IgM анти-hav

Антитела класса М к вирусу гепатита А

Указывают на острую инфекцию

IgG анти-hav

Антитела класса G к вирусу гепатита А

Свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно

Гепатит E

IgM анти-hev

Антитела класса М к вирусу гепатита E

Указывают на острую инфекцию

IgG ани-HEV

Антитела класса G к вирусу гепатита E

Свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-пастинфекции

Гепатит B

HbsAg

Поверхностный антиген HBV

Маркирует инфицированность HBV

HbeAg

Ядерный “е”-антиген HBV

Указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекциозность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса

HbcAg

Ядерный “core” антиген HBV

Маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется

Анти-HBc (total)

(HBcAb)

Суммарные антитела к HbcAg

Важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ВГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы

IgM анти-hBc

(HBcAb IgM)

Антитела класса IgM к ядерному антигену

Один из наиболее ранних сывороточных маркеров ВГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ВГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени

Анти-HBe

(HBeAb)

Антитела к “е” антигену

Может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение - мутантная форма HBV)

Анти-HBs

(HBsAb)

Протективные антитела к поверхностному антигену HBV

Указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10 МЕ/л); обнаружение антител в первые недели ВГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ВГВ

HBV-DNA

ДНК вируса ВГВ

Маркер наличия и репликации HBV

Гепатит D

IgM анти-hdv

Антитела класса М к вирусу гепатита D

Маркируют репликацию HDV в организме

IgG анти-hdv

Антитела класса G к вирусу гепатита D

Свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции

HDAg

Антиген вируса ГD

Маркер наличия HDV в организме

HDV-RNA

РНК вируса ГD

Маркер наличия и репликации HDV

Гепатит C

анти-HCV IgG

Антитела класса G к вирусу гепатита С

Свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях)

анти-HCV core IgM

антитела класса М к ядерным белкам HCV

Указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации)

анти-HCV core IgG

антитела класса G к ядерным белкам HCV

Свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции

анти-HCV NS

антитела к неструктурным белкам HCV

Обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС

HCV-RNA

РНК вируса ГC

Маркер наличия и репликации HCV

Гепатит G

HGV-RNA

РНК вируса ГG

Маркер наличия и репликации HGV.

Диагностика хронического криптогенного гепатита (диагноз исключения):

Анамнез заболевания (не удается выяснить факторы развития патологии печени)

Жалобы:

- утомляемость- слабость- раздражительность- ухудшение аппетита- горечь во рту

- тошнота- тяжесть в правом подреберье- нарушения ритма сна- кожный зуд (редко)

- вздутие живота- нарушения стула (редко-запоры, неоформленный стул)

Данные объективного исследования:

- иктеричность склер (не всегда)

- желтушность кожи (не всегда)

- увеличение нижнего края печени (часто)

- увеличение нижнего полюса селезенки

: Данные инструментальных методов исследования

- УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости

- эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП, гастропатии или гастродуоденопатии

- ирригоскопия (при показаниях)

- колоноскопия (при показаниях)

- биопсия печени (чрезкожная, при показаниях)

- фиброэластография (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)

Лабораторные методы исследования:

- гистологическое изучение биоптатов печени

- фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени)

- анализы крови (всегда увеличение показателей АЛТ и АСТ, реже – билирубина) с определением показателей, исключающих хронические гепатиты вирусной этиологии, аутоиммунный гепатит, острые вирусные гепатиты (А, В, С), при необходимости - токсическое поражение печени, наследственно обусловленные заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.)

- анализы мочи и кала

Циррозы печени

Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в той или иной степени признаками функциональной недостаточности печени и с портальной гипертензией (увеличение размеров селезенки, портальной и селезеночной вен, наличие жидкости в брюшной полости при декомпенсации цирроза печени).

Цирроз печени рассматривают как исход многолетних хронических гепатитов различной этиологии (выделяют в динамике: хронический гепатит - фиброз печени - цирроз печени). Цирроз печени неизлечим.

Основные этиологические факторы циррозов печени:

- вирусы гепатита С, В, Д

- алкоголь (жировая болезнь печени)

- неалкогольные стеатогепатиты (неалкогольная жировая болезнь печени)

- исход аутоиммунного гепатита

- длительно существующий внутри – и внепеченочный холестаз

- болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и др.)

- нарушение венозного оттока от печени

- связанный с поражением желчевыводящих путей (первичный и вторичны билиарный цирроз

- неуточненная этиология

Осложнения при циррозах печени:

- пищеводно-желудочное кровотечение (чаще из варикозно – расширенных вен пищевода и реже - желудка, реже из эрозии и язвы желудка)

- асцит – наличие свободной жидкости в брюшной полости (в 90% случаев связан с заболеванием печени или метастазами рака по брюшине), что свидетельствует о декомпенсации цирроза печени

- печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия)

- асцит – перитонит

- тромбоз воротной вены

- гепаторенальный синдром

- цирроз – рак печени

Осложнение портальной гипертензии: асцит, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и гипертензионная портальная гастро- , энтеро- и колонопатия. Исключаются целый ряд других заболеваний ( метастазы в брюшину, туберкулез и др.), при которых происходит увеличение объема живота на фоне асцита, редко встречаемые циррозы печени (первичный билиарный цирроз и др.)

Диагностика циррозов печени:

- жалобы больного на: слабость, повышенную утомляемость, носовые кровотечения, вздутие живота, тупую боль в правой половине живота, кожный зуд, лихорадку, нарушения ритма сна, снижение аппетита и работоспособности и др.

- при объективном исследовании: зачастую - похудание за счет уменьшения жировой ткани и атрофии мышц, желтушность кожи и склер, расширение вен передней брюшной стенки живота, «сосудистые звездочки» на туловище, ладонная эритема, увеличение размеров печени и селезенки, увеличение объема живота (при скоплении жидкости в брюшной полости).

- лабораторная диагностика включает определение в крови маркеров вирусных гепатитов, антимитохондриальных, антиядерных и антигладкомышечных антител, а также показателей печеночных проб, щелочной фосфатазы, тромбоцитов, креатенина, общего белка и белковых фракций, железа, общего анализа крови и др.

- УЗИ или КРТ, МРТ органов брюшной полости и почек

- эзофагогастродуоденоскопия (выявление варикозно-расширенных вен пищевода -ВРВП: видеоролик-7)

- рентгеноскопия желудка

- другие исследования

Лечение циррозов печени предусматривает следующее:

1. Диета, исключающая добавление соли в приготовленную пищу при асците, уменьшение белков до 40 г в день при печеночной энцефалопатии (заторможенность, нарушения ритма сна и др.).

2. Базисная терапия (при выраженной активности и декомпенсации процесса показаны постельный режим и стационарное лечение), включающее дезинтоксикационную терапию, мочегонные, гепатопротекторы, по показаниям - кишечные эубиотики и др.

3. Купирование симптомов болезни.

4. Специфическое лечение (при вирусных циррозах печени без асцита и при показаниях – интерфероны, при гемохроматозе – кровопускания, при аутоиммунном циррозе и при выраженном гиперспленизме – преднизолон и др.)

5. Предупреждение осложнений.

5)Желчекаменная болезнь и холециститы.

Желчекаменная болезнь – это такое заболевание печеночнобилиарной системы, при котором происходит нарушение обмена холестерина и / или билирубина, а также характеризующееся образованием камней, разной природы внутри желчного пузыря и / или желчных протоках, кроме того с возможным развитием опасных осложнений (такие как частые колики, воспаление желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, перитонит).

На фото разные по величине и природе камни в желчном пузыре.

Причины желчекаменной болезни.

Основным проявлением заболевания является наличие камней в желчном пузыре и протоках. Главная причина камнеобразования — нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина (пигмент, придающий желчи зеленовато-желтый цвет), воспаление в желчном пузыре и застой в нем желчи. К возникновению желчнокаменной болезни может привести неправильный образ жизни: переедание, малая подвижность, особенно при сидячей работе, нерегулярное питание, чрезмерное потребление рафинированных углеводов (особенно сахара), а также ожирение.

Симптомы желчекаменной болезни.

Возникают приступы болей (иногда с рвотой), без повышения температуры тела. Основным проявлением заболевания являются боли в правом подреберье. Может развиться печеночная колика (спазм желчевыводящих путей, связанный с прохождением по ним желчного камня) — резкая колющая боль, отдающая в правую лопатку, правое плечо, реже — в поясницу. Это очень интенсивные боли, которые требуют немедленной госпитализации, так как в ряде случаев может понадобиться операция. Печеночная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой. Иногда возникает желтуха, при наличии инфекции – повышение температуры. Порой желчнокаменная болезнь протекает без симптомов и обнаруживается только при ультразвуковом исследовании.

Вне приступов бывает тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, запоры, метеоризм.

Лечение желчекаменной болезни.

Как правило, в большинстве случаев достаточно соблюдать предписанную диету и режим питания, а также регулярно проходить контрольные обследования (обычно это УЗИ органов брюшной полости). Иногда требуется операция — холецистэктомия — удаление желчного пузыря с камнями. Небольшие камни, состоящие только из холестерина, можно растворить хенодиоксихоловой и урсодиоксихоловой кислотой. Курс лечения длится около года (может и дольше), через несколько лет более чем у

Диета.

Мелкие желчные камни можно удалить с помощью диеты. Если установлено острое воспаление желчного пузыря, рекомендуется воздержаться от принятия пищи, а 2–3 дня пить только очищенную воду. Затем пить овощные и фруктовые соки: морковный, огуречный, свекольный, грейпфрутовый, виноградный, грушевый, сок лимона с водой. Соки рекомендуется сочетать с сыром, кефиром. Дважды в день выпивать столовую ложку оливкового масла. В дальнейшем ограничить употребление мясной, жирной и жареной пищи, яичных желтков, рафинированных углеводов, алкоголя, сахара, кофе, специй, приправ, уксуса. Питание должно быть дробным. Из напитков предпочтение отдавать зеленому чаю, так как он является прекрасным профилактическим средством от образования камней в почках, желчном и мочевом пузырях.

Если происходит застой желчи, которая за ночь сгущается, рекомендуется съесть или выпить что-нибудь нежирное перед сном: это может быть большое яблоко, стакан кефира или простокваши. Утром полезно выпить стакан минеральной воды, стакан воды с 1 чайной ложкой меда или стакан кефира. А в течение дня перед едой лучше съесть 2 столовые ложки салата из тертых овощей (морковь, капуста, огурцы) – это стимулирует действие желчного пузыря.

Холецистит -- воспаление желчного пузыря -- органа, предназначенного для депонирования желчи, которая наряду с другими пищеварительными ферментами (желудочный сок, ферменты тонкого кишечника и поджелудочной железы) активно участвует в процессе переработки и переваривания пищи.

Желчный пузырь имеет овальную или грушевидную форму, объем его невелик -- 30--70 мл, располагается он в проекции ворот печени в правом подреберье и связан с ней общим желчным протоком. Внепеченочные желчевыводящие пути обеспечивают доставку желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, где она активно вступает в процесс пищеварения для переработки жиров.

Деятельность желчевыводящей системы осуществляется с помощью вегетативной нервной системы. Раздражение веточек блуждающего нерва (парасимпатическая нервная система) вызывает повышение тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей и снижение тонуса сфинктеров выводящей системы. Раздражение симпатической нервной системы приводит к противоположному эффекту.

В условиях патологии возникает асинхронная работа сфинктеров и протоков, что приводит к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, и следовательно -- к резкому повышению давления в желчевыводящих протоках (так называемая гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей). Это вызывает выраженный болевой синдром в области правого подреберья даже при отсутствии воспалительных изменений в желчном пузыре.

Гипомоторная дискинезия, возникающая при длительном снижении тонуса желчевыводящей системы и ее сфинктеров, приводит к забрасыванию кишечного содержимого из двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, и при наличии инфекции в двенадцатиперстной кишке могут инфицироваться восходящим путем желчные протоки в самой печени (холангит).

Таким образом, выделяют два вида дискинезии желчевыводящих путей -- гипермоторную и гипомоторную, которая является широко распространенным функциональным заболеванием среди населения и носит вторичный характер при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни.

Холецистит -- заболевание весьма распространенное, чаще встречается у женщин и лиц пожилого и старческого возраста. Предрасполагает к возникновению холецистита застой желчи в желчном пузыре; его причиной могут быть желчные камни, дискинезии желчных путей (под влиянием различных психоэмоциональных моментов, расстройств функции эндокринной и вегетативной нервной систем), анатомические особенности строения желчного пузыря и желчных протоков, малоподвижный образ жизни, беременность, редкие приемы пищи и др.

Выделяют острый и хронический холецистит.

Острый холецистит, течение болезни, лечение

Острый холецистит довольно часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, такими, как выраженный атеросклероз в сочетании с ожирением, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, хроническая пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью. Более чем в половине случаев возникновению острого холецестита предшествуют такие заболевания, как панкреатит, холедохолитиаз (камень общего желчного протока).

Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли в области правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота, иррадиируя в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они могут напоминать желчную колику (при желчнокаменной болезни), однако обычно носят менее выраженный характер и продолжаются в течение нескольких дней или (без лечения) более длительный период времени. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой желчью. Обычно отмечаются повышение температуры (до 38 оС и даже до 40 оС), озноб. Иногда бывает небольшая желтуха в результате воспалительного отека слизистой оболочки общего желчного протока и затруднения оттока желчи. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, передняя стенка ограниченно подвижна или выключена из дыхания.

Различают катаральную и гнойную формы острого холецистита. При остром катаральном холецистите несколько увеличивается желчный пузырь, содержащий серозный или серозно-гнойный экссудат. При катаральном холецистите сравнительно быстро наступает выздоровление. Однако возможен переход в хроническую форму.

Острый гнойный холецистит протекает значительно тяжелее, с явлениями интоксикации. При гангрене желчного пузыря возможно осложнение в виде перфорации его стенки с развитием желчного перитонита.

При возникновении острого холецистита обязательна госпитализация. При гнойной и гангренозной формах показано удаление желчного пузыря. Больным катаральным холециститом назначают строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение первых двух дней после приступа, в дальнейшем диету № 5 (по Певзнеру) с приемом пищи малыми порциями 5--6 раз в день, антибиотики широкого спектра действия и спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2%-ного раствора 3 раза в день, 5 мл баралгина внутримышечно или 2 мл но-шпы подкожно).

Пищевой режим в острый период болезни (острый холецистит или обострение хронического холецистита) строится с расчетом максимального щажения всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни болезни рекомендуется введение только жидкости.).

Через 5--10 дней после начала болезни назначают диету № 5а, вполне полноценную, но с некоторым ограничением жиров. Пищу готовят в основном в протертом виде, исключаются холодные и жареные блюда. Разрешаются вегетарианские супы (1/2 тарелки) с протертыми овощами и крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, паровых котлет, курицу можно принимать куском, но в отварном виде. Из молочных продуктов разрешается некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают сырые, в протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный.

Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька).

Переход на более разнообразную диету (№ 5 по Певзнеру) осуществляется при исчезновении всех острых явлений через 3--4 недели при хорошем общем состоянии больного, при восстановлении аппетита. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в непротертом виде. Протирают только жилистое мясо и овощи, очень богатые клетчаткой (капуста, морковь, свекла). Жареные продукты исключаются. Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). 1/3 часть жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешаются небольшие количества ржаного сеяного, из муки обойного помола (100 г).

Хронический холецистит, клиническая картина, диагностика

Хронический холецистит -- это заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. В развитии этого заболевания основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи. Они действуют одновременно.

Различают хронический бескаменный (некалькулезный) и хронический калькулезный холецистит. Клиническое отличие их друг от друга обусловлено практически только тем, что при калькулезном холецистите периодически присоединяется еще механический фактор (миграция камней), который дает более яркую картину заболевания. На практике различить эти два заболевания бывает трудно. Документированным разделением хронического холецистита на калькулезный и некалькулезный служит ультразвуковое и рентгенологическое исследование (холецистография, холангиография), при котором выявляются камни в желчном пузыре или желчных протоках.

Хронический бескаменный холецистит вызывается чаще условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические бескаменные холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в желчный пузырь гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу) и контактным (из кишечника) путем.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.

Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер -- от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы.

Вне выраженного обострения холецистит может быть представлен вялотекущим воспалением в стенке желчного пузыря. Исходом воспалительного процесса в желчном пузыре могут быть водянка и эмпиема его, перихолецистит с постоянным очагом инфекции. Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Воспалительные заболевания желчного пузыря часто сопровождаются образованием в нем камней.

Воспаление желчного пузыря может быть связано с инвазией паразитов. Поражение желчного пузыря встречается при лямблиозе, описторхозе, аскаридозе, стронгилоидозе. Паразитарные инвазии желчного пузыря обычно сопровождаются его воспалением и приводят к многообразным осложнениям -- холангиту, гепатиту, вторичному билиарному циррозу, панкреатиту, при отсутствии своевременной адекватной терапии.

Клиническая картина хронического бескаменного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. В картине заболевания преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже -- одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Боль чаще иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье, имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Нередко на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре. Возникновение боли и ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркуррентной инфекцией. Особенно характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также под влиянием нервно-психического напряжения. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.

Боль при хроническом бескаменном холецистите может быть интенсивной приступообразной (печеночная колика); менее интенсивной, постоянной, ноющей; приступообразная боль может сочетаться с постоянной. У многих при обострении имеется постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при хроническом бескаменном холецистите, проявляющемся гипертонической дискинезией, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии -- менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Боль при хроническом бескаменном холецистите обычно менее интенсивная, чем при хроническом калькулезном холецистите, облегчается или исчезает после применения спазмолитиков и анальгетиков. Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе, боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуодениту, развивающемуся на почве хронического холецистита.

Рвота не обязательный симптом хронического бескаменного холецистита и наряду с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту) может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией -- гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет. Вне обострения рвота возникает при нарушении диеты, после употребления жирной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после курения, сильного волнения.

Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна. Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.

Желтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита. Чаще она встречается при калькулезном холецистите, что связано с обтурацией общего желчного протока камнем. Однако преходящая желтушная окраска склер и кожных покровов, слизистых оболочек может наблюдаться и при хроническом бескаменном холецистите при нарушении желчевыделения в связи с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов (в частности, лямблий) в общем желчном протоке и при развившемся холангите.

Типичный пальпаторный симптом хронического холецистита -- болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного. Однако пальпации желчного пузыря может препятствовать чрезмерно толстый жировой слой на передней стенке живота, или значительно развитая мускулатура брюшного пресса, или атипичное расположение желчного пузыря. При длительно текущем хроническом холецистите желчный пузырь может сморщиваться из-за развития соединительной ткани и в этом случае даже при гнойном холецистите его пальпировать не удается.

В целом клиническая картина хронического бескалькулезного холецистита не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения без специальных методов исследования.

Наиболее часто используется для диагностики хронического холецистита клинико-рентгенологический метод.

При хроническом холецистите в фазе обострения часто повышается СОЭ, обнаруживается избыточное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (четкий признак воспаления), большое количество эозинофилов. Важно исследование крови в динамике. Для диагностики осложненных форм хронического холецистита значительный интерес представляют биохимические исследования венозной крови, в частности определение в сыворотке крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, печеночных цитолитических ферментов, С-реактивного белка и др

При дуоденальном зондировании при хроническом бескалькулезном холецистите нередко выявляются дискинетические расстройства. В норме желчный пузырь обычно содержит 30--50 мл желчи, а при гиподинамической дискинезии желчного пузыря количество ее достигает 150--200 мл и более, но выделяется она значительно медленнее, чем в норме. Часто даже при многократном зондировании пузырную желчь (порция В) получить не удается, что может быть связано с облитерацией и сморщиванием желчного пузыря, с перихолециститом, при которых всегда нарушается его сократительная способность. Мутная, с хлопьями пузырная желчь (порция В) с примесью слизи и клеточных элементов косвенно указывает на воспалительный процесс. Однако перечисленные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Желчь является достаточно агрессивной средой и лейкоциты в ней быстро разрушаются, в хлопьях слизи они сохраняются дольше и потому их наличие в препарате свидетельствует о воспалительном процессе. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Посев желчи, исследование состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам помогают установить причину воспалительного процесса и правильно назначить целенаправленное противовоспалительное лечение. Однако это исследование можно провести лишь при уменьшении обострения болезни.

К рентгенологическим методам исследования относят холеграфию, которую проводят после перорального или внутривенного введения контрастного вещества. Желчный пузырь и протоки в этом случае хорошо контрастируются и на рентгеновских пленках выявляются различные симптомы поражения желчного пузыря: удлинение, извитость, неравномерность заполнения (фрагментированность) пузырного протока, его перегибы и т. д.

Однако применение традиционных методик не всегда позволяет выявить те или иные формы хронического холецистита. Так, при некоторых формах холецистита в фазе ремиссии заболевания рентгенологические признаки поражения желчного пузыря могут отсутствовать или быть минимальными.

Таким образом, клинико-рентгенологический метод не может считаться абсолютно надежным. В последние годы все чаще стали использовать комплексную методику, в которую, кроме обычной холецистографии, включают холецистохолангиографию, ультразвуковое и радионуклидное сканирование, компьютерную томографию, лапароскопию, а также исследование других органов и систем. В ряде случаев по особым показаниям проводят лапароскопическую холецистографию. Применение этого метода позволяет осмотреть различные отделы желчного пузыря, отметить степень его наполнения, наличие спаек и сращений, деформаций, состояние стенки желчного пузыря. Несмотря на то, что при использовании этого метода осложнений практически не бывает, в диагностике хронического холецистита отдают предпочтение неинвазивным методам.

К неинвазивным методам исследования желчевыводящих путей относятся ультразвуковое сканирование и метод термографии.

Ультразвуковое сканирование не имеет противопоказаний и может применяться в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не может быть проведено: в острую фазу заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, печеночной недостаточности, обструкции магистральных желчных путей или пузырного протока. Ультразвуковое исследование позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (утолщение склерозирование).

Метод термографии для диагностики хронического холецистита существенного значения не имеет, но с его помощью можно выявить ряд особенностей при острых и деструктивных формах холецистита. При хроническом холецистите данные термографии обычно оказываются негативными, и лишь при обострении на термограмме области правого подреберья иногда наблюдается светлое пятно, размеры и интенсивность которого зависят от характера и выраженности воспаления желчного пузыря. Термографию при хроническом бескалькулезном холецистите можно использовать в основном для динамического наблюдения за состоянием воспалительного процесса и выявления осложнений. Термографию можно использовать при любом состоянии больного, метод безвреден и прост.

При обследовании больных хроническим холециститом необходимо исследовать системы и органы, связанные с желчевыводящими путями анатомически и функционально. Это позволяет судить о состоянии желчного пузыря по косвенным признакам, а также исключить заболевания со сходной клинической симптоматикой. При необходимости проводят рентгеноскопию и эндоскопию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника, эхографию печени и поджелудочной железы, лапароскопию, экскреторную урографию.

Лечение хронического холецистита

При обострении хронического холецистита и затяжном течении лечение, как правило, проводят в стационаре, в фазе ремиссии -- в поликлинике, профилактории, санатории. Лечение направлено на устранение боли и дискинетических расстройств, подавление инфекции и воспалительного процесса, устранение пищеварительных и обменных нарушений.

Применяют диетотерапию, спазмолитики, анальгетики (болеутоляющие средства), антибактериальные средства, противопаразитарные препараты, холеретики и холекинетики (средства, улучшающие тонус желчного пузыря), физио- и бальнеотерапию (лечение минеральной водой), по показаниям -- оперативное лечение.

Диетотерапия важна как при обострении, так и в фазе ремиссии хронического холецистита. В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи. Рекомендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, пиво, вино, сиропы, газированные напитки, свинину, баранину, гусятину, утятину, грибы, сдобь, сметану, шоколад, мороженое, консервированные соки, орехи, крем, блюда в холодном виде (диета № 5а и 5, рассмотренная нами выше). Больным разрешаются белый черствый хлеб, овощные, молочные и фруктовые супы, отварное мясо (нежирная говядина, мясо курицы, кролика), нежирная отварная рыба (треска, хек и др.), молоко и молочные продукты, фрукты, ягоды, овощи, различные блюда из круп.

В лечебном питании при заболеваниях желчных путей большое значение имеют овощи и фрукты. Из них запрещается только употребление в пищу слив, кислых сортов яблок, белокочанной капусты, редиски, редьки, лука, чеснока, клюквы. В то же время ничем не обосновано запрещение больным с патологией печени и желчных путей употреблять в пищу свежие спелые помидоры. Овощи и фрукты являются источником витаминов, обладают желчегонным действием, богаты клетчаткой, которая способствует нормализации обмена желчных кислот.

Необходимо учитывать индивидуальную переносимость блюд, а также наличие сопутствующих заболеваний. Нередко у больных хроническим бескалькулезным холециститом даже в фазе ремиссии наблюдается непереносимость молока, сырых овощей и фруктов за счет нарушений процессов кишечного пищеварения или пищевой аллергии. При назначении питания больным необходимо учитывать течение холецистита, функциональное состояние печени, желудка и поджелудочной железы, сопутствующие заболевания, в том числе дуоденит, энтерит, колит и др. Пищу следует употреблять свежеприготовленной и теплой. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, овощные и крупяные блюда можно также запекать в духовом шкафу.

Питание больных хроническим холециститом вне обострения должно быть полноценным и сбалансированным. Пища должна соответствовать физической потребности в зависимости от возраста и трудовой деятельности. Следует увеличить количество продуктов, содержащих липотропные вещества (творог, сыр, бобовые, треска и другие).

Для устранения болевого синдрома с первых дней применяют спазмолитические средства парентерально (то есть внутримышечно или внутривенно): но-шпу, папаверин, галидор, атропин, метацин, платифиллин.

При выраженном болевом синдроме вводят анальгин или промедол. Часто с этой целью используют комбинированный препарат баралгин. В отдельных случаях по особым показателям для купирования болевого синдрома применяют комбинированный препарат таломанал. Хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткенса и Одди оказывают препараты нитроглицеринового ряда, поэтому при выраженной печеночной колике показано применение нитроглицерина (под язык по 1 капсуле или таблетке), дебридата по 100--200 мг 3 раза в день, а также гепатофалькпланта по 2 капсулы 3 раза в день.

Перечисленные препараты вводят 3--4 раза в сутки, по мере уменьшения боли переходят на прием препаратов с аналогичным действием внутрь, некоторые из них используют в виде свечей (суппозиториев). Из препаратов этой группы нередко для пролонгированного лечения внутрь назначают:

-- баралгин ( по 1--2 таблетке 3 раза в день);

-- дебридат (100--200 мг 3 раза в день);

-- андипал (по 1 таблетке 3--4 раза в день);

-- ровахол (по 3--5 капель на кусочек сахара за 30 минут до еды 4--5 раз в день);

-- папаверин (по 0,04--0,06 г 3 раза в день);

-- гепатофалькпланта (по 1 капсуле 3 раза в день).

Как правило, болевой синдром при хроническом бескалькулезном холецистите купируется в первые 1--2 недели от начала комплексного лечения и на фоне пролонгированной терапии не возобновляется. Обычно терапия этими препаратами продолжается не менее 3--4 недель. Болевой синдром при холецистите, как известно, зависит не только от выраженности дискинетических расстройств желчного пузыря, сфинктеров билиарного тракта, но и от характера и интенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В связи с этим раннее и достаточно длительное применение антибактериальных, а по показаниям и антипаразитарных средств при хроническом бескалькулезном холецистите может быть весьма эффективным и способствует в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями ликвидации воспалительного процесса в желчном пузыре и развитию ремиссии. Целесообразно в такой ситуации применять антибактериальные средства широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого назначают внутрь:

-- эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки);

-- доксициклин (по 0,05--0,1 г 2 раза в сутки);

-- метациклин (по 0,15--0,3 г 2 раза в сутки);

-- ампициллин (по 0,5 г 4--6 раз в сутки);

-- бактрим или бисептол (по 2 таблетки 2 раза в день после еды);

-- фуразолидон (по 0,05 г 4 раза в день) и др.

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем 8--10 дней. После 2--3-дневного перерыва с учетом выделенной из числа микрофлоры (при дуоденальном зондировании) лечение антибактериальными средствами целесообразно повторить еще в течение 8--10 дней. Некоторые препараты (эритромицин, фуразолидон) оказывают также и противолямблиозное действие.

При лечении больных хроническим бескалькулезным холециститом широко используют желчегонные средства. Они делятся на две группы:

-- холеретики (средства, стимулирующие образование желчи);

-- холекинетики (препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и тем самым способствующие выделению желчи в кишечник).

К холеретикам относят препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, дехолин, лиобил, холензим), ряд синтетических веществ (оксафенамид, циквалом, никодин), препараты растительного происхождения (фламин, холагон, кукурузные рыльца и др.), а также условно некоторые ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, -- фестал, дигестал.

К холекинетическим средствам относят холецистокинин, сульфат магния, карловарскую соль, облепиховое и оливковое масло, сорбит, ксилит, маниит, холосас.

Большинство желчегонных средств оказывают комбинированное действие, усиливая секрецию желчи и облегчая ее поступление в кишечник. Некоторые препараты дают одновременно противовоспалительный (циквалон) и антибактериальный (никодин) эффект.

Применение холеретиков противопоказано при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках, гепатитах и гепатозах, и холекинетиков также при печеночной недостаточности. С учетом перечисленных противопоказаний холеретики целесообразно использовать только в фазе ремиссии хронического холецистита и то в сочетании с ферментами, а при гипотонии желчного пузыря -- с холекинетиками.

В подобных случаях показано назначение аллохола (по 1--2 таблетке 3 раза в день после еды), никодина (по 0,5 -- 1 г 3--4 раза в день до еды), циквалона (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), фламина (по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды), а также фестала или дегистала (по 1--2 драже 3 раза в день во время еды) и других средств. Курс лечения от 10 до 30 дней -- в зависимости от течения болезни.

Активная терапия в начальной стадии болезни способствует не только улучшению состояния больного, но и излечению при настойчивом стационарно-поликлиническом и санаторном лечении. Однако больным с убедительной клинической симптоматикой хронического рецидивирующего холецистита при условии проводившегося ранее безуспешного консервативного лечения показана операция по удалению желчного пузыря.

Терапевтический и хирургический методы лечения не противостоят, а дополняют друг друга в определенной стадии заболевания.

В фазе затухающего обострения хронического бескалькулезного холецистита на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из льняного семени или овса, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермию, токи УВЧ. При стойком болевом синдроме применяют диадинамическую терапию или амплипульс. Показаны также микроволновая терапия и ультразвук.

В комплексе лечебных мероприятий в фазе ремиссии хронического холецистита существенное место занимает упорядочение трудовой деятельности и ритмичное чередование работы и отдыха. Важную роль, особенно при гипокинезии желчного пузыря, играет лечебная физкультура. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку, с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. При использовании упражнений для брюшного пресса следует избегать статических напряжений. Следует также обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания.

Для усиления влияния дыхательных упражнений на кровообращение в печени и желчном пузыре рекомендуется исходное положение лежа на правом боку. В качестве специальных упражнений для брюшного пресса в чередовании с дыхательными упражнениями показаны упражнения с мячом в разных исходных положениях (лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях и т. д.), а также упражнения на гимнастической стенке.

Примерная схема лечебной гимнастики при хронических холециститах.

Вводная часть 5--7 минут.

1. Ходьба простая и усложненная. Простые активные упражнения для рук и ног в положении стоя в чередовании с дыхательными упражнениями.

2. Упражнения на внимание

Продолжительность лечебной гимнастики до 30--40 минут с инструктором по лечебной физкультуре или самостоятельные занятия по 10--15 минут 1--2 раза в день (выполняются более простые и легкие упражнения).

Обязательны ежедневные прогулки на свежем воздухе по 2--3 часа в день. Для повышения эффекта лечебную физкультуру сочетают с водными процедурами -- утренним влажным обтиранием или обливанием водой с последующим растиранием тела жестким полотенцем, теплым дождевым душем после процедуры, независимо от нее -- циркулярный душ (33--35 оС, в течение 3--5 минут, через день, на курс лечения 8--10 процедур).

6)Неотложная помощь при печеночной колике.

Неотложная помощь при печеночной колике.

1. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл).

2. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ.

1. Теплая ванна и горячая (39-40 градусов) сифонная клизма.

2. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл).

3. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл.

Схема: промедол 2% - 1мл + 1% омнопон - 1мл + 1мл 0,1% атропина (или 1мл папаверина).

Литическая смесь: 1% - 1мл промедола + 0,2% - 2мл платифиллин + 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина.

Обеболивание: фентанил (0,005%-2мл)+дроперидол(0,25%-2мл)+но-шпа(2%-2мл).

В случае неэфективности терапии - сочетают анальгетики и спазмолитики с тепловыми процедурами (горячая ванна, грелка), хлорэтиловой паравертебральной блокадой, внутрикожной новокаиновой блокадой по Аствацатурову, внутритазовой блокадой по Школьникову-Селиванову, новокаиновой блокадой по Лорину-Эпштейну.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ КВИНКЕ.

Отек Квинке - острый ограниченный отек кожи аллергического генеза. Основная локализация - лицо, язык, глотка, гортань.

Лечение: антигистаминные (димедрол /1%-1мл/, пипольфен /2 мл 2,5%/, супрастин /1-2 мл 2%/), ГК (преднизолон 1-2 мг/кг), 100 мл 5% аминокапроновой к-ты. Симптоматическая терапия (интубация, трахеотомия, коникотомия).