.
По такой методике проведено сегментарных биохирургических реваскуляризаций бедра -370, голени - 404, стопы - 35, плеча - 7, предплечья - 7.
Клинически положительный лечебный эффект наблюдался всегда. Установлено при объективных контрольных исследованиях, что степень положительного эффекта зависит от исходной ишемии конечности. В итоге обычно удается получить снижение степени ишемии на 2 стадии по классификации Фонтена-Лериша (рис.45). Обычно было достаточно двух реваскуляризаций сегмета конечности, редко выполнялось три-четыре.
Осложнений не наблюдалось.
Привожу клинический пример.
Б-й Н.О.В., и.б. № 3 6638, 20 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие язв на 3-м пальце правой стопы, на 2-м и 3-м пальцах левой стопы, на боли в стопах и голенях, появляющиеся через 300 метров нормальной ходьбы. Заболел 3 года назад, когда в бёдрах стали возникать болезненные уплотнения во время ходьбы, через полгода стали возникать боли в голенях при беге, через полгода - при быстрой ходьбе, а затем и при медленной. Три месяца назад появилась язва на кончике 3-го пальца правой стопы, месяц назад возникли язвы на кончике 2-го и 3-го пальцев левой стопы. Лечился амбулаторно. Никакого улучшения получить не удалось. Поступил в клинику. Обследован (рис.46). Произведена биохирургическая реваскуляризация: правого бедра - 03.12.93; правой голени - 17.12.93; правого бедра и голени -20.01.94; левой голени - 07.02.94; правой стопы - 25.02.94; левого бедра - 18.03.94; левой голени - 01.04.94. Язвы на пальцах зажили. Боли в нижних
а
) б)
Больной М.Д.В., 52 лет. Ангиосцинтиграмма до (а) и после (б) биохирургической реваскуляризации правой нижней конечности. В 1988 г. – лазерная реканализация ПБА, ЭАЭ, резекция и протезирование. Тромбоз. ИПХ – 50 м, хроническая артериальная ишемия 3Б ст. 26.03.92 – биохирургическая реваскуляризация правого бедра, 09.04.92 – бедра и голени, 24.04.92 – правого бедра, 15.06.92 – правой голени. В итоге: ИПХ – 2000 м, хроническая артериальная ишемия 2 ст.
а
) б) в) г)
Больной Н.О.В., 20 лет . Термограмма нижних конечностей с изотермами.а) Бедра спереди.б) Голени спереди.г)Бедрасзади.г) Голени сзади
конечностях при быстрой ходьбе не возникали. При умеренном темпе ходьбы в течение дня нижние конечности не беспокоили. При беге через 2-3 км возникала усталость в ногах.
Компенсация артериального кровоснабжения конечности, полученная таким методом, наблюдается и у недисциплинированных больных, которые продолжают курить, употреблять алкоголь, не соблюдают диету и рекомендованный режим жизни. У больных, выполняющих все рекомендации лечащего врача, лечебный эффект компенсации артериального кровообращения сегментов конечности выражен сильнее.
Таким образом, биохирургический метод реваскуляризации конечностей с хронической артериальной ишемией при облитерирующих заболеваниях артерий как метод длительной компенсации артериального кровоснабжения конечностей, базирующийся, в основном, на принципах неоангиогенеза, является надёжным, безопасным, дешёвым и эффективным методом лечения. Его можно применять как в стационарах, так и при амбулаторном лечении больных.