Классификация хронических артериальных ишемий конечностей

1. Периферические сосудистые вертеброгенные синдромы

1.1. Спазмы артерий статические

1.1.1. Постоянные

1.1.2. Перемежающиеся

1.2. Спазмы артерий динамические

1.2.1. Постоянные

1.2.2. Периодические

2. Облитерирующие заболевания артерий

2.1. Облитерирующий эндартериит

2.2. Облитерирующий атеросклероз

2.3. Облитерирующие ангиопатии

3. Смешанные артериальные ишемии

3.1. Облитерирующий эндартериит с ангиоспазмом

3.2. Облитерирующий атеросклероз с ангиоспазмом

3.3. Облитерирующие ангиопатии с ангиоспазмом

4. Ишемии вследствие нарушения проходимости артерий

4.1. Сдавление и перегиб

4.2. Разрыв

4.3. Тромбоз

5. Ишемии, обусловленные наличием хронических посттравматических ангиоспазмов в повреждённых сегментах конечностей

5.1. Статические

5.2. Перемежающиеся

6. Сочетанные посттравматические хронические артериальные ишемии

6.1. Посттравматические ангиоспазмы на фоне вертеброгенных периферических вегетососудистых синдромов

6.1.1. Статических спазмов артерий

6.1.2. Динамических спазмов артерий

6.2. Посттравматические ангиоспазмы на фоне облитерирующих заболеваний артерий

6.2.1. Облитерирующего эндартериита

6.2.2. Облитерирующего атеросклероза

6.2.3. Облитерирующих ангиопатий

Представленная классификация позволяет более точно диагностировать заболевания сосудов, выбрать наиболее эффективный способ на первом этапе лечения. Эта классификация позволяет прогнозировать эффективность применяемых методов лечения.

Глава 4. Диагностика артериальных ишемий конечностей

4.1.Методы клинической диагностики

Клиническая оценка состояния начинается с выслушивания жалоб больного на состояние здоровья, уточнения и детализация их, сбора анамнеза заболевания, первичного осмотра и заканчивается описанием клинической картины заболевания, которая является решающей при постановке диагноза.

Необходимо тщательно собрать анамнестические данные по заболеванию, не жалея на это времени. Хронические больные привыкают ко многим проявлениям заболевания, считают их естественным своим состоянием и опускают при рассказе о своей болезни. Эти данные можно получить при определённой настойчивости во время расспроса. У больного при сборе анамнеза необходимо выяснить, насколько стабильно у него артериальное давление, не страдает ли он болезнью сердца, лёгких. Как ведут себя конечности днём при ходьбе умеренным шагом и вечером, их состояние во сне и после сна, зимой и летом. Как давно появились изменения в состоянии конечностей и последовательность этих изменений. Какую обувь предпочитает носить больной зимой и летом. Уверенная ли у него походка, если она менялась, то когда и как, не отмечал ли изменения чувствительности в больной конечности, не подвергалась ли она когда-либо переохлаждению или обморожению, не мёрзнут ли конечности зимой и летом, не бывает ли ослабление или потеря чувствительности и, если - да, то в каких местах на конечности, и т.д.

Клиническая картина создаётся из осмотра конечностей в положении больного лёжа, затем стоя, характера походки; фиксируется, как больной садится и ложится. Внимательно оцениваются конечности, их форма, конфигурация суставов и мышц, наличие волосяного покрова и его локализация, выраженность и локализация внутрикожных сосудов и подкожных вен, их конфигурация и диаметр, цвет и эластичность, наличие отёчности, её выраженность и локализация, цвет конечности. Цвет кожи конечности определяется кожным пигментом и кровью, находящейся в сосудах кожи. На окрашивание кожи влияет, главным образом, субкапиллярное венозное сплетение (Lewis T., 1927). Интенсивность его определяется объёмом крови в этих сосудах. Мертвенная бледность указывает на полное запустение этих сосудов, интенсивная окраска - на максимальное их заполнение. Если гемоглобин этой крови оксигенирован, то цвет кожи светло-красный, если гемоглобин восстановлен, то кожа синюшная (Sparks H.V., 1978). Кроме того, пальпаторно определяется влажность кожи, эластичность её, подвижность, чувствительность, наличие и состояние подкожной жировой клетчатки. Обязательно оценивается температура конечности на всём протяжении по передней и задней поверхности и в сравнении с другой. Обращается внимание на характер кожного рисунка. Мышцы конечности оцениваются по их выраженности, объёму каждой группы мышц, их тургору (рис.9). Особого внимания заслуживают магистральные артерии конечности. Пальпируются артерии в типичных и симметричных точках одновременно и на всём протяжении для определения характера пульсации, плотности и толщины стенки артерии. Артерия прослушивается в типичных местах. Характер прослушиваемого шума ориентирует на диагноз, вид и размеры поражения сосуда. Оценка цвета кожи, внутрикожных сосудов, подкожных вен, магистральных артерий производится в положении стоя и лёжа. Пальпация пульса на магистральных артериях в каждой

9. Б ольная В.А.В., 53 лет. Вид нижних конечностей. Диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей, облитерация правой подвздошной артерии на 50%, окклюзия правой поверхностной бедренной и задней большеберцовой артерий, хроническая артериальная ишемия правой нижней конечности 3А ст., атрофия мышц бедра справа, деформирующий правосторонний гонартроз 2 ст., отек правой голени и стопы вследствие венозного компенсаторного застоя

типичной точке осуществляется в течение не менее 5 минут. Проверяется чувствительность кожи всех сегментов конечности соответственно кожных дерматомов по Кигану.

Наконец, необходимо провести некоторые функциональные тесты.

Местный дермографизм определяется путём проведения по коже с умеренным давлением тупого нецарапающего предмета. Появление белой полосы шириной в несколько миллиметров свидетельствует о белом дермографизме. В норме он проявляется через 5-20 сек и исчезает в течение 10 мин. Появление красной полосы - красный дермографизм. Красная полоса с белой каймой по краям - смешанный дермографизм. Красный дермографизм в норме уменьшается по продолжительности к дистальным отделам тела, белый - наоборот. Усиление белого дермографизма свидетельствует об усилении влияния симпатической вазоконстрикции (Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996).

Проба "белого пятна" проводится давлением пальца на кожу в течение 3 сек и имеет название пробы Леньель-Лавастина. Мы проводим подобную пробу только на концевой фаланге первого и пятого пальцев конечностей и называем прессурной пальцевой пробой. По нашим данным, эта проба в норме имеет продолжительность 3 сек. Увеличение этого времени при постановке пробы на первом пальце кисти свидетельствует об уменьшении кровотока в лучевой артерии, на первом пальце стопы - в передней берцовой артерии, на пятом пальце стопы - в задней большеберцовой артерии.

Проба Вальсальвы - это задержка дыхания на высоте вдоха на 15 сек. Этим определяется функциональное состояние симпатической нервной системы, определяющей тонус артерий конечности.

Проба на реактивную постокклюзионную гиперемию. Она проводится путём наложения манжетки, в которой на 3 мин создаётся давление 250-300 мм рт.ст., на нижнюю треть бедра. После снятия давления в манжетке определяют время наступления реактивной гиперемии в конечности и её продолжительность. С помощью этой пробы определяется функциональный резерв микроциркуляторнрго русла ишемизированной конечности (Кротовский Г.С., Зудин А.М., Учкин И.Г., 2000).

Позиционная проба. Определяется кожный кровоток при опускании конечности ниже уровня сердца. Проба отражает вено-артериолярный аксон-рефлекс. При опускании конечности увеличивается капиллярное давление, снижающее кровоток (Казаков Ю.И., Бобков В.В., 1997).

Гравитационная проба. Больной в положении лёжа поднимает больную конечность вверх под углом не менее 45 градусов на 3 мин, затем встаёт с постели на пол. Определяется время начинающейся гиперемии стопы, время максимального её проявления. Проба позволяет судить о наличии и степени выраженности коллатерального кровотока и степени сохранности микроциркуляторного русла.

Симптом Оппеля положительный, когда в положении больного лёжа при подъёме конечности на 50 см она быстро бледнеет, при опускании ниже уровня койки - становится неравномерно цианотичной.

Известны ещё пробы Бурденко, Самуэлса, Гольдфламма, Сильинша, Краковского, Алексеева, Коленса, Виленского. Используются они редко и имеют историческую значимость.

Проба Бурденко: длительное побледнение подошвы стопы при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное.

Проба Самуэлса: в положении больного лёжа с приподнятыми и согнутыми в коленных суставах ногами сгибание и разгибание стоп приводит к быстрому (5-10 сек) побледнению их.

Симптом Гольдфламма: как и при при пробе Самуэлса, поражённая конечность устаёт быстрее.

Проба Сильинша: после снятия с конечности компрессирующей манжетки восстановление исходной полноты пульса на голени происходит в норме за 3-5 минут, при поражении артерий - за 10-20 минут.

Симптом Краковского: сократительная способность мышц голени (предплечья) ослабевает при поражении артерий по механограмме.

Проба Алексеева: после ходьбы средним шагом 2000 метров температура 1-2 пальцев стопы в норме повышаетса на 1,8 градуса, при поражении артерий - снижается на 2-3 градуса.

Проба Коленса-Виленского: при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное по скорости заполнения подкожных вен судят об интенсивности артериального притока крови.

В данном разделе необходимо заострить внимание на необходимости иметь представление о критерии определения функционального состояния симпатической нервной системы, от которого зависит как базовый тонус периферических сосудов конечностей, так и гипертонус их, а, возможно, и спазм. Эти критерии разработаны на основании работ A.Guillaume (1226), H.Hoff (1950), И.И.Русецкого (1958), Н.С.Четверикова (1968), А.М.Вейна (1971). В самом кратком изложении они таковы:

Глаза - усилен блеск, расширены зрачки, глазные щели, характерен экзофтальм.

Кожа - бледная, сосудистый рисунок не выражен, повышена сухость, снижена температура, холодные кисти рук, онемение в конечностях, парестезии в конечностях по утрам, усилена пигментация, белый (розовый) дермографизм.

Терморегуляция - температура тела повышена, непереносимость жары, душных помещений, лихорадочное течение инфекций.

Аппетит повышен, повышена жажда, склонность к похуданию, уменьшено слюноотделение, слюна густая, атонические запоры, слабая перистальтика кишечника, расслабление мышц пищевода, основной обмен повышен, уровень сахара нормальный либо повышен.

Кровь - увеличено число эритроцитов, тенденция к сдвигу белой крови в сторону миэлоидных элементов, число лейкоцитов и миэлоцитов увеличено, СОЭ повышена, ускорена свёртываемость, повышена вязкость, снижен либо в норме холестерин.

Сердечно-сосудистая система - лабильная тахикардия, систолическое и диастолическое АД повышено, большой минутный объём, синусовая тахикардия, длительное возвращение к исходному пульсу после нагрузки.

Характерологические, личностные, эмоциональные особенности - увлекающиеся, темпераментные, с жаром к работе, вспыльчивые, с изменчивым настроением, рассеянные, быстрая отвлекаемость, с частой сменой мыслей, активность повышена вечером, физическая работоспособность повышена, чаще повышено либидо.

С помощью вышеизложенных критериев с большой достоверностью можно судить о симпатическом тонусе и о функциональном состоянии магистральных артерий конечностей. Более точные данные о сосудистом тонусе можно получить при аппаратных методах исследования сосудов: реографии, допплерографии, лазерной флоуметрии.

Нами применялись многие методы функциональной диагностики заболеваний артериальных сосудов конечностей. Был сделан анализ полученных данных и степени их объективности. Провежён сравнительный анализ этих методов и определены наиболее информативные, доступные и безопасные методы функциональной диагностики. Определено минимально необходимое количество методов функциональной диагностики, дающие в сумме достаточно объективную информацию о характере, локализации, степени выраженности нарушений артериального кровоснабжения больной конечности.