Глава 6. Клиническая картина видов хронической артериальной ишемии конечностей

6.1.Клиника ангиоспастической хронической артериальной ишемии конечностей

Ангиоспастическая хроническая артериальная ишемия конечностей развивается у людей молодого возраста как следствие перенесённого хронического, реже острого, нервно-мышечного стресса. В результате возникают функциональная блокада позвоночно-двигательных сегментов и вертеброгенный ангиоспастический вегетососудистый синдром в форме динамического и статического перемежающегося сегментарного сосудистого спазма. В нашей практике это были чаще всего студенты после трудной экзаменационной сессии. Они начинали предъявлять жалобы на слабость нижних конечностей, появляющуюся быструю усталость в ногах, чего раньше не замечалось, потливость ступней, нередко и голеней, зябкость стоп, глухую, глубинную, трудно объяснимую, без чёткой локализации болезненность. Некоторые это не могут назвать болезненностью, но неприятно беспокоящее ощущение в конечностях в конце дня, перед сном, в постели. Чётко эти жалобы характеризуют женщины зрелого возраста. Они единообразно называют это состояние вечером, перед сном - "ноги выворачивает", как бельё выжимают. Отмечают повышенную чувствительность к холоду конечностей, что заставляет их одевать тёплые чулки, носки, покупать тёплые тапочки для дома, носить перчатки, когда их никто не носит. Кроме того, они жалуются на то, что стали плохо засыпать, долго не могут заснуть, мешают ноги: ощущают зябкость стоп, то начинают "гореть" подошвы, не найти удобного положения ног, чтобы заснуть, - синдром "беспокойных ног" (Попелянский Я.Ю., 1983).

Мы объясняем возникновение таких жалоб гипертонусом симпатической нервной системы, возникающим в результате блокады ПДС при нервно-мышечном стрессе. Поскольку не все ПДС блокируются, то и гипертонус в конечностях возникает посегментарно, соответственно дерматомам. Этим объясняются зябкость, потливость, быстрая утомляемость мышц ног. Возникающий дисбаланс базового тонуса мышц сгибателей и разгибателей даёт ощущение болезненного выворачивания ног.

Наряду с этим, больные жалуются на тревожащее их значительное расширение подкожных вен, появление в коже мелких сосудистых рисунков в виде спиралей, запятых, звёздочек на отдельных участках кожи конечностей, становятся мутными, толстыми ногти на ногах - это портит красоту ног женщин и основательно их волнует, и тем больше, чем они моложе. У некоторых при длительном пребывании в таком состоянии появляется отёчность пальцев, их синюшность, иногда на кончиках пальцев возникают язвы.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание напряжённость в их поведении, скованность. Конечности на вид нормальные. Цвет кожи на конечности, как правило, неоднородный: всегда выражена мраморная пятнистость кожи различной интенсивности. Контрастность пятен резко усиливается после температурного воздействия на кожу (после тёплого душа, ванны, бани).

Пальпаторно определяется пониженная температура какого-либо сегмента или его части сравнительно с другой конечностью. Повышена потливость стоп или голеней, кистей рук. Определяется разный базовый тонус групп мышц на одной и на другой конечности. Возможно, определяется сниженная чувствительность, обычно, наружной поверхности бедра, голени, тыла стопы, которую больной сам не замечал. Подкожные вены обычно расширены, но безболезненны. В определённых сегментах дерматомов выражены расширенные внутрикожные вены - внутрикожный варикоз (рис.27, 28).

27. Б ольная А.В.С., 63 лет. Смешанная артериальная ишемия нижних конечностей с преобладанием вертеброгенного ангиоспазма. Гемангиома тела L₂, грыжа Шморля L₃. Имеется внутрикожный варикоз на левом бедре с зади

28. Больная К.Е.Н., 45 лет. Внутрикожный варикоз стопы по дерматому L₅ с ангиоспастической статической артериальной ишемией нижних конечностей при спондилолистезе L₅. Состояние после лечения ишемии конечности и язвы голени с закрытием ее пересадкой кожи по Тиршу

Пульс у сосудистых больных нужно исследовать пальпаторно в положении больного лёжа в типичных местах магистральных артерий не менее 5 минут в каждой точке. Нередко он проявляется разного напряжения, перемежающийся, вплоть до полного исчезновения. Причём волна полного исчезновения пульса может продолжаться до 4 минут. Кроме того, необходимо также тщательно проверить пульс в тех же точках после того как больной сядет, покрутит позвоночником вокруг своей оси и ляжет снова. У этих больных всегда определяется увеличение напряжения пульса, резкое снижение его наполнения вплоть до исчезновения разной продолжительности - динамический перемежающийся спазм до окклюзирующего.

При осмотре позвоночника больного обращают на себя внимание выпрямление физиологического лордоза, гипертонус паравертебральных мышц при ощупывании с одной или с обеих сторон, утолщение продольных мышечных валиков (рис.29). У многих больных на глаз заметна поперечная полоса гиперемии кожи, соответствующая блокированному ПДС (рис.30). При проверке функции поясничного отдела позвоночника определяется отсутствие дугообразного сгибания в блокированных сегментах, не возникает искривление позвоночника при наклоне влево или вправо в блокированных сегментах, причём в разной степени выраженности (рис.29).

При аппаратных методах исследования фиксируются определённые отклонения от нормы.

Ангиография при ангиоспастических хронических артериальных ишемиях не позволяет судить о нарушении проходимости магистральных артерий, которые контрастируются на всём протяжении. Поэтому ангиография у таких больных не показана.

При термографии конечностей и позвоночника определяются гипотермия конечностей, гипертермия в области блокированных позвоночно-двигательных сегментов соответственно зонам Геда. Причём термокарта при ангиоспастической вертеброгенной ишемии конечностей имеет очень харак-

29. Б ольная Ф.М.А., 48 лет. Вид нарушений функции бокового сгибания поясничного отдела позвоночника от L₂ до L₅ при функциональной блокаде указанных ПДС с гипертрофией паравертебральных мышц справа. Диагноз: Вертеброгенный ангиоспазм артерий нижних конечностей

30. Больная Х.М.В., 64 лет. Поперечная полоса гиперемии кожи соответственно L₄-L₅ при блокаде указанного ПДС

31. Б ольной Ф.М.А.., 48 лет. Термограмма поясничной области. И меется гипертермия поясничной области справа при функциональной блокаде ПДС_L2-5 с гипертрофией паравертебральных мышц справа

32. Больной С.В.К., 45 лет. Допплерограмма артерий нижних конечностей. Хроническая ангиоспастическая вертеброгенная ХАИК, перемежающийся статический ангиоспазм левых задней большеберцовой артерии и передней берцовой артерии, окклюзирующий спазм правой передней берцовой артерии. Деформирующий спондилоартроз L₃-S₁, поворот по оси L₅ вправо

33. Б ольной Г.И.В., 21 лет. Допплерограммы артерий нижних конечностей. После перенесенного острого нервно-мышечного стресса возникла блокада ПДС_{L4,5 S1}со статическим перемежающимся ангиоспазмом задних большеберцовых артерий с резким спастическим стенозированием передних берцовых артерий (ЛСК – 2,45 см/с, 1,38 см/с; N – 6-18 см/с)

терный вид, присущий только такой ишемии. На термокарте поясничного отдела определяются неоднородность, пятнистость термополей пониженной и повышенной температуры справа и слева от остистых отростков позвоночника (рис.31).

При функциональной допплерографии магистральных артерий конечностей выявляются динамический спазм какого-либо сегмента артерии, статический перемежающийся или постоянный спазм одного или нескольких сегментов артерии (рис.32, 33).

При транскутанном определении напряжения кислорода его напряжение на пальцах снижается до 20-25 мм Hg рт.ст. и ниже, когда клинически имеется 3-4 ст. ишемии по Фонтену-Леришу.