4.2.4.Рентгеноконтрастная артериография

В настоящее время рентгеноангиологическое исследование является одним из обязательных при обследовании сосудистого больного (Wilson S.E. et al., 1989). Ангиография является оперативным и весьма сложным вмешательством и таит в себе определённую опасность для здоровья и жизни больного. Осложнения при ангиографии могут быть лёгкими, тяжёлыми и летальными. За сутки в мире регистрируется в среднем три случая смерти от таких осложнений, а в Советском Союзе в последние годы лёгкие осложнения были в 2,1%, тяжёлые - в 1,2%, летальные - в 0,2% всех исследований, по сводной статистике (Беляева А.А., 1997). К лёгким осложнениям относят параартериальные гематомы и аневризмы, спазм до окклюзии пунктируемой артерии, резкую боль в артерии, ограниченный артериит или флебит, повышение температуры тела, повышение или снижение артериального давления, тошноту, рвоту, головную боль, крапивницу. К тяжёлым осложнениям относят тромбоз и эмболию артерий, ишемию мозга, анурию, анафилактический шок, остановку сердца. Реакцию человеческого организма на вводимое в артерию рентгенконтрастное вещество предсказать невозможно. Эта ситуация накладывает на врача особую ответственность. Рентгенография возможна в том учреждении, где реальна неотложная реанимационная помощь. Больному в предварительной беседе объясняют характер исследования, необходимость его выполнения и возможные осложнения. В истории болезни оформляют эпикриз с указанием показаний к ангиографии и согласие больного на исследование в форме подписи. Показанием к ангиографии является наличие клиники критической артериальной ишемии поражённой конечности.

Больной готовится к исследованию после тщательно собранного аллергологического анамнеза, выявления сопутствующих заболеваний, наличия анализов мочи, крови, определения общего белка крови, билирубина, трансаминаз, остаточного азота, коагулограммы. Накануне вечером больной принимает внутрь успокоительные или снотворные средства. За 30-60 минут до ангиографии делают премедикацию: внутримышечно вводится 0,5 мл 0,1% раствор атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола. Возбудимым больным дополнительно вводят седуксен или дроперидол. При наличии в анамнезе аллергии, реакции на йодистые препараты во время предшествующих рентгенологических исследований, эпилепсии, при выявленных эндокринных заболеваниях, дистрофических поражениях печени и почек, инфекционных заболеваниях, воспалительных заболеваниях печени, почек, кожи, повышенной температуре тела, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности ангиография противопоказана. Но эти противопоказания не абсолютны. Ангиографию проводят больному в лежачем положении с соблюдением всех правил проведения операции в рентгенкабинете либо в рентгеноперационной клиники, где имеется возможность провести экстренную восстановительную сосудистую операцию. После местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и ствола артерии введением 0,5% раствора новокаина проводится пункция артерии шприцом ёмкостью 20 мл с 10 мл 0,5% раствора новокаина, в который добавлено от 5 до 10 тыс.ед. гепарина в зависимости величины сегмента. После появления пульсирующей струи алой крови в растворе новокаина последний достаточно быстро вводится в артерию. Шприц снимают с иглы и насаживают другой с рентгенконтрастным веществом, которое в течение 10 сек вводится в артерию. Из трёх фаз кровотока (артериальной, капиллярной и венозной) наиболее характерна для изучения артериальной ишемии артериальная фаза. Все три фазы кровотока можно получить только на аппарате для общей ангиографии, на котором можно произвести серию снимков по программе. На обычных аппаратах, как правило, удается сделать только два снимка при введении одной дозы рентгенконтрастного вещества. Их выполняют с половины продолжительности артериальной фазы кровотока. Начало контрастирования артерии и момент выполнения снимка контролируются с помощью видеомонитора. Продолжительность артериальной фазы кровотока при нормальном состоянии артерий составляет для плеча 7 сек, для предплечья и кисти - 8 сек, для бедра - 9 сек, для голени и стопы - 10 сек, по данным А.А.Беляевой (1970, 1985). Продолжительность капиллярной фазы кровотока 3-4 сек, венозной - 14-20 сек. Однако продолжительность фаз имеет индивидуальные различия. Сосудистые заболевания артерий, степень спазма артерий могут давать значительные изменения продолжительности артериальной фазы кровотока в конечности. Поэтому её начало желательно фиксировать визуально на телеэкране. Нередко выполняется бедренная артериография по Сельдингеру. После пункции артерии накладывают давящую повязку и больному назначается строгий постельный режим на сутки.

Транслюмбальная аотрография проводится только в рентгеноперационной с необходимым обеспечением.

Для выбора оптимального метода лечения при артериальных ишемиях конечностей 3-4 ст. по Фонтену-Леришу очень важна топическая диагностика заболевания. Она заключается в определении локализации анатомических сосудистых изменений, нарушающих кровоток в артериях 2-го порядка до артериол включительно.

Рентгеноконтрастная ангиография даёт максимальную информацию о проходимости магистральных артерий 2-4 порядка при одновременной взаимоперпендикулярной ангиографии каждого сегмента конечности (Zeitler E. et al., 1983). И в этом случае нельзя признать абсолютно объективным и точным заключение о проходимости контрастированных артерий (Probst P. et al., 1983). Но взаимоперпендикулярные одновременные ангиограммы, как правило, не делают. Заключение по одноплоскостной ангиограмме резко уменьшает объективность информации. При этом редко удаётся получить контрастирование коллатералей и артерий 5-6 порядка. Мелкие артерии никогда не контрастируются (рис.16). Однако проходимость артерий мышечного брюшка, внутрибрюшковых артерий мышечных пучков и артериол определяет функциональную способность мышц. Это уровень поражения артерий при облитерирующем эндартериите и диабетической ангиопатии, а при облитерирующем атеросклерозе артерий - второго периода его развития при артериальной ишемии 3-4 ст., когда включаются аутоиммунные процессы.

16. Б ольной Л.М.Н., 65 лет. Ангиограмма нижней конечности с облитерирующим атеросклерозом артерий