5.2.Виды и количество диагностических исследований

Для точной диагностики вида сосудистого заболевания у больного, определения топографии проявления его, степени выраженности как функционалных, так и патанатомических проявлений и их гемодинамической значимости нами использовались многие методы диагностики с применением специальных аппаратов и оборудования: реовазография, термография, рентгеноконтрастная артериография, внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия, ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия, транскутанное определение напряжения кислорода.

Реовазография часто применяется в первый период исследований. Нами сделано 710 реографий на реографе 4-РГ-1А с регистрацией на электрокардиографе ЭЛКАР-6. Это один из самых старых и предельно дешёвых методов диагностики. Не вдаваясь в детали возможностей реографического исследования, следует остановиться на единственном главном недостатке этого метода: он мало информативен, так как даёт суммарный показатель объёмно-скоростного кровотока через поперечное сечение сегмента конечности, т.е. одинаково регистрирует как объёмный прирост (или уменьшение) кровотока, так и увеличение (или уменьшение) скорости кровотока. Причём увеличение скорости кровотока через магистральную артерию может нивелировать значительное уменьшение объёмного кровотока. По этой причине метод в последние годы применяют очень редко, когда невозможно применить другие методы исследования.

Термографию как метод исследования в сосудистой патологии начали применять давно, и до сих пор ей нет достойной замены, так как она проста, дёшева, не агрессивна и довольно информативна. Мы этот метод стали применять для диагностики сосудистой патологии с 1987 года под техническом и научным руководством Медицинского отдела Государственного оптического института им. Вавилова (Райгородская Т.Г., Вараксо И.Х.). Больные обследовались как в клинике в кабинете тепловидения (Игнатьев Е.И.) (стационарные и амбулаторные), так и в медицинском отделе ГОИ (амбулаторные). Одновременно шло изучение информативности метода для диагностики облитерирующих заболеваний артерий. Для этого начали применять изотермальную термографию с помощью приставки "Квантователь" и выведенными в кадр эталонными излучателями температур в 26 и 30 градусов. Информативность метода повысилась. Стали применять его для определения уровня ампутаций. Затем провели тепловизионное обследование больных с облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей и им же сделали 100 внутриартериальных радиоизотопных ангиосцинтиграфий на кафедре рентгенологии 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова (зав.кафедрой проф. Тюрин Е.И.). Сравнительное изучение изотермальных термограмм и ангиосцинтиграмм показало их полную корреляцию, что позволило отказаться от абсолютно объективного, но очень дорогого метода регистрации степени артериального и микроциркуляторного кровоснабжения конечностей и использовать для диагностики топического кровоснабжения сегментов конечности изотермальную термографию. Этот испытанный и ценный метод диагностики применялся у 1470 больных с хронической артериальной ишемией конечностей и продолжает использоваться и в настоящее время. Термограммы записывались диагностические, до начала лечения и после лечения для определения полученного эффекта. Некоторым больным термограмма записывалась в ходе лечения для этапного контроля. Без термографического обследования мы не приступаем к лечению ни одного больного с хронической артериальной ишемией конечностей.

Рентгеноконтрастная артериография выполнялась не всем больным, а только тем, у которых решался вопрос о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции на крупных магистральных сосудах. После артериографии не всегда оказывалась возможной такая операция, и больной лечился биохирургическими или другими методами. Нередко реконструктивно-восстановительная операция оказывалась безуспешной и заканчивалась ампутацией. Когда хронической ишемией страдали обе нижние конечности с поражением облитерирующим заболеванием подвздошных артерий, то чаще всего проводили транслюмбальную аортографию. Когда облитерирующим заболеванием была поражена одна конечность, то делали бедренную артериографию или по Сельдингеру.

Информативность рентгеноконтрастной одноплоскостной артериографии невысока. Специальные исследования по определению величины информативности не проводили, хотя часто сталкивались с фактом несоответствия данных артериографии и операционной ревизии сосудов. Сошлёмся на литературные источники. Так, по данным Ю.Э.Полищук, Н.Ф.Дрюк с соавт. (1977), при диагностике стенозирование общей и глубокой артерий бедра на ангиограммах выявлено в 17% исследований, а на операции - в 62% случаев у этих же больных.

Нашим больным сделано 119 транслюмбальных аортографий и 221 бедренная артериография. Многим больным проводилась операционная артериография во время выполнения реконструктивной операции на магистральных артериях. Практический опыт показал, что ценность операционной артериографии очень сомнительна, т.к. она выполняется во время наркоза и контрастное вещество вводится в артерию под большим давлением после анестезии артериальной системы раствором новокаина с гепарином. На артериограммах артерии получаются в искажённом виде, с ослабленным тонусом или увеличенного диаметра из-за растяжения давлением контрастного вещества.

Внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия была разработана автором в 1988 году и осуществлялась на кафедре рентгенологии 1 ЛМИ им акад. И.П.Павлова на гамма-камере "Сигма-410" № 450 с применением препарата ТСК-2 и ТСК-5 с последующей компьютерной обработкой ангиосцинтиграмм по разработанной методике и специальной программе (Лепекин С.В.). Исследование очень дорогое. Для его проведения требуется не только соответствующая аппаратура (гамма-камера, аналитическая машина, компьютер с програмным обеспечением), оборудование для работы с радиоактивными изотопами, их хранения и утилизации, но и специальная операционо-перевязочная для внутриартериальных инфузий растворов радиоизотопов. Нужен высококвалифицированный персонал для работы на перечисленной аппаратуре. Врач-исследователь должен иметь не только большой опыт для проведения инфузий радиоизотопов в артерию, но и специальный допуск для работы с радиоизотопами. И самое последнее - необходим радиоактивный технеций и препарат ТСК. Радиоактивный технеций производится в нашем городе и его можно закупать. Препарат же ТСК производится во Франции, в Париже. Его нужно заказывать за неделю, оплачивать валютой (400$ за 10 ампул), доставлять самолётом и использовать в течение 10 дней при хранении в холодильнике. Позднее препарат теряет свои качества. В последний год в Москве предприятием "Диамед" начал выпускаться набор реагентов Макротех, 99мТс для сцинтиграфирования лёгких, в котором размер микроагрегатов альбумина 10-90 мкм. Технология получения препарата разработана Национальным Исследовательским Институтом Радиобиологии и Радиогигиены (Будапешт, Венгрия) и передана ООО "Диамед" по Соглашению о научно-техническом и производственном сотрудничестве. Препарат разрешён к клиническому применению приказом Минздрава РФ № 114 от 03.04.2000. Регистрационное уд. № 2000/114/3. Препарат может быть использован для внутриартериальной ангиосцинтиграфии конечностей.

Получаемые сцинтиграммы имеют очень большую информативность (Червяков Ю.В., Вараксин В.А., Грибанов А.В., 1997). Получаемая объективная информация позволяет судить о степени кровоснабжения каждого сегмента конечности, каждой группы мышц, каждой мышцы, что позволяет выбрать правильный метод лечения, в том числе и правильный уровень ампутации. Всего выполнено 100 внутриартериальных радиоизотопных ангиосцинтиграфий.

Дороговизна и сложность обеспечения этого исследования заставили искать более дешёвые альтернативные методы диагностики. При проведении у 50 больных одновременно с ангиосцинтигафией изотермальной термографии выявлена корреляция между ними, что позволило в последующем заменить в диагностике ангиосцинтигафию термографией (рис.23).

Ультразвуковая допплерография обладает уникальными диагностическими возможностями и может в болшинстве случаев заменить ангиографию. Во многом это зависит от конструции аппарата и опыта исследователя. Мы пользовались аппаратом "Ангиодоп" российского производства, который записывает усреднённую скорость кровотока в исследуемом сосуде. При компьютерной обработке допплерограмм он анализирует её и даёт заключение.

а )

б)

23. Больная И.Г.А., 58 лет. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. а) Термограмма изотермальная нижних конечностей. б) Радиоизотопная ангиосцинтиграмма нижних конечностей

Имеется возможность на протяжении десятков минут исследования одного сосуда следить за формой допплерограммы на экране компьютера.

Эта способность аппарата позволила разработать функциональную допплерографию, которая заключается в следующем. В положении больного лёжа в покое записывается допплерограмма каждого сосуда. Больному предлагается сесть и согнуть позвоночник, повернуть позвоночник вокруг оси вправо-влево и лечь, сразу записывается допплерограмма той же артерии. Получается динамическая допплерография (рис.24). Таким образом определяются изменения сосудистого тонуса во времени после движений в позвоночно-двигательном сегменте.

24. Б ольная М.С.В., 30 лет. Функциональные допплерограммы артерий нижних конечностей. Двигательные нагрузки на поясничный отдел позвоночника (указаны стрелкой) вызывают окклюзирующий краткосрочный спазм. Диагноз: Хронический нервно-мышечный стресс с блокадами ПДС после лечения

Допплерографией определяли исходный кровоток по артериям, изменения характера кровотока в процессе и после лечения.

Всего записано 615 допплерографий магистральных артерий верхних и нижних конечностей больных.

Лазерная допплеровская флоуметрия применяется для измерений капиллярных микроциркуляции. Измерения проводили с помощью аппарата отечественного производства ЛДФ-02. Всего выполнено 55 флоуметрий. Метод позволяет определить на различных уровнях сегмента конечности состояние микроциркуляции (рис.25), степени нарушения микроциркуляции, динамику восстановления микроциркуляции в результате лечения (рис.26).

25. Б ольной И., 60 лет. Лазерная допплеровская флоуметрия верхней конечности. Диагноз: Шейный остеохондроз, сопровождающийся ангиоспастическим вегетососудистым синдромом

26. Б ольной Н.М.А., 58 лет. Лазерная допплеровская флоуметрия нижней конечности. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий после лечения

Транскутанное определение напряжения кислорода - важное диагностическое исследование. Оно даёт цифровые показатели, по которым исходно можно судить о степени артериальной ишемии по Фонтену-Леришу в исследуемом сегменте конечности. С его помощью можно определить эффективность проводимого лечения по динамике нарастания Тс рО₂, заключительный результат лечения и прогноз. Всего сделано 55 транскутанных определений напряжения кислорода.

Рентгенография выполнялась: позвоночника в четырёх проекциях у больных с ангиоспастической и сшешанной формах ХАИК; стоп и пальцев – при наличии вних трофических нарушений.Новые и усовершенствованные методики диагностики и лечения (А.С.Попов, В.М.Демьянчук).

МРТ выполнено 62 больным с диагностической целью и для контроля эффектифности проведённого лечения.

4.3 Новые и усовершенствованные методики диагностики и лечения

Разработана и внедрена радиоизотопная внутриартериальная ангиосцинтиграфия.

Применена с новой технологией изотермальная термография конечностей у сосудистых больных.

В результате параллельного исследования методами внутриартериальной радиоизотопной ангиосцинтиграфии и изотермальной термографии доказана большая корреляция этих методов диагностики, что позволило успешно заменить дорогой метод ангиосцинтиграфии термографией.

У каждого больного проводтлась дигностика качественного состояния БАТ упраления сосудистыми сегментами с помощью прибора СП-4 - определение сопротивления в точке очень слабым токам высокой частоты. Полученные данные перед началом лечения в сочетании с термокартой конечности позволяли определить количество смеси, вводимой в БАТ при биохирургической реваскуляризации конечности.

Для точной диагностики видов ангиоспастической ХАИК разработана функциональная допплерография.

Разработана техника проведения мануальной терапии сосудистых больных.

Разработаны методики лазеротерапии сосудистых больных.

Обоснован метод комплексного лечения ангиоспастических хронических артериальных ишемий конечностей с применением мануальной терапии и лазеротерапии.

Разработана, теоретически обоснована и успешно применена при лечении больных методика биохирургической реваскуляризации и её модификации: тазовая, подвздошная, сегментарная, направленная.

Модифицирована операция Илизарова-Зусмановича, изменена техника её выполнения, технология выкраивания костного отщепа, метода его фиксации и тракции. Для выполнения этой операции изготовлены три вида долот с фиксаторами-упорами и специальная фреза для высверливания из кости спиц с напайками. Расширены показания для этой операции, сняты авторские противопоказаний.

Определены показания по определению уровня усечения конечности при ампутации и техника выполнения операции дла первичного заживления культи.

Многократно апробирована новая костно-пластическая операция при ампутации стопы с компрессионным металлоостеосинтезом для сохранения физиологической длины конечности у сосудистых больных.