231

РОССИЙСКАЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.Кирова

ИГНАТЬЕВ Евгений Иванович

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 – Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Оглавление

Стр.

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

ГЛАВА 1. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 4

ХАИК– хроническая артериальная ишемия конечностей 4

Введение 5

ГЛАВА 2. Современные представления о хронических артериальных ишемиях конечностей (обзор литературы) 15

2.1. Хронические артериальные ишемии конечностей: вертеброгенные, ангиоспастические и при облитерирующих заболеваниях артерий 15

2.2. Классификации артериальных ишемий конечностей 34

2.2.1. При функциональных заболеваниях артерий 34

2.2.2. При органических заболеваниях артерий 36

2.3. Лечение хронических артериальных ишемий конечностей 40

ГЛАВА 3. Собственная классификация хронических артериальных ишемий конечностей 85

ГЛАВА 4. Диагностика артериальных ишемий конечностей 87

4.1. Методы клинической диагностики 87

4.2. Методы функциональной диагностики 93

4.2.1. Реовазография 93

4.2.2. Термография 94

4.2.3. Рентгенография 100

4.2.4. Рентгеноконтрастная артериография 105

4.2.5. Внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия 108

4.2.6. Ультразвуковая допплерография 114

4.2.7. Лазерная флоуметрия (допплерография) 123

4.2.8. Транскутанное определение напряжения кислорода 127

Глава 5. Собственный материал и исследования 128

5.1. Количество больных и их распределение по группам 128

5.2. Виды и количество диагностических исследований 131

Глава 6. Клиническая картина видов хронической артериальной ишемии конечностей 142

6.1. Клиника ангиоспастической хронической артериальной ишемии конечностей 142

6.2. Клиническая картина хронической артериальной ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях 150

6.3. Дифференциальная диагностика форм хронической артериальной ишемии конечностей 156

Глава 7. Лечение хроническИх артериальных ишемий конечностей 159

7.1. Общие принципы и тактика лечения 159

7.2. Биохирургические методы лечения 165

7.2.1. Биохирургическая сегментарная реваскуляризация конечностей 165

7.2.2. Подвздошная биохирургическая реваскуляризация 180

7.2.3. Тазовая биохирургическая реваскуляризация 189

7.2.4. Направленная биохирургическая реваскуляризация 195

7.3. Мануальные методы лечения 206

7.4. Лазерные методы лечения 212

7.5. Хирургические методы лечения 225

7.5.1. Восстановительные операции на магистральных артериях 225

7.5.2. Операции Илизарова-Зусмановича 228

7.5.3. Ампутации 243

7.6. Исходы лечения больных с ХАИК 260

Заключение 262

Выводы 271

Практические рекомендации 273

Список литературы 275

Глава 1.Используемые сокращения

А – артерия

А.а. - артерии

А.с. - авторское свидетельство

АТ - акупунктурная точка

БАТ - биологически активная точка

ДФ – демпинг фактор

ИПХ- интенсивность перемежающееся хромоты

МЧС- министерство по чрезвычайным ситуациям

НИИ- научно-исследовательский институт

ПБА- поверхностная бедренная артерия

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПИ - пульсовой индекс

СЭ - симпатэктомия

СТ. - степень, стадия

Хаик– хроническая артериальная ишемия конечностей

ЭАЭ- эндартерэктомия

Введение

Хронические артериальные ишемии конечностей доставляют много забот врачам различных специальностей. Каждый из них ощущает недостаточность имеющихся сведений об ишемиях конечностей, дающих возможность успешного лечения больного. Эти сведения по крупицам разбросаны по научным статьям, монографиям и руководствам. Над этой проблемой, к сожалению, не работает ни одно научное медицинское учреждение, хотя в последние десятилетия число людей, страдающих ХАИК, непрерывно растет.

Первое место среди болезней, сопровождающихся ХАИК, занимают облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, а также диабетическая ангиопатия. По прогнозу, к 2000 году в мире количество больных сахарным диабетом должно составить 100 млн. человек (Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996), у 10% из них развиваются трофические нарушения в конечностях.

Эти заболевания уносили около 2 млн. жизней в Советском Союзе в 1990 году. В последние годы 3% населения страдают перемежающейся хромотой, у 5% из них в течение 5 лет развивается критическая ишемия (Российский консенсус, 2000). Однако по количеству трудопотерь и инвалидности одно из первых мест занимают заболевания позвоночника и их осложнения (Лукачер Г. Я., 1985). Из всех обращений взрослых больных в поликлиники 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности приходится на дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (Михайлов С.А., 2001). Функциональные и органические болезни позвоночника, с корешковыми и ангиоспастическими вегетативно-сосудистыми синдромами в конечностях занимают ведущее место среди болезней человека. Очень часто вертеброгенные вегетативно-сосудистые ангиоспастические синдромы сочетаются с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. Все больше проясняется несомненная связь между ангиоспастическими и облитерирующими заболеваниями артерий.

Из статистики главного ангиолога Санкт-Петербурга известно, что из 1 млн. 200 тыс. пенсионеров, проживающих в городе, половина имеет клинические признаки облитерирующего атеросклероза. Следовательно, в городе имеется 600-800 тыс. больных атеросклерозом, одна треть из которых нуждается в стационарном лечении. Часть больных атеросклерозом имеет самый работоспособный возраст: от 40 до 60 лет. При этом заболевании частота критической ишемии конечностей равна 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (Российский консенсус, 2000).

Самое большое число трудопотерь, ежегодно увеличивающаяся инвалидизация и смертность, невозможность оказания необходимой специализированной помощи всем нуждающимся из-за крайне малого коечного фонда для таких больных определяют чрезвычайную актуальность изучения болезней позвоночника и их осложнений в виде ангиоспастических ишемий конечностей ( Шумахер Г.И. и др.,1995), а также облитерирующих заболеваний артерий, сопровождающихся ишемиями конечностей. Существует необходимость совершенствования диагностики форм ХАИК, упрощения и удешевления методов лечения и внедрения их в систему амбулаторного лечения. В настоящее время отсутствует общая позиция при рассмотрении указанных заболеваний, часто сочетающихся, нет единой лечебной тактики. Разработанные методы лечения пригодны для стационаров, число коек в которых ничтожно мало по сравнению с количеством нуждающихся в госпитализациии больных. Да и результаты лечения стационарных больных не удовлетворяют ангиологов и ангиохирургов (Вишневский А.А. и др., 1972).

Поэтому ежегодно увеличивается число больных с критическими ХАИК, увеличивается число ампутаций, количество инвалидов и смертей (Российский консенсус, 2000). Современная медицина оказалась в значительной степени бессильной перед этими болезнями, о чём свидетельствует анализ докладов на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в последние годы в Москве.

Перед нами стояла цель определить наличие и причины возникновения ангиоспастического вегето-сосудистого синдрома наряду с облитерирующими заболеваниями артерий при ХАИК, разработать диагностику видов и форм ХАИК и способы их лечения.

Отсюда обозначились задачи исследования:

1. Установить соотношение и взаимосвязь между функциональными (ангиоспастическими) и органическими (облитерирующими) заболеваниями артерий конечностей в клиническом проявлении синдрома ХАИК.

2. Разработать классификацию ХАИК.

3. Разработать клиническую дифференциальную диагностику видов ХАИК при заболеваниях артерий конечностей.

4. Определить наиболее информативные и безопасные методы диагностики форм ХАИК.

5. Разработать методику лечения ангиоспастических ХАИК.

6. Выработать безопасные, эффективные методы непрямой реваскуляризации конечностей с ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий.

7. Усовершенствовать методику непрямой хирургической реваскуляризации конечностей (операцию Илизарова–Зусмановича) для расширения показаний к ее применению.

8. Улучшить диагностику уровня ампутации конечности при ХАИК 4 ст. и усовершенствовать технику её выполнения для получения первичного заживления культи.

9. Разработать операцию ампутации стопы у сосудистых больных для сохранения естественной длины конечности, не требующей применения протеза.

Подвергнуты критическому анализу методы современной медицины, применяемые при лечении синдрома ХАИК.

Представляется иная теоретическую модель ХАИК.

Решение проблемы заключается в сочетании западной и восточной медицины. Китайская медицина не выявляет ни причинно-следственной связи болезни, ни её болезнетворного начала, она выявляет "структуру дисгармоний" и на этой основе воздействует на биоэнергетический (информационный) гомеостаз в целом Этот процесс был уже начат многими исследователями с акупунктуры. В результате сочетания современной западной и традиционной китайской медицины возникает новое направление в разработке способов лечения. Назовём несколько новшеств, разработанных в Китае на этой основе: обезболивание с помощью акупунктуры, терапия переломов костей с использованием малых шин и ранней активизации пациентов, консервативное лечение камней почки и т.д. (Матусис Л.И. с соавт., 2000).

Кроме того, уже более 150 лет, начиная с Ганемана, существует гомеопатия. Гомеопатия и китайская акупунктура как науки об энергии имеют общие моменты. Обе признают и изучают только субъекта с нарушением баланса биоэнергии. Эти науки не используют материальные вещества. В гомеопатии вещества, выдаваемые для выздоровления, не являются медикаментами в полном смысле этого слова, а служат "динамизаторами веществ". Улучшенные приборы ( ЛЕДИ-1, Ириус, Россия; МОРА-супер, Медтроник, Германия) регистрируют силу динамизирующих веществ, убеждая, что они являются носителями энергии.

Таким образом, гомеопатию и китайскую акупунктуру следует использовать как нечто, дающее "форму" локальной биоэнергии или её дисбаланса. Они способствуют организму обеспечить каждую клетку или группу клеток гармоничным поступлением энергии, без которой всё разлагается и умирает. Нарушение энергетического баланса есть функциональное нарушение и обуславливает распад. Его длительный характер и значительное распространение приводит к гибели группы клеток. Параллельное использование двух наук подтвердилось идентичностью действия "динамизаторов" и точек управления благодаря открытию доктора Вейхе. Точки Вейхе полностью совмещаются с китайскими точками управления. Поэтому, действуя через эти точки, можно дополнять или суммировать биоэнергию.

Синдром хронической артериальной ишемии конечностей – это клиническое проявление функциональных (ангиоспастических) и органических (облитерирующих) заболеваний артерий конечностей, их раздельное или сочетанное наличие, сопровождающиеся нарушениями проводимости биоэнергии по меридианам конечности, снижением биопотенциала биологически активных точек управления сосудистыми сегментами конечности.

Изучены функциональные и органические заболевания позвоночника с ангиоспастическим вегето-сосудистым синдромом в конечностях, их клиническое проявление, дифференциальная диагностика и разработаны методы успешного лечения ХАИК при функциональных заболеваниях артерий конечностей.

Кризис в вопросах традиционно принятой лечебной тактики в отношении больных с ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий, неудовлетворительные результаты консервативного и оперативного лечения стимулировали разработать новый метод биохирургической реваскуляризации конечностей на основе васкуло- и ангиогенеза.

Изучение ангиоспастических и облитерирующих ишемий конечностей выявило их патогенетическую связь, переход первой формы во вторую, их одновременное наличие у одного и того же больного.

В настоящем исследовании разработана клиническая классификация ХАИК, облегчающая диагностику и выбор оптимального способа лечения. Разработана клиническая дифференциальная диагностика ангиоспастических и облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Показана сравнительная ценность различных способов диагностики и целесообразность их применения. Апробированы и внедрены в лечебную практику усовершенствованные методы диагностики: изотермальная термография, функциональная допплерография, радиоизотопная внутриартериальная ангиосцинтиграфия, качественное определение биоэнергетического потенциала точек управления сосудистыми сегментами конечности.

Представлена технология лечения ангиоспастических ХАИК. Разработаны способы непрямой реваскуляризации при смешанных ХАИК и при облитерирующих заболеваниях артерий. Внедрена в лечебную практику биохирургическая реваскуляризация (тазовая, подвздошная, сегментарная, направленная). Модифицирована операция Илизарова-Зусмановича, снимающая авторские противопоказания к её применению. Разработаны технология определения уровня ампутации сегментов конечностей для получения первичного заживления культей, новая операция ампутации стопы с металлоостеосинтезом, сохраняющая естественную длину конечности.

Положения выносимые на защиту:

Хроническая артериальная ишемия конечностей возникает при функциональных и органических заболеваниях артерий. Функциональные заболевания проявляются спазмом артерий центрального и периферического происхождения. Первый возникает при функциональных и органических заболеваниях позвоночника в форме вертеброгенного ангиоспастического вегето-сосудистого синдрома. Периферический ангиоспазм существует при заболеваниях, повреждениях, травмах конечностей и их последствиях. Функциональные и органические заболевания артерий при ХАИК могут существовать раздельно и в сочетании.

Разработанная классификация позволяет поставить точный диагноз форм и видов ХАИК, облегчает выбор наиболее эффективного способа лечения.

Главным критерием постановки диагноза ХАИК является клиническая картина заболевания.

Разработана клиническая дифференциальная диагностика видов ХАИК.

Наиболее доступными, безопасными, дешёвыми и достаточно информативными методоми аппаратной диагностики ХАИК являются изотермальная термография, функциональная допплерография, транскутанное определение напряжения О2, либо лазерная флоуметрия.

Лечение ХАИК при функциональных заболеваниях артерий в форме вертеброгенного ангиоспастического вегето-сосудистого синдрома эффективно по авторской технологии методами мануальной терапии с техникой мышечной энергии и лазеротерапии с использованием инфракрасного лазерного излучения.

Лечение ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий эффективно аторским способом биохирургической реваскуляризации (тазовой, подвздошной, сегментарной, направленной) на основе васкуло- и ангиогенеза, позволяющим уменьшить ишемию и лечить больных амбулаторно.

Методика определения уровня ампутации конечностей и разработанная технология её выполнения у сосудистых больных способствует первичному заживлению культей.

Операция ампутации стопы с применением компрессионного металлоостеосинтеза сохраняет естественную длину конечности больного и позволяет ему ходить без протеза.

Работа основана на результатах обследования и лечения 2557 больных с хроническими артериальными ишемиями конечностей.

В ходе исследования проанализировано: реографий - 710, термографий - 1470, допплерографий - 615, рентгенографий - 2520, рентгеноконтрастных артериографий транслюмбальных - 119, бедренных по Сельдингеру - 221, внутриартериальных радиоизотопных сцинтиграфий - 100, лазерных допплеровских флоуметрий - 55, транскутанных определений напряжения кислорода - 55.

Проведено лечение: биохирургическая реваскуляризация применена у 324 больных, из них: сегментарная реваскуляризация конечностей – у 246 больных (бедра - 370, голени - 404, стопы - 35, плеча - 7, предплечья – 7), 56 подвздошных реваскуляризация у 54 больных, 26 тазовых реваскуляризаций у 16 больных, направленная реваскуляризация - у 8 больных; мануальную терапию получили 137 больных, лазерную терапию – 589 больных (7160 процедур), восстановительные сосудистые операции выполнены у 212 больных, операция Илизарова-Зусмановича сделана у 38 больных, ампутации бедра выполнены 556 больным, голени – 418, стопы – 32, пальцев - 258.

Разработанные методики диагностики и лечения больных с ХАИК позволяют их применение в амбулаторной практике при соответствующей профессиональной подготовке медицинских работников. Разработанные методы лечения при функциональных заболеваниях артерий полностью избавляют больного от ХАИК при функциональных заболеваниях позвоночника за один курс лечения и требуют ежегодного повторения курсов лечения при органических заболевания позвоночника. Методы биохирургической реваскуляризации пригодны для амбулаторного лечения, практически не имеют противопоказаний, приемлемы для больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и всегда дают положительный лечебный эффект. Разработанная технология выполнения ампутаций значительно сокращает сроки лечения стационарных больных.

Изложенные методы диагностики и лечения больных с ХАИК используются в медицинском университете им. акад. И.П.Павлова, в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, в НИИ протезирования им. Альбрехта, в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в двух межрайонных сосудистых центрах г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования изложены в двух монографиях, доложены на всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, на международных конгрессах и конференциях, на заседаниях секции ангиологов и сердечно-сосудистых хирургов Пироговского общества г.Санкт-Петербурга, в сборниках научных трудов и в периодических научных журналах.

Работа выполнялась с 1986 года в клинике факультетской хирургии – центре сердечно-сосудистой хирургии 1 ЛМИ им.акад.И.П.Павлова, руководимой проф. Л.В.Лебедевым (а затем проф. В.М.Седовым), который явился идейным вдохновителем этой работы. Её выполнение продолжалось в клинике военной травматологии и ортопедии (нач. проф. В.С.Дедушкин, а затем проф. В.М.Шаповалов) и завершена в клинике хирургии для усовершенствования врачей №1 им. П.А.Куприянова (нач. проф. Г.Г.Хубулава) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Кроме того, она выполнялась в центральной поликлинике Военно-медицинской академии, в межрайонных сосудистых центрах г.Пушкина и г.Павловска на базе поликлиники № 67 и Санкт-Петербурга на базе поликлиники № 48 Московского района, которыми мне доверено было руководить последовательно в течение нескольких лет. Отдельные разделы работы выполнялись: внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия - на кафедре рентгенологии 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова (зав. каф. проф. Е.И.Тюрин), термография - в медицинском отделе Государственного оптического института (зав. к.м.н. Т.Г.Райгородская), который многие годы обеспечивал аппаратурой, технической и медицинской консультационной помощью, а также в Центре неотложной медицины МЧС Санкт-Петербурга (Н.В.Щёткина). Обеспечивал аппаратурой и консультативной помощью северо-западный лазерный Центр при НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (зав. д.м.н. Е.А.Мазуркувич). Часть работы выполнена в НИИ протезирования им. Г.А.Альбрехта, где проводились биохирургические реваскуляризации незаживающих культей конечностей для подготовки к протезированию, но этот материал не представлен в работе. Особо необходимо отметить помощь, полученную в 1988 году в Курганском научно-исследовательном институте экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии г. Курган (дир. проф. Г.А.Илизаров) по освоению теории и практики компрессионно-дистракционного остеосинтеза и операций Зусмановича и Илизарова-Зусмановича ( проф. А.Д. Ли, доц. В.К. Камерин, доц. В.И. Шевцов).

Диссертация изложена на 298 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Представлено 27 таблиц, 76 рисунков. Список литературы содержит 471 источник, из них 345 - на русском языке и 126 - на иностранных.