Фармакологическое лечение

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел.

Являются обязательными средствами лечения. АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными

желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут, 1р/день, желательно принимать после еды.

Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительностии др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (ТромбоАсс 50-100 мг, Аспирин-кардио 100 мг), и препараты АСК с антацидами (с гидроксидом магния – Кардимагнил 75-150 мг).

При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрел (плавикс, зилт 75 мг) как средство с доказанной эффективностью и безопасностью. Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средством, т. к. не оказываетпрямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы.

Гиполипидемические средства.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных Ст Ст является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови.

Уровень ОХС: оптимальный < 5,0 ммоль/л; умеренно повышенный > 5,0-5,9 ммоль/л; высокий > 6,0 ммоль/л;

Уровень ХС ЛНП: оптимальный < 3,0 ммоль/л; умеренно повышенный > 3,0-3,9 ммоль/л; высокий > 4,0 ммоль/л.

У больных ИБС, СД, облитерирующими заболеваниями периферических артерий, со стенозом сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты оптимальные уровни составляют: ОХС < 4.5 ммоль/л и ХС ЛНП < 2.5 ммоль/л.

Уровень ТГ: — оптимальный < 1,7 ммоль/л; ΓΤΓ > 1,7 ммоль/л.

Уровень ХС ЛВП: нормальный > 1 ммоль/л для мужчин; >1,2 ммоль/л для женщин.

Отношение ОХС/ХСЛВП > 5 следует расценивать как дислипидемию (ДЛП).

Тактика лечения дислипидемии определяется в зависимости от установленной категории 10-летнего риска смерти от ССЗ.

Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ

— Категория очень высокого риска

• Больные с остым коронарным синдромом.

• Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте.

• Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по шкале SCORE (см. приложение 1) суммарный риск смерти от ССЗ > 10%.

— Категория высокого риска

• Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами по риску: клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД.

• Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от ССЗ находится в пределах 5%-9%.

— Категория умеренного риска

• Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР и у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по таблице SCORE составляет 1%-4%.

• Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом

— Категория низкого риска

• Лица без клинических проявлений ССЗ с одним ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таблице SCORE < 1%.

Затем необходимо установить целевое значение ХС ЛНП в соответствии с категорией риска: при очень высоком риске ХС ЛНП должен быть < 2, высоком риске - < 2,5, умеренном и низком риске - < 3 ммоль/л.

Если уровень ХС ЛНП выше целевого значения, начнают немедикаментозную терапию (диета, снижение массы тела). Медикаментозную терапию следует начинать одновременно с немедикаментозной при очень высоком и высоком 10-летнем риске смерти от ССЗ.

У лиц с умеренным или низким 10-летним риском смерти от ССЗ рассмотривается необходимость в медикаментозной терапии через 3 месяца после начала немедикаментозной терапии. Если через 3 месяца ХС ЛНП > 3,5 ммоль/л при умеренном риске и > 4,0 ммоль/л при низком риске – назначают медикаментозную терапию.

У больных ИБС, СД, с ДЛП Па, IIb, III типами (типы ДЛП см. приложение 2) препаратами выбора являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССЗ в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.

Статины назначают 1 р/день в следующих суточных дозах, титруя их до достижения целевого уровня ХС ЛНП: аторвастатин 10-80 мг; симвастатин, ловастатин, правастатин 20-40 мг; флувастатин 20-80 мг; розувастатин 5-40 мг.

Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2—3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

Увеличение ACT, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора обратного всасывания ХС — эзетимиба. Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Можно использовать другой гиполипидемический препарат — никотиновую кислоту замедленного высвобождения. У больных, перенесших ИМ, присоединение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г/сут. (омакор) значительно улучшает касество жизни и прогноз.

β-адреноблокаторы.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-АБ ущественноуменьшают вероятность ВС, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ.

Антиангинальный и антиишемический эффекты бета-блокаторов обусловлены в значительной степени их способностью:

1) уменьшать потребление миокардом кислорода вследствие снижения: а) ЧСС — отрицательный хронотропный эффект; б) артериального давления — ги­потензивный эффект; в) сократимости миокарда — отрицательный инотропный эффект той или иной выраженности; отри­цательный инотропный эффект по свой продолжительности, по-видимому, относительно короче, чем отрицательный хронотропный эффект;

2) своеобразным образом влиять на коронарное кровоснабжение миокарда: а) хотя β-АБ вызывают снижение коронарного кровотока, однако в результате одновременного снижения потребности миокарда в кислороде общий баланс потребности и снабжения миокар­да кислородом улучшается; б) β-АБ поддерживают или повыша­ют коронарный кровоток в ишемизированном участке миокарда благодаря уве­личению времени диастолической перфу­зии (при снижении ЧСС), улучшению коро­нарного коллатерального кровотока, пе­рераспределению кровотока в зоны ише­мии миокарда; в) ряд препаратов обладает дополни­тельным вазодилатирующим эффектом.

3) оказывать непосредственное кардиопротективное действие благодаря их свойствам: а) уменьшать повреждение крупных КА, тормозя обра­зование липидных бляшек; б) уменьшать микрососу­дистые повреждения миокарда; в) стаби­лизировать клеточные и лизосомальные мембраны; г) вызывать сдвиг кривой дис­социации гемоглобина вправо; д) проти­водействовать тромбообразованию; е) снижать частоту развития фибрилляции же­лудочков; ж) задерживать прогрессирование поражения миокарда при АГ - тормозят развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и даже вызывают ее регрес­сию, а также уменьшают частоту развития при АГ фатально­го ИМ.

На эффект этих препаратов при Ст Ст можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин.

Предпочтение следует отдавать селективным β-АБ. Они реже, чем неселективные β-АБ обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола.

Метопролол - β1-селективный АБ (до 200 мг/сут).

Препараты. Эгилок в таб. 25,50,100 мг; 2р/день. Эгилок-ретард в таб. 50, 100 мг; 1р/день. Беталок - ЗОК в таб. 25,50,100 мг; 1р/день.

Бисопролол - β1-селективный АБ (до 10 мг/сут).

Препараты. Конкор, Биогамма, Коронал в таб. 1,25; 2,5; 5; 10 мг; 1р/день.

Небивалол - β1-селективный АБ с вазодилатирующими свойствами.

Препарат. Небилет в таб. 5мг; 2,5-5 мг 1 р/день.

Карведилол – α₁, β- АБ с вазодилатирующими свойствами (до 50 мг/сут).

Препараты. Акридилол, Дилатренд в таб. 6,25; 12,5; 25 мг; 2р/день.

Ингибиторы АПФ

Профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все иАПФ (т. е. это свойство не класс-эффект). ИАПФ, имеющие доказательну базу при Ст Ст – рамиприл (тритаце, хартил, амприлан) 2,5-10 мг/сут, периндаприл (престариум А) 2,5-10 мг/сут.

Применение иАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ.

Медикаментозная терапия для купирования симптомов

Антиангинальные препараты препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими ФН. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: β-АБ (изложены выше), нитраты и пролонгированные АК.

Антагонисты кальция

Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дил-тиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов - отрицательный хроно- и инотропный эффекты.

Недигидропиридиновые АК используют вместо β-АБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).

Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, принимаемых один раз в сутки.

При сочетании Ст Ст и АГ показано применение пролонгированных дигидропиридиновых АК.

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной Ст Ст, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой β-АБ (в случае их плохой переносимости).

Дигидропиридиновые соединения

Кордипин-ретард (нифедипин умеренно пролонгированного действия) в табл. 20 мг. Назначется 2 р/день, максимальная суточна доза 80 мг/сут.

Кордипин (нифекард) XL (нифедипин выраженного пролонгированного действия) в табл. 40 мг, покрытые оболочкой с модифицированным освобождением. Назначется 1-2 р/день, максимальная суточна доза 80 мг/сут.

Амлодипин в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг выпускают под названиями: Норваск, Нормодипин и т.д. Антиангинальный эффект около 24 ч. Препарат назначают один раз в день, начиная с 2,5 мг, постепенно увеличивая дозу до 10 мг/сут.

Другие дигидропиридиновые соединения II поколения: фелодипин 5-10 мг/сут 1 р/сут, исрадипин 2,5-10 мг 2 р/сут, лацидипин 2-4 мг/сут.

Недигидропиридиновые произ­водные

Верапамил выпускается в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг; в лекарственных формах пролонгирован­ного действия - в таблет­ках по 120 и 240 мг и в капсулах по 180 мг.

Дилтиазем выпускают в сле­дующих формах:

- в обычных таблетках по 30 и 60 мг (3 р/день), а также в таблетках пролонгированного дей­ствия по 90 мг и 120 мг (1-2 р/день);

- в специальных капсулах замедленного высвобождения Дилтиазем SR по 60, 90 и 120 мг; Дилтиазем XR по 180 и 240 мг.

Обычные формы принимаются 3 р/день, пролонгированные и в формах с замедленным высвобождением 1-2 р/день. Максимальная доза 480 мг/сут.

Нитраты

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, по крайней мере не уступающим β-АБ и АК, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности).

Конечным продуктом превращения нитратов в организме является оксид азота (NO), который по современным представлениям, является эндотелиальным релаксирующим фактором. При ИБС всегда имеется нарушение функции эндотелия и уменьшение образования эндотелиального релаксирующего фактора. Поэтому лечение нитратами можно считать одной из форм заместительной терапии. Основным механизмом действия нитратов является венодилатация – в результате уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Кроме дилатации вен нитраты вызывают умеренную дилатацию артериол в большом и малом кругах кровообращения, что приводит к снижению постнагрузки на оба желудочка и уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий.

Наиболее частым побочным эффектом нитратов является головная боль, которая при постоянном приеме обычно уменьшается и исчезает. Противопоказания к приему: гипотония, выраженная глаукома, непереносимость препарата.

Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, чтобы обеспечить в течение суток период свободный от действия препарата. Этот период должен составлять не менее 6—8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в эффекте нитратов нет необходимости. Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.

При Ст Ст I ФК нитраты назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект — таблетки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При Ст Ст II ФК нитраты рекомендуют принимать перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При Ст Ст III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня - асимметричный прием с безнитратным периодом в 5—6 ч. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При Ст Ст IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами.

В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (< 1 ч), умеренного пролонгированного действия (<6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-16 ч, иногда до 24 ч).

Нитроглицерин

Нитроглицерин в сублингвальной форме явля­ется основным препаратом для купирова­ния приступов стенокардии. Выпускают его в РФ в дозировке по 0,5 мг. Если одна таблетка нитроглицерина приступ не купировала, то можно повторить прием трижды приблизительно с 5-минутными интервалами. Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицерина приступ не снимается или нарастает, то имеется большая вероятность развития некроза миокарда и требуется срочная госпитализация больного.

Для купирования приступов стенокардии применяют и аэрозольную форму нитроглицерина. Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 0,4 мг препарата в одной дозе для ингаляции.

Изосорбида динитрат

Короткодействующий препарат – изокет-спрей (1 доза - 1,25 мг) под язык для купирования болевого синдрома.

Умеренной продолжительности действия – Нитросорбид по 10 мг 3 р/день; Изо-Мак по 20 мг; Изокет либо Кардикет по 20 мг, 2 р/день, 20-80 мг/сут.

Значительно пролонгированного действия - Изокет или Кар­дикет в таб. по 40, 60 и 120 мг и др., суточная доза 40-120 мг.

Изосорбида-5-мононитрат

Это фармакологически актив­ный метаболит изосорбида динитрата, ко­торый при приеме внутрь превращается в изосорбида-5-мононитрат (60%) и в изосорбид-2-мононитрат (25%). При приеме внутрь изосорбида-5-мононитрат обладает вы­сокой биодоступностью — около 100%, благодаря отсутствию феномена первого прохождения через печень.

Препараты умеренной продолжительности действия: Моночинкве, Изомонат, Мононит и др. в таблетках по 20 - 40 мг. Назначаются 2 р/день, до 120 мг/сут.

Препаратам пролонгированного дей­ствия: Моночинкве-ретард в капс. по 50 мг, Пектрол, Оликард-ретард по 40 мг и 60 мг и др.. Назначаются 1-2 р/день, до 240 мг/сут.

Нитратоподобным действием обладает молсидомин.

Ингибиторы If каналов— ингибиторы f каналов клеток синусового узла, селективно урежаюшие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальньтй эффект, сопоставимый с эффектом β-АБ в дозах 10-15 мг/сут. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к β-АБ или при невозможности принимать β-АБ из-за побочных эффектов.

Другие антиангинальные препараты. К ним относят различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин модифицированного высвобождения — единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства. Триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии Ст Ст для усиления антиангинальной эффективности β-АБ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность антиангинальных препаратов подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Однако показано, что если тщательно подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов (нитратов, β-АБ и АК), то существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных СтСт II-III ФК.

Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией тремя препаратами необходимо испытать различные комбинации 2 антиангинальных средств. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации по медикаметозной терапии Ст Ст:

- Нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики

- Аспирин, при противопоказаниях – клопидогрел

- Статины, титровать дозу до целевого уровня ХС ЛНП

- ИАПФ при доказанных ССЗ

- β-АБ и титровать дозу до максимальной терапевтической;

- При плохой переносимости или низкой эффективности β-АБ назначить монотерапию АК или длительно действующим нитратом;

- Если монотерапия β-АБ недостаточно эффективна, добавить дигидропириди-новый АК;

- При плохой переносимости β-АБ назначить ингибитор If каналов синусового узла — ивабрадин;

- Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и β-АБ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам;

- Препараты метаболического типа действия (триметазидин MB) могут быть назначены для усиления антианагинальной эффективности стандартных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях к применению.

- При неэффективности комбинированной антиишемической терапии оценить возможности реваскуляризации миокарда.