Розділ 3 Спеціальна хірургія

Захворювання та ушкодження голови, лиця та шиї

План

1.Особливості обстеження голови та шиї. Природжені дефекти і пухлини м'яких тканин черепа.

2.Ушкодження м'яких тканин і кісток черепа. Відкрита і за­крита черепно-мозкова травма (переломи склепіння й основи черепа, струс, забій і здавлювання мозку). Синдром череп- но-мозкової травми. Перша медична допомога при черепно- мозковій травмі.

3.Ускладнення черепно-мозкової травми.

4.Пухлини головного мозку.

5.Ушкодження носа і щелеп: клінічні ознаки, перша медична допомога, лікування.

6.Вади розвитку органів у ділянці шиї.

7.Поранення шиї.

8.Лімфаденіт, абсцес і флегмона.

9.Пухлини і хірургічні захворювання органів у ділянці шиї (лімфогранулематоз, лімфосаркома, рак гортані і страво­ходу).

10.Захворювання щитоподібної залози. Зоб. Догляд за хвори­ми після операції на щитоподібній залозі.

11.Рак щитоподібної залози.

Обстеження голови та шиї починають з їх огляду.

Під час огляду голови потрібно звернути увагу на її форму пропорційність кісткового мозку і лицевого черепа (збільшення об'єму голови або окремих частин може бути при аденомі гіпофі­за), стан очних яблук (двобічний екзофтальм може бути при за­хворюванні щитоподібної залози, однобічний — при патологіч­ному процесі в орбіті; енофтальм, міоз, птоз — при стисненні симпатичного нерва пухлиною — синдром Горнера) і кон'юнкти­ви, форму зіниць. Слід оглянути внутрішню поверхню губ, зуби ясна і язик, зокрема його вуздечки.

Під час пальпації верхньої і нижньої щелеп можна визначити локалізацію патологічного процесу, виявити патологічну рухли­вість. За наявності пухлини визначають її розміри, консистен­цію, характер поверхні. Пальпація інфільтрату дозволяє визна­чити поширення запального процесу, наявність флуктуації.

Рентгенологічні методи. Виділяють 3 групи методів нейрорентгенодіагностики: 1) звичайну рентгенографію (краніографія, спондилографія, томографія) і крупнокадрову рентгенографію; 2) контрастні методи, які базуються на введенні в порожнину органа чи судину повітря або контрастних речовин, що містять йод (пневмоенцефалографія, пневмовентрикулогра- фія, пневмоцистернографія, мієлографія, ангіографія); 3) ком­п'ютерну томографію (дозволяє отримати пошарове зображення структур головного мозку в аксіальній проекції).

Електрофізіологічні методи. Електроенцефалогра- фія — реєстрація електричної активності біопотенціалів голов­ного мозку.

Реоенцефалографія дозволяє досліджувати церебральну гемо- динаміку при ураженні судин головного мозку. Метод базується на реєстрації зміни електричного опору тканин мозку, зумовле­них пульсовим коливанням крові.

Електроміографія дозволяє шляхом реєстрації електропотен­ціалів м'язів виявити порушення нервово-м'язової системи.

Ультразвукові методи. Застосовують допплєрографію.

Радіоізотопні методи. Проводять позитронно-емісійнуто­мографію, енцефалосцинтиграфію, енцефалоангіосцинтиграфію-

Ядерно-магнітно-резонансні методи (ЯМР-томографія, ЯМР-спектрографія) дозволяють визначити об'єм і поши­рення пухлини мозку, виявити вогнищеві ішемічні його ураження-

За допомогою спинномозкової пункції отримують спин­номозкову рідину, визначають прохідність лікворних шляхів.

Офтальмоскопія дає можливість виявити зміни очного дна, які часто зустрічаються при захворюваннях нервової системи.

Вади розвитку ЦНС виникають у разі затримки закриття ембріональної нервової трубки, яке в нормі відбувається напри­кінці 4-го тижня ембріонального розвитку, рідше — в разі пе­редчасного закриття цієї трубки.

Черепно-мозкова грижа зустрічається віз 4000 — 8000 ново­народжених. Це вада розвитку, при якій через дефекти в кістках черепа випадають оболони мозку (менінгоцеле та гідроменінго- целе), а іноді і його тканина (енцефалоцеле). Розрізняють задні (потиличні) та передні (лобові) грижі.

У хворого виявляють пухлиноподібне неболюче утворення. Шкіра над ним не змінена. При передній грижі очі розміщені широко, перенісся сплюснуте, спостерігається косоокість. Це утво­рення має м'якоеластичну консистенцію, іноді визначається флук­туація. Під час крику пухлина стає напруженою. Інколи визна­чаються краї кісткового дефекту черепа.

Лікування оперативне.

Синотія з агнатією — зрощення вушних раковин своїми ниж­німи кінцями та відсутність нижньої щелепи. Закриття одного чи багатьох черепно-мозкових швів призводить до деформації черепа (мікро- та оксицефалії) та порушення функцій головного мозку головним чином унаслідок гідроцефалії (підвищення тис­ку ліквору в мозку та черепі).

Щілина верхньої губи зустрічається в 1 із 1000 дітей, часті­ше у хлопчиків. Може поєднуватися зі щілиною піднебіння. Роз­різняють однобічну і двобічну, а також часткову та повну щіли­ну верхньої губи.

Часткова щілина характеризується незарощенням м'яких тка­нин, повна — ураженням скелета верхньої щелепи, викривлен­ням носової перегородки і сплющенням крила носа (унаслідок по­рушення їх формування).

Через цю ваду діти погано ссуть молоко. Спостерігаються по­рушення дихання, запалення дихальних шляхів. Оперативне втручання виконують у перші тижні життя (до 3 міс).

Після операції дитину годують із ложечки, шви знімають на 7-му добу.

Щілина піднебіння зустрічається в1з 1000—1200 новона­роджених. Розрізняють одно- і двобічні, повні і неповні щілини Повна щілина поширюється як на тверде, так і на м'яке підне­біння, характеризується незароіценням альвеолярного відростка верхньої щелепи; неповна не доходить до переднього краю щелепи (обмежується або лише м'яким піднебінням, або м'яким та частиною твердого, або лише твердим).

При двобічній повній щілині в центрі видно леміш і хоани. Верхня щелепа незарощена, м'яке піднебіння вкорочене і недо­розвинене. Рідка їжа витікає через ніс, спостерігаються часті поперхування. У важких випадках дитину неможливо годувати. Порушується дихання, що сприяє інфікуванню дихальних шля­хів. Аспірація молока спричинює пневмонію, середній отит. У дітей більш старшого віку гугнява мова.

Уранопластику виконують у віці 4 — 6 років.

Ортопедичне лікування щілини твердого піднебіння (обтура- торами), яке колись було поширене, зараз застосовується в по­одиноких випадках у дорослих.

У разі поєднання щілини губи та піднебіння хворого оперу­ють у 2 етапи: у ранньому віці оперують лише щілину губи, де­фект піднебіння закривають у 3 —6 років. Іноді оперують одно- моментно, але не раніше 2-го року від народження.

Коротка вуздечка язика — утворення складки слизової обо­лонки, яка фіксує язик різко наперед, іноді до зубів. Під час смоктання чути прицмокування язиком. У новонароджених по­рушується смоктання. У подальшому виникають дефекти мови.

Лікування оперативне.

Атерома — пухлиноподібне утворення м'яких тканин голови. Локалізується у волосистій її частині. Часто бувають множинни­ми. При малих розмірах атерома кругла, може витягнутися в дов­жину. Атероми нагноюються. Може утворитися нориця.

Лікування оперативне (видалення пухлини з капсулою).

Серед справжніх пухлин м'яких покривів черепа розрізня­ють доброякісні (фіброма, нейрофіброма, ліпома, ангіома, дермоїд, лімфангіома) і злоякісні (рак, саркома) пухлини.

Нейрофіброма - невелика щільна сполучнотканинна пухли­на, багата кровоносними і лімфатичними судинами. Вона похо­дить з периневральної й ендоневральної тканин. Може бути оди­ничною чи множинною. Лікування оперативне.

Ліпома найчастіше буває природженою. Типова локаліза­ція — передньобічна частина лоба. Лікування оперативне.

Гемангіома — судинна пухлина, яка локалізується переваж­но на обличчі. Розрізняють 3 форми ангіом: проста (або поверх­нева), печериста і розгалужена.

Проста ангіома — це плоска червона пляма різної вели­чини і форми, що розміщується на одній половині голови. При­значають електрокоагуляцію, кріодеструкцію, ін'єкції склеро- зивних речовин. Проводять також оперативне лікування.

Печериста ангіома являє собою наповнені кров'ю окремі порожнини, які сполучаються між собою і з дрібними кровонос­ними судинами, із внутрішньочерепними судинами і венозними синусами. Лікування комбіноване.

Розгалужена ангіома зустрічається у волосистій частині голови.

Дермоїд — це природжена пухлина кулеподібної форми, неболюча. Стінка пухлини складається з усієї товщі шкіри. Ліку­вання оперативне.

Рак шкіри голови — це злоякісна пухлина, яка розвивається зі шкірного епітелію, епітелію сальних та потових залоз, волося­них цибулин.

Базально-клітинний рак не уражує регіонарних лімфатичних вузлів. Клінічно проявляється плоскою чи кулеподібною пухли­ною шкіри.

Плоскоклітинний рак — це пухлина величиною до 4 — 5 см, поверхня якої має сірувато-скляний блиск. Лікування комплексне.

Гігрома шиї — це переважно багатопорожнинна кіста або лімфома. Локалізується звичайно на шиї, хоча зустрічається та­кож у пахвинній та пахвовій ділянках. Причина її виникнен­ня — порушення розвитку лімфатичної системи.

Спостерігається утворення замкнених багатокамерних лімфа­тичних мішків, заповнених жовтуватою чи навіть геморагічною серозною рідиною. Гігрома іноді досягає розмірів голови немов­ляти і може призвести до асфіксії. Лікування оперативне (вида­лення гігроми).

У разі поширення її на обличчя або в грудну клітку видаля­ють основну частину гігроми, а інші — розтинають, запобігаючи накопиченню рідини та стисненню органів.

Ушкодження м'яких тканин голови і кісток черепа можуть бути закритими (забій, крововилив) і відкритими (рани).

Забій виникає при ударі твердим предметом. Він буває під­шкірним (обмежений крововилив) і підапоневротичним (ро_ЗМи. тий крововилив, який характеризується наявністю флуктуації)

Крововилив під окістя черепа, який виникає під час пологів називається кефалгематомою. Вона розміщується в ділянці ло­бової або тім'яної кістки і має вигляд обмеженого еластичного утворення з вираженою флуктуацією. Протягом перших днів після пологів гематома трохи збільшується, потім поступово роз­смоктується.

Лікування кефалгематом консервативне. Застосовують стисні пов'язки. На 3—5-й день виконують пункцію гематоми.

Рани м'яких тканин голови бувають різної форми і розмірів залежно від характеру травми: різані, рубані, колоті, забиті, во­гнепальні та ін. Рани можуть бути проникними (при ушкоджен­ні кісток черепа і твердої мозкової оболони) і непроникними. При дії ріжучих предметів або інструментів утворюються різа­ні рани з рівними гладенькими краями, які сильно кровоточать. Може бути ушкоджена лише шкіра або рана проникає через сухожилковий шолом до кістки.

Колоті рани можуть мати глибокий канал, який доходить до кістки. При таких ранах обов'язково проводять рентгенологічне дослідження.

Скальповані рани характеризуються вираженою кровотечею, проте сухожилковий шолом не травмується.

Вогнепальні рани черепа і головного мозку поділяють на З групи: рани м'яких тканин (без ушкодження кістки); непрони­кні рани черепа (екстрадуральні) — перелом кістки без ушкод­ження твердої мозкової оболони; проникні поранення черепа і головного мозку з ушкодженням кістки, мозкових оболон і речо­вини мозку.

Фельдшер проводить туалет рани м'яких тканин голови, на­кладає асептичну пов'язку, з метою гемостазу — стисну. Хворого необхідно госпіталізувати, виконавши транспортну іммобілізацію. У стаціонарі проводять рентгенографію черепа. Перед операці­єю потрібно широко вибрити волосся навколо рани, продезінфі­кувати шкіру. Під місцевою інфільтраційною анестезією рану роз­ширюють гачками та оглядають її. Видаляють сторонні тіла, ви­різують краї і дно рани до кістки (із розсіченням сухожилкового

шолому). За відсутності ушкодження кісток накладають шви. Ін­фіковані рани зашивати не слід.

Переломи кісток черепа. Розрізняють переломи склепіння та основи черепа.

Переломи склепіння черепа виникають унаслідок силь­них ударів, які супроводжуються стисненням і розривом кісток черепа.

Діагностика закритого перелому часто важка. Діагноз встано­влюють за наявності деформації черепа, втиснень чи виступів, рухливості і крепітації кісткових відламків.

При відкритому переломі діагноз уточнюють під час первин­ної хірургічної обробки рани (зондувати рану не можна). При закритих переломах хворого транспортують у травматологічне відділення, наклавши на місце перелому міхур з льодом та ви­конавши транспортну іммобілізацію. При відкритому переломі фельдшер повинен провести туалет рани, накласти асептичну по­в'язку і транспортувати хворого в травматологічний стаціонар. Якщо в рану випадає речовина мозку, потрібно накласти пов'яз­ку, змочену теплим розчином антисептика (фурациліну).

При переломі передньої мозкової ямки основи черепа виника­ють тріщини, які поширюються на орбіту і кістки носа. При пе­реломі середньої мозкової ямки ці тріщини поширюються на пі­раміду скроневої кістки і ділянку слухового ходу, а при перело­мі задньої мозкової ямки — на великий потиличний отвір. Такі переломи супроводжуються забоєм головного мозку, тому їх клі­ніка залежить від важкості черепно-мозкової травми. Характерні лікворея з носа і вуха, крововиливи в параорбітальну кліткови­ну (симптом окулярів) і кон'юнктиву очного яблука, екзофтальм. Унаслідок розриву і стиснення черепних нервів з'являються симп­томи, характерні для ушкодження лицевого, слухового та інших нервів.

Перша медична допомога полягає в туалеті рани, накладанні асептичної пов'язки, тампонаді зовнішнього слухового ходу і но­сового ходу стерильною турундою (не закапуючи при цьому роз­чини антисептиків). Після виконання транспортної іммобілізації хворого направляють в нейрохірургічне відділення.

У нейрохірургічному відділенні проводять первинну хірургіч­ну обробку рани, декомпресійну трепанацію черепа, дегідратаційну терапію, антибіотикотерапію. Хворі потребують зондового

харчування. Потрібно слідкувати за функцією кишечнику і сечо­вого міхура.

При ушкодженні склепіння черепа (без ушкодження речови­ни головного мозку) призначають дегідратаційну терапію, вико­нують спинномозкову пункцію.

Черепно-мозкова травма може бути представлена у вигляді такої схеми (Є.Г. Педаченко):

Схема 5. Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма може супроводжуватися гіпер- чи гі­потензивним лікворним синдромом.

Гіпертензивний лікворний синдром розвивається при підви­щенні лікворного тиску вище за 200 мм вод. ст. Характеризуєть­ся дифузним головним болем розпирального характеру, який по­силюється вранці, іррадіює в очні яблука і скроні.

Гіпотензивний лікворний синдром виникає при зниженні лік­ворного тиску до 100 мм вод. ст. і нижче. Характеризується по­силенням головного болю і погіршенням самопочуття під час змі­ни положення тіла хворого (з горизонтального на вертикальне). Головний біль зменшується, якщо голова опущена.

Черепно-мозкова травма супроводжується:

1)загальномозковими симптомами (головний біль, нудота, блю­вання, запаморочення, шум у вухах, відчуття жару в голові, пору­шення свідомості, ретро- й антероградна амнезія, порушення сну);

2)вогнищевою симптоматикою (ураження черепних нервів - парези, паралічі, порушення зору і слуху тощо);

3)менінгеальними симптомами (головний біль, блювання, ри­гідність потиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга і Бруд- зінського);

4)стовбуровими симптомами (порушення терморегуляції і метаболізму, відсутність реакції зіниць на світло, рогівкового, кон'юнктивального і глоткового рефлексів).

Струс головного мозку виникає при ударі будь-яким пред­метом по голові. Зміни в ЦНС мають оборотний характер. Пору­шуються процеси збудження і гальмування в корі, підкірці і стов­бурі мозку, пригнічується функція ретикулярної формації. По­рушується судинний тонус, унаслідок чого спостерігається спазм або розширення судин. Збільшується проникність судинної стін­ки, розвивається набряк мозкової тканини.

У клінічному перебігу струсу головного мозку виділяють 3 пе­ріоди:

І— непритомний стан, що триває залежно від важкості трав­ми від кількох секунд до 10 — 30 хв.

ІІ— стан загальмованості — хворий в'ялий, загальмований.

ІІІ— період невротичних явищ — хворі емоційно неврівно- важені, швидко втомлюються; знижується працездатність, погір­шуються сон і пам'ять, виражені вазомоторні явища (пітливість, мерзлякуватість, лабільність пульсу і АТ).

Зразу ж після травми з'являються головний біль, нудота, блю­вання, запаморочення. Спостерігаються припливи крові до голови, підвищена пітливість. Характерна ретро- й антероградна амнезія.

Під час об'єктивного обстеження хворого виявляють горизон­тальний дрібнорозмашистий ністагм, в'ялу реакцію зіниць на світ­ло, зниження черепних рефлексів, однобічну згладженість носо- губної складки, незначну асиметрію сухожилкових рефлексів. Неврологічні симптоми дуже динамічні. Тиск спинномозкової рі­дини в 60 % випадків нормальний. У ЗО % випадків розвивається гіпертензивний лікворний синдром, а в 10 % — гіпотензивний.

Фельдшер на місці події повинен надати хворому горизонта­льного положення з піднятою головою, розстібнути одяг. При блюванні голову хворого треба повернути набік, потім звільнити верхні дихальні шляхи від слизу і блювотних мас.

За наявності рани на голові накладають асептичну пов'язку, якщо рана кровоточить, потрібно через пов'язку притиснути ра­ну до кістки рукою (до припинення кровотечі). У неврологічне

відділення транспортують хворих, в яких рана не потребує пер­винної хірургічної обробки. Інших хворих транспортують у ней­рохірургічне відділення.

У стаціонарі обов'язково проводять рентгенографію черепа.

Призначають постільний режим (від 3 до 14 днів). Хворому не рекомендується писати і читати, дивитися телепередачі. Реко­мендується тривалий сон (10—13 год на добу). Медична сестра за призначенням лікаря виконує оксигенотерапію, гіпербароок- сигенацію. Хворим уводять ненаркотичні анальгетики, нейролеп­тики, гангліоблокатори. З метою нормалізації метаболічних і нейродинамічних процесів призначають вітаміни групи В, аскор­бінову кислоту, прозерин, галантамін, один із препаратів ноо- тропного ряду (пірацетам, аміналон, фенібут, церебролізин, він- калін, білобіл).

Показані вазоактивні препарати (кавінтон — по 2 —4 мл, ку- рантил — по 2 мл, актовегін — по 5 —10 мл та ін.).

При гіпертензивному лікворному синдромі вводять 40 % роз­чин глюкози, 25 % розчин магнію сульфату, діуретики (манітол, лазикс, діакарб). При гіпотензивному синдромі вводять 5—10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополі- глюкін.

На 3 —5-й день після травми, якщо симптоми посилюються, виконують спинномозкову пункцію. Медсестра повинна підготу­вати набір інструментів і асистувати лікареві під час цієї маніпу­ляції.

Забій головного мозку характеризується наявністю функціо­нальних порушень, морфологічних змін у тканині головного мозку. Макроскопічно вогнище ушкодження являє собою ділян­ку мозку, просочену кров'ю. Ушкодження може бути як на місці удару, так і на протилежному боці. На перший план виступав груба місцева симптоматика, яка залежить від локалізації зони ушкодження.

Ступінь важкості забою головного мозку характеризується глибиною порушень свідомості (глибиною коми) і тривалістю не­притомності.

Легкий забій головного мозку характеризується нетривалою непритомністю. Загальномозкові симптоми спостерігаються про­тягом 2 — 3 днів. Вогнищеві симптоми (незначні порушення ко­ординації рухів, вестибулярні розлади) хоч і не різко виражені,

та досить стійкі. Переломи кісток черепа та субарахноїдальні кро­вовиливи, які спостерігаються в цих випадках, є безсумнівними ознаками забою головного мозку. Під час комп'ютерної томогра­фії виявляють вогнища зниженої щільності мозкової речовини.

Забій середньої важкості характеризується тривалою непри­томністю (до 4 — 6 год), вираженими загальномозковими і вогни­щевими симптомами, порушенням функцій великого мозку, сто­вбуровими розладами. Спостерігаються переломи кісток склепін­ня та основи черепа. Комп'ютерна томографія дозволяє виявити вогнища підвищеної чи гетерогенної щільності мозкової речовини.

При важкому забої головного мозку спостерігаються глибока кома (триває від 1 доби до кількох тижнів), виражені стовбурові симптоми і порушення функцій життєво важливих органів, по­рушення терморегуляції, метаболічні розлади, грубі вогнищеві симптоми. Характерні парези і паралічі, випадання функцій окре­мих нервів. Виражені менінгеальні симптоми. Можливий парез сфінктерів. Під час комп'ютерної томографії виявляють числен­ні вогнища ушкодження мозкової речовини, крововиливи в шлу­ночки та стовбур мозку.

При легкому забої головного мозку невідкладна допомога, лікування і догляд за хворим такі самі, як і при струсі головно­го мозку.

У важких випадках необхідно нормалізувати дихання, серце­ву діяльність, температуру тіла.

У разі порушення дихання проводять заходи, спрямовані на стабілізацію спонтанного дихання, ШВЛ. Необхідно відновити прохідність дихальних шляхів. У разі западання язика фіксують нижню щелепу, підтягують і фіксують язик язикотримачем. За неефективності цих заходів показані інтубація і трахеостомія. Медсестра повинна підготувати лікареві набори для інтубації і трахеостомії, забезпечити догляд за трахеостомою. Вона також повинна навчити хворого виконувати дихальну гімнастику. Мед­сестра проводить дренування дихальних шляхів і масаж грудної клітки.

Хворому призначають серцеві глікозиди, нейролептики, ганг- ліоблокатори, жарознижувальні засоби.

Проводять корекцію метаболічного ацидозу (уводять 4 % роз­чин натрію гідрокарбонату) і водно-електролітного балансу. Призначають дегідратаційну терапію.

Для нормалізації сечовидільної функції вводять гідрокорти­зон, для стабілізації АТ — спазмолітики. Призначають препара­ти, які поліпшують мікроциркуляцію.

Медсестра асистує лікареві під час проведення паранефраль- ної блокади. Вона також здійснює зондове харчування хворого через тонкий шлунковий зонд, який уводять через ніздрю і зали­шають у шлунку протягом 1—2 діб. Потім цей зонд уводять че­рез другу ніздрю. Харчування через рот дозволяється тільки після відновлення акту ковтання. Рекомендується також парен­теральне харчування. За показаннями проводять хірургічне лі­кування (видалення контузійного вогнища).

Дифузні аксональні ушкодження головного мозку зустрі­чаються переважно в осіб молодого віку (при дорожньо-транс­портних пригодах). Клінічні ознаки подібні до тих, що спостері­гаються при важкому забої головного мозку. Однак, на відміну від останніх, під час комп'ютерної томографії виявляють міні­мальні структурні зміни речовини мозку — невеликі крововили­ви в підкіркові структури.

Стиснення головного мозку розвивається в момент травми або в посттравматичний період. Воно відбувається внаслідок стис­нення речовини головного мозку кістковими відламками або гема­томами. Стиснення головного мозку супроводжується поглиблен­ням порушень свідомості, а також посиленням загальномозкових (головний біль, нудота, блювання, брадикардія), вогнищевих (мід- ріаз, геміпарез, вогнищеві судоми) та стовбурових симптомів.

Гематоми можуть бути епідуральними, субдуральними і суб- арахноїдальними.

Епідуральна гематома виникає між твердою мозковою оболоною і кістками черепа. Після травми спостерігаються не­притомність, ознаки струсу головного мозку. Потім хворий при­томніє (так званий світлий проміжок). Розвиваються монопа- рези, іноді геміпарези. Розширюється зіниця на боці ураження. Під час спинномозкової пункції отримують спинномозкову ріД^й~ ну янтарно-жовтого кольору, але без еритроцитів.

Субдуральна гематома утворюється між твердою і па­вутинною оболонами. Вона збільшується в розмірі, здавлює м зок, зміщує його. Довгастий мозок вклинюється у великий пот личний отвір. Розвивається менінгеальний синдром з дисоціаш менінгеальних симптомів (відсутній симптом Керніга при вира-

женій ригідності м'язів потилиці). Спостерігаються джексонів- ські епілептичні напади, розширення зіниці на боці ураження. У лікворі виявляють кров.

Субарахноїдальна гематома проявляється різким (кин­джальним) головним болем, психомоторним збудженням. Світ­лий проміжок відсутній, швидко наростають менінгеальні симп­томи. Ліквор кров'янистий, кольору м'ясних помиїв.

Діагностика ґрунтується на даних електроенцефалографії, ан­гіографії і особливо комп'ютерної томографії. Лікування гема­том оперативне.

Згідно з наказом МОЗ України № 295 від 24.11.1994 р. "Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості ней­рохірургічної допомоги населенню України", усі хворі з гострою черепно-мозковою травмою незалежно від її важкості підлягають обстеженню в якнайкраще оснащених нейрохірургічних стаціо­нарах. Після обстеження вирішується питання про подальше міс­це лікування потерпілих (у неврологічному відділенні чи нейро­хірургічному стаціонарі).

Результати лікування хворих з важкими черепно-мозковими травмами залежать від своєчасності надання медичної допомоги на догоспітальному етапі і своєчасності госпіталізації хворих до спеціалізованих нейрохірургічних закладів.

На догоспітальному етапі найважливішим завданням є негай­на госпіталізація потерпілого. Транспортування потерпілих нері­дко здійснюють особи, які не мають елементарної медичної під­готовки. Так, у 1995 — 1996 рр. на догоспітальному етапі загину­ло 7 осіб із 1000 потерпілих (середні європейські показники 3—4). Основними причинами смерті хворих були несумісні із жит­тям ушкодження головного мозку, а також травматичний шок.

Суттєве значення має якість надання медичної допомоги на місці події. Першочергові заходи — це забезпечення прохіднос­ті верхніх дихальних шляхів, припинення зовнішньої кровотечі, іммобілізація, уведення знеболювальних препаратів.

Розрізняють ранні і пізні ускладнення черепно-моз- кової травми. До ранніх ускладнень відносять травматичний менінгіт, менінгоенцефаліт, абсцес, травматичні пролапс і про­тру зію мозку, внутрішньочерепні і внутрішньомозкові кровотечі; до пізніх — травматичний арахноїдит або арахноенцефаліт, пар­кінсонізм, оклюзійну гідроцефалію, епілепсію, неврози.

Травматичний менінгіт, переважно гнійний, є важким і час­тим ускладненням проникних поранень черепа і головного мозку. Його розвиток нерідко зумовлений несвоєчасною і недостатньо радикальною хірургічною обробкою рани. Менінгіт може спри­чинити бактеріальна мікрофлора, частіше кокова, рідше — ана­еробна або змішана. Клінічна симптоматологія, зміни спинномо­зкової рідини, перебіг і лікування такі самі, як і при вторинному гнійному менінгіті.

Енцефаліт частіше виникає як ускладнення осколкового по­ранення. Запальний процес при енцефаліті поширюється і на моз­кові оболони. Виникнення енцефаліту і важкість його перебігу залежать від термінів хірургічної обробки рани головного мозку. Запальний процес поширюється за ходом ранового каналу (при­близно через 1 — 2 тиж після поранення).

При закритій черепно-мозковій травмі запальний процес роз­вивається в розтрощеній ділянці мозку внаслідок поширення (гематогенним і лімфогенним шляхом) інфекції гнійних вогнищ (хронічний тонзиліт, гайморит, фарингіт, отит, гепатохолецис­тит та ін.).

Абсцес головного мозку виникає в гострий період закритої че­репно-мозкової травми за наявності вхідних воріт інфекції (на­приклад, при переломі основи черепа).

Пізній абсцес головного мозку спостерігається частіше, ніж ранній. Він виникає найчастіше через 1 — 1,5 міс після травми.

Пізній абсцес, якщо він розвивається повільно, клінічно важ­ко відрізнити від посттравматичної кісти мозку. Остання виріз­няється більш м'яким перебігом і відсутністю чітких проявів ін­фекційного процесу (немає змін у крові і спинномозковій рідині, температура тіла не підвищується). Симптоми внутрішньочереп­ної гіпертензії за наявності кісти мозку можуть бути більш вира­женими, ніж при абсцесі.

Пролапс (вибухання) і протрузія (витікання) головного мозку через дефект черепа при проникному пораненні і незначна нетри­вала лікворея (витікання спинномозкової рідини) можуть мати позитивні наслідки. При протрузії з рани виділяється розтроще­ний інфікований мозковий детрит, а в разі пролапсу мозок, що вибухає в дефект черепа, ізолює від інфекції субарахноїдальний простір. Проте в разі прогресування інфекційного процесу в

рані, розвитку енцефаліту, абсцесу та інших ускладнень пролапс і протрузія головного мозку можуть наростати.

Травматичний арахноїдит і арахноенцефаліт розвиваються у важких випадках.

Нерідко запальний процес поширюється на поверхневі від­діли кори. Розвивається енцефаліт. Відбувається зрощення па­вутинної оболони із судинною і твердою мозковими оболонами, розширюються субарахноїдальні щілини. Зрощення утруднюють лікворообіг у субарахноїдальному просторі. Утворюються арах- ноїдальні кістоїдні порожнини. Хронічний продуктивний арах­ноїдит поширюється по латеральній і особливо по нижній поверх­ні головного мозку.

Клінічно арахноїдит проявляється постійним дифузним голо­вним болем. Ліквороциркуляція порушується рідко.

Епілепсія є пізнім посттравматичним ускладненням. Епілеп­тичні напади виникають на фоні локальної і стійкої загальномоз- кової симптоматики. Посттравматична епілепсія найчастіше роз­вивається при ушкодженні рухової зони кори або прилеглих до неї відділів.

У деяких випадках, коли виникають крововиливи в підкірко­ві вузли, може розвиватися паркінсонізм.

Неврози, які спостерігаються після закритої черепно-мозко­вої травми, проявляються мінливістю настрою, схильністю до де­монстративної поведінки й агравацією хворобливого стану (хво­рі намагаються бути в центрі уваги, нав'язливо розповідають про свої переживання).

Пухлини головного мозку зустрічаються у близько 4 % хво­рих з органічними ураженнями нервової системи. Ці пухлини за частотою займають п'яте місце серед пухлин інших локалі­зацій, поступаючись пухлинам шлунка, матки, легень і страво­ходу.

Пухлини головного мозку розвиваються в будь-якому віці.

Походження пухлин головного мозку остаточно не встановле­но. Припускається, що вони розвиваються переважно з незрілих клітин. Рідше пухлини виникають із зрілих клітин. Розвитку пух­лин головного мозку сприяють ендогенні та екзогенні фактори (гормональні впливи, інфекція, травми та ін.).

Пухлини головного мозку можуть бути первинними і вторин­ними (метастатичними), доброякісними і злоякісними, одинич-

ними і множинними. Розрізняють також позамозкові (екстрацеребральні) і внутрішньомозкові (інтрацеребральні) пухлини. Екстрацеребральні пухлини походять не із самої речовини го­ловного мозку, а з прилеглих тканин (оболони мозку, судини, кістки черепа).

За гістологічною структурою виділяють: гліоми (походять із глії), невриноми (пухлини черепних нервів), менінгіоми (пухли­ни оболон мозку), аденоми гіпофіза, метастатичні пухлини (рак, саркома) та ін.

Серед пухлин головного мозку найчастіше зустрічається гліо­ма. Ця пухлина походить із мозкової речовини. Зазвичай вона характеризується інфільтративним ростом. Розміри і консистен­ція її надзвичайно різноманітні. Гліозні пухлини можуть кістоз­но перероджуватись, інколи в них спостерігається відкладання вапна. Перебіг гліоми також різний. Пухлина може бути як доб­роякісною, так і злоякісною.

За морфологічними особливостями виділяють кілька видів гліом. Найчастіше зустрічаються астроцитома, спонгіобластома і меду лоб ластома.

Астроцитома складається зі зрілих клітин, локалізується у великих півкулях головного мозку і мозочка, має схильність до утворення кіст. Росте вона повільно і буває відносно добро­якісною.

Мультиформна спонгіобластома складається з малодиферен- ційованих гліозних клітин і належить до злоякісних пухлин.

Меду лоб ластома складається з меду лоб ластів. Це настільки малодиференційовані клітини, що в них ще не має морфологіч­них ознак гліозних чи інших клітин. Будучи найменш зрілою, вона являє собою найзлоякіснішу пухлину гліомного ряду. Ме­ду лобластома розвивається в дитячому віці виключно в мозочку.

Менінгіома (арахноїдендотеліома) — пухлина, що розвивається з мозкових оболон. Вона складається з клітин ен­дотелію і сполучної тканини. Пухлина інкапсульована, добро­якісна. Нерідко зумовлює зміни в кістках черепа в ділянці її розташування.

Невринома розвивається із шару нейролемоцитів (шваннівської оболонки) нерва. У порожнині черепа, як правило, роз­міщується в ділянці мосто-мозочкового трикутника.

Аденома гіпофіза буває трьох видів: еозинофільна, базофільна, хромофобна. Злоякісна аденома називається аденокар­циномою.

Вплив пухлин на головний мозок різноманітний. Деякі з них безпосередньо здавлюють головний мозок, зумовлюючи його де­струкцію. До таких пухлин належать менінгіома, остеома та ін. Інші пухлини руйнують речовину мозку, замінюючи її своєю тка­ниною (гліома, метастази раку). Руйнування мозкової тканини зумовлює появу вогнищевих симптомів. Порушуються функції головного мозку в місці розташування пухлини. Окрім того, по­рушуються функції як прилеглих, так і віддалених відділів моз­ку. Причина цих функціональних розладів — порушення крово- і лікворообігу внаслідок росту пухлини, а також вплив на мозкову тканину продуктів патологічного обміну пухлини. Знач­ну роль відіграє підвищення внутрішньочерепного тиску.

У клініці пухлин головного мозку розрізняють три групи симптомів: загальні, або загальномозкові, вогнищеві і симптоми на віддалі (вторинно-вогнищеві).

Комплекс загальномозкових симптомів, які виникають при пухлинах унаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, на­зивається гіпертензивним синдромом.

Гіпертензивний синдром при пухлинах мозку проявляється нападами судом. Вони можуть виникати при пухлинах різної ло­калізації (частіше при пухлинах скроневих і лобової часток).

Зміни пульсу і дихання спостерігаються в пізніх стадіях пух­лини. Розвиваються бради- чи тахікардія, або брадикардія змі­нюється на тахікардію і навпаки.

Тиск спинномозкової рідини найчастіше буває підвищеним. При пухлинах, що порушують зв'язок між шлуночками, мозку і субарахноїдальним простором, він може знижуватися.

Унаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску плоскі кіст­ки черепа стоншуються, пальцеві втиснення поглиблюються, шви черепа розходяться.

Вогнищеві симптоми при пухлинах головного мозку залежать від локалізації пухлини. Вони надзвичайно різноманітні.

При пухлинах лобових часток виникають розлади психіки.

При пухлинах передцентральної звивини розвиваються джек- сонівські епілептичні напади. У міру росту пухлини до судомних нападів приєднується слабкість м'язів.

Пухлини зацентральної звивини характеризуються сенсорни­ми джексонівськими епілептичними нападами, до яких приєдну­ються розлади чутливості на протилежному від пухлини боці.

Пухлини тім'яних часток характеризуються наявністю чутли­вих розладів.

Для пухлин скроневих часток характерні епілептичні напади.

Перебіг пухлин завжди прогресуючий, але швидкість нарос­тання симптомів різна.

Діагностика пухлин головного мозку включає: 1) встановлен­ня пухлинного характеру процесу; 2) визначення локалізації пух­лини (топічний діагноз); 3) визначення гістоструктури пухлини.

Радикальним способом лікування пухлин головного мозку є оперативне їх видалення. Деякі пухлини не піддаються хірургіч­ному лікуванню через їх локалізацію (пухлини мозкового стов­бура, таламуса), інфільтративний ріст або рецидивування (меду- лобластома, множинні метастатичні пухлини). У таких випадках для зменшення внутрішньочерепного тиску показана декомпре­сійна трепанація. Останніми роками при пухлинах головного мо­зку все ширше застосовують хіміотерапію.

Симптоматичне лікування пухлин головного мозку спрямова­не на зменшення головного болю і зниження внутрішньочереп­ного тиску.

Фурункули на лиці здебільшого локалізуються в ділянці верхньої губи, носа і підборіддя, карбункули — у ділянці верх­ньої губи і підборіддя.

Фурункули і карбункули (особливо ті, що локалізуються на верхній губі) можуть мати важкий перебіг. Утворюється вели­кий запальний інфільтрат, розвивається набряк тканин. Темпера­тура тіла висока. Можлива навіть непритомність.

Одним з небезпечних ускладнень карбункулів і фурункулів, що локалізуються на лиці, є тромбофлебіт лицевих вен. У хво­рого підвищується температура тіла, спостерігаються озноб і ма­рення. Запальний процес поширюється на ділянку ока, через ве­нозні анастомози — на мозкові оболони і печеристий синус.

При тромбозі печеристого синуса хворі скаржаться на силь­ний головний біль. Спостерігаються набряклість повік і випи­нання очних яблук. У важких випадках тромбоз може ускладни­тися гнійним менінгітом.

Поверхнева і глибока субфасціальна флегмона на лиці ви­никає як ускладнення гнійних захворювань і ушкоджень носової і ротової порожнин (зубів, щелеп, слинних залоз). Утворюється розлите болюче ущільнення, розвиваються гіперемія і набряк шкіри. У разі абсцедування визначається флуктуація.

Захворювання супроводжується високою температурою тіла і лейкоцитозом.

У лицевій ділянці бешиха спостерігається часто. Захворюван­ня спричинює стрептокок, що проникає через рани, тріщини і садна шкіри. Воно починається гостро: з'являється озноб, темпе­ратура тіла підвищується до 39 —40 °С. Хворі скаржаться на ну­доту і головний біль. На шкірі лиця, здебільшого навколо носа, з'являється почервоніння з різко окресленими межами, яке по­ступово поширюється до волосистої частини голови. Найчастіше виникає еритематозна форма бешихи, рідше — бульозна і флег­монозна. Характерна схильність захворювання до рецидивів.

Гостре запалення привушної залози (гострий паротит) ви­никає внаслідок інфікування її лімфогенним і гематогенним шля­хом. Найчастіше інфекція проникає з ротової порожнини (при поганому догляді за зубами, каріозних зубах, стоматиті і недо­статньому виділенні слини). Захворювання виникає у важкохво­рих у післяопераційний період і як ускладнення інфекційних за­хворювань (тифів, скарлатини, грипу та ін.).

Клінічна картина характеризується появою болю і набряку в ділянці привушної залози, порушенням слиновиділення. Темпе­ратура тіла підвищується до 39—40 °С. Відкривання рота і жу­вання утруднені. У важких випадках запальний набряк поширю­ється на шию і лице. При нагноєнні визначається флуктуація, однак її може й не бути внаслідок значної інфільтрації залози.

На початку захворювання рекомендуються зігрівальні комп­реси, полоскання порожнини рота 3 % розчином борної кислоти, перекису водню. Призначають антибіотики, сульфаніламідні пре­парати. У разі важкого перебігу і нагноєння роблять розрізи.

Профілактика запалення привушної залози полягає в санації порожнини рота до операції і старанному догляді за нею в після­операційний період (систематичні полоскання, змазування язика гліцерином, призначення вітамінів та ін.).

Рани м'яких тканин лиця можуть бути забитими, різаними, колотими і рваними. Кожне з цих ушкоджень може поєднувати-

ся з переломом кісток лицевого скелета, а при останніх двох ви­дах ран утворюються дефекти м'яких тканин.

Забиті рани лиця зустрічаються часто. Вони супровод­жуються утворенням саден і гематом, поступово наростаючим набряком і сильним та тривалим болем. Рани часто забруднені. Там можуть міститися рентгенонеконтрастні сторонні тіла (на­приклад, шматочки дерева, скла). Садна шкірних покривів лиця швидко епітелізуються, і сторонні тіла можуть деякий час нічим себе не проявляти. Іноді хворі забувають про отримане ушкод­ження, і тільки коли з'являються набряк та інфільтрація тка­нин, утворюються нориці з гнійними виділеннями, які тривало не загоюються, вони звертаються до лікаря. Наявність сторон­нього тіла є показанням до оперативного втручання. Забиті рани лиця можуть супроводжуватися струсом головного мозку, пере­ломами кісток лицевого скелета, переломами кісток черепа.

Рвані рани лиця в умовах мирного часу зустрічаються порівняно рідко, але звичайно супроводжуються значним ушко­дженням м'яких тканин лиця. Рани дуже болючі, мають непра­вильну форму, нерівні краї, сильно кровоточать, зіяють. До цьо­го виду ушкоджень можна віднести і рани від укусів зубами, які супроводжуються, як правило, утворенням значних дефектів ни­жньої і верхньої губи, кінчика і крила носа, вушної раковини. До кусаних ран відносять і ушкодження слизової оболонки рото­вої порожнини і язика. Ці рани дуже болючі, можуть нагноюва­тись і ускладнюватись утворенням абсцесів і флегмон.

Різані рани лиця зустрічаються порівняно рідко. Вони сильно кровоточать, зіяють, не дуже болючі. До найбільш серйоз­них ушкоджень відносять різані рани кінчика носа, вушної рако­вини, привушної залози (з ушкодженням її паренхіми та голо­вної вивідної протоки чи лицевого нерва).

До ранніх ускладнень ушкоджень м'яких тканин лиця слід віднести сильну кровотечу, шок і асфіксію внаслідок гострого на­бряку тканин дна ротової порожнини та кореня язика; до пізніх — нагноєння ран з утворенням абсцесів і флегмон, у тому числі анаеробних.

Перша медична допомога хворим з ушкодженнями м'яких тка­нин лиця включає припинення кровотечі, профілактику асфіксії і шоку. Кровотечу часто вдається спинити за допомогою тугої пов'язки чи шляхом тампонади рани. Якщо кровоточить велика

судина, слід накласти кровоспиннии затискач чи перев'язати її. При кровотечі з язика треба підтягнути його вперед: кровотеча при цьому звичайно припиняється чи помітно сповільнюється. Потім потрібно звільнити ротову порожнину від згустків крові і накласти шви на рану. Стенотична форма асфіксії (стиснення трахеї) може розвиватися при ушкодженнях м'яких тканин дна рота, коли набряк чи гематома поширюється на шию. У таких випадках негайно проводять трахеостомію. Хворі потребують те­рмінової госпіталізації. З метою профілактики шоку вводять бо­лезаспокійливі засоби, спиняють кровотечу.

Ранову поверхню покривають асептичною пов'язкою, уво­дять протиправцеву сироватку та анатоксин, після чого хворо­го направляють до хірурга для первинної хірургічної обробки рани і накладання швів. За необхідності виконують пластичні операції.

Показання до госпіталізації: поєднані ушкодження головного мозку, переломи кісток черепа і лицевого скелета, кровотеча з великих судин, ушкодження привушної залози та її головної ви­відної протоки, рани кінчика і крил носа, вушних раковин і губ, порушення анатомічної цілості лицевого нерва, нагноєння гема­том з утворенням флегмон.

Частота ушкоджень лицевих кісток в умовах мирного часу останніми роками постійно зростає. Зазвичай це побутові травми.

Переломи нижньої щелепи складають більше половини усіх ушкоджень тканин щелепно-лицевої ділянки. Розрізняють пере­ломи тіла, підборідного відділу, кута, гілки та альвеолярної час­тини щелепи. Вони можуть бути одиничними, подвійними, мно­жинними та осколковими, зі зміщенням і без зміщення відлам­ків. Переломи нижньої щелепи бувають одно- чи двобічними.

Хворі скаржаться на порушення функції жування та розлади мовлення, біль, рідше — на утруднене ковтання. Під час обсте­ження хворого нижню щелепу охоплюють знизу пальцями пра­вої руки, при цьому великий палець треба помістити на правий кут щелепи, а вказівний — на лівий. При зближенні пальців (стисненні щелепи) виникає біль у місці перелому. Потім вказів­ний палець розміщують на жувальній поверхні зубів, а великим пальцем охоплюють основу нижньої щелепи. Легкі рухи руки супроводжуються крепітацією, визначається рухливість відлам­ків. Так визначають локалізацію перелому кісток.

Вказівними пальцями чи мізинцями, введеними в зовнішній слуховий хід хворого, перевіряють синхронність рухів головок щелепи. Відставання однієї з них свідчить про перелом у ділянці виросткового відростка. Якщо під час пальпації виявляють "по- рожню" суглобову западину, то це свідчить про перелом у ділян­ці шийки нижньої щелепи, ускладнений вивихом її головки.

До ранніх ускладнень переломів нижньої щелепи відносять травматичні контрактури.

Двобічні переломи підборідного відділу щелепи можуть усклад­нюватися западанням язика й асфіксією. При ушкодженнях су­динно-нервового пучка можливі кровотеча та сильний біль. У подальшому можуть розвиватися травматичний остеомієліт, на- вколощелепні флегмони. Можливі такі ускладнення, як непра­вильне зрощення кісткових відламків, утворення несправжнього суглоба, формування стійкої рубцевої контрактури.

Перша медична допомога включає припинення кровотечі, зне­болювання, профілактику асфіксії, транспортну іммобілізацію щелепи.

Асфіксія розвивається при переломі підборідного відділу нижньої щелепи, коли западає язик. При вогнепальних ушко­дженнях цієї ділянки слід прошити язик, відступивши на 2 см від його кінчика. Потім треба підтягнути язик уперед міцною лі­гатурою, прикріпивши її до раніше накладеної підборідної пра- щоподібної пов'язки чи до шиї. Видаливши згустки крові, виби­ті зуби і сторонні тіла з ротової порожнини, можна запобігти обтураційній асфіксії. Якщо вхід до гортані закритий клаптем м'яких тканин, то розвивається клапанна асфіксія. Підшивання клаптя виключає цю загрозу. Аспіраційна форма асфіксії роз­вивається в разі затікання крові чи блювотних мас у дихальні шляхи. У разі загрози асфіксії необхідно терміново госпіталізу­вати хворих. Транспортують їх обов'язково в положенні облич­чям униз.

Лікування хворих, як правило, стаціонарне. Протягом 10- 14 днів хворий повинен носити шини. У цей період велику увагу слід приділяти туалету ротової порожнини. Через 1 тиж можна дозволити під час приймання їжі знімати гумову міжщелепну тя­гу із зачіпних петель шин. Через 2 тиж шини можна зняти.

Переломи виличної кістки та виличної дуги зустрічаються досить часто. При переломах виличної кістки хворі скаржаться

на втрату чутливості шкіри в підочноямковій ділянці, виникнен­ня "сходинки" в ділянці нижньоочноямкового краю, крововилив у склеру, гематому повік. Перелом виличної дуги супроводжу­ється деформацією обличчя, порушенням функції нижньої ще­лепи (хворий не може відкрити рот). Перкуторно визначається звук "розбитого горщика" (симптом Малевича). У разі ушко­дження передньої стінки гайморової пазухи та розриву її слизо­вої оболонки з відповідної половини носа з'являються кров'я­нисті виділення.

Можливі такі ускладнення: травматичні гайморити та неври­ти підочноямкового нерва, диплопія, стійка контрактура ниж­ньої щелепи.

Хворого направляють до стоматолога для оперативного впра­вляння відламків (амбулаторно чи в стаціонарі).

Переломи кісток носа зустрічаються рідко і супроводжуються бічним чи передньозаднім зміщенням. Характеризуються силь­ною, але нетривалою кровотечею, порушеннями дихання, утворен­ням гематом повік (симптом окулярів). При вбитих переломах кісток носа можливий прорив (перфорація) передньої черепної ямки чи лікворея; у таких хворих спостерігається "укорочення" спинки носа. При усіх переломах кісток носа пальпаторно вияв­ляють крепітацію. При свіжих переломах (до розвитку набряку) діагноз не становить труднощів. Усі переломи кісток носа є від­критими.

Перелом кісток носа може ускладнитися сильною кровотечею (дуже рідко — профузною). Для її припинення проводять пе­редню (в окремих випадках задню) тампонаду. При вбитих пе­реломах кісток носа тампонада верхнього носового ходу проти­показана, оскільки можливе висхідне інфікування та менінгеальні ускладнення.

Переломи верхньої щелепи зустрічаються рідко, але остан­німи роками їх частота значно зросла у зв'язку зі збільшенням дорожньо-транспортного травматизму. Можливі такі варіанти ушкодження верхньої щелепи:

1)частковий перелом чи повний відрив альвеолярного від­ростка щелепи;

2)перелом на місці з'єднання щелепи з лобовою та вилич­ною кістками;

3)перелом через корінь носа, очну ямку і виличну дугу.

Клінічна картина кожного з них видів перелому різна. Усі хворі скаржаться на загальну слабість, головний біль, біль під час ковтання. Лице "подовжується" внаслідок зміщення відлам­ків щелепи донизу, утворюється відкритий прикус. При другому та третьому типах переломів виникає симптом окулярів. При тре­тьому типі перелому загальний стан хворого дуже важкий, він непритомніє. Пульс рідкий, АТ знижений, розвивається шок. Цей тип перелому часто поєднується з переломом основи черепа і, як правило, супроводжується ушкодженням головного мозку. Мож­ливі кровотечі і лікворея з носу та вух. Пальпаторно визначається рухливість верхньої щелепи, яка супроводжується посиленням болю та крепітацією.

Переломи верхньої щелепи можуть у ранні терміни ускладнюва­тися сильною кровотечею, шоком; у пізні — неправильним зрощен­ням відламків, порушенням прикусу, травматичним остеомієлітом.

Першу медичну допомогу надає фельдшер. Хворому пропо­нують щільно стиснути зуби, нижню щелепу прибинтовують у такому положенні. Хворого транспортують у відділення щелепно-лицевої хірургії тільки в положенні лежачи. При часткових переломах альвеолярного відростка щелепи та при вивихах окре­мих зубів хворих лікують амбулаторно, в інших випадках пока­зане стаціонарне лікування.

До вад розвитку шиї відносять кривошию та природжені фістули і кістки шиї.

Кривошия — різкий нахил шиї вбік. Природжена кривошия виникає внаслідок рубцевого переродження, укорочення груд- нинно-ключично-соскоподібного м'яза. Нижня частина м'яза має вигляд рубцевого тяжа, зв'язаного з власною фасцією шиї та її пластинкою. Причиною виникнення цієї вади може бути дефект розвитку шийної частини хребта. Голова дитини нахилена в бік укороченого м'яза та вперед, при цьому обличчя і підборіддя обернені в протилежний бік.

При м'язовій кривошиї призначають парафінові аплікації, УФ-опромінення, електрофорез новокаїну, масаж. За неефектив­ності цих заходів проводять пластичну операцію (перерізування чи пластичне подовження м'яза).

Природжені фістули та кісти шиї є наслідком вад ембріо­нального розвитку. Найчастіше зустрічаються серединні та бічні кісти і фістули.

Серединні кісти та фістули зумовлені аномалією розвитку щи­топодібної залози.

Клінічно кісти нічим себе не проявляють, ростуть вони повіль­но. Це пухлиноподібне м'якоеластичне утворення, розміри якого періодично змінюються.

Фістули мають довгий канал, що проходить від кореня язика до зовнішнього отвору на шкірі шиї. Виділення з фістули мутні, слизові. У разі запалення фістули спостерігаються гіперемія та інфільтрація.

Діагностика серединної фістули шиї ґрунтується на клініч­них ознаках (наявність отвору на шкірі шиї, періодичні виділен­ня з нього гною) та даних фістулографії.

Лікування оперативне (у віці 3 років і більше).

У разі порушення облітерації загруднинної залози виникають бічні кісти і фістули шиї. Вони розміщуються в зоні верхньої третини бічної поверхні спереду від груднинно-ключично-соско- подібного м'яза. Кіста являє собою утворення круглої або оваль­ної форми, щільноеластичної консистенції, з чіткими межами. Вона не болюча, шкіра над нею не змінена. Спостерігаються сли­зові виділення. За ходом фістульного каналу пальпується щіль­ний тяж. Повні фістули відкриваються за задньою піднебінною дужкою, сполучаються з порожниною глотки. Лікування опера­тивне (у віці 3 років).

Розрізняють різані, колоті і вогнепальні поранення шиї. Вони бувають поверхневими і глибокими. При поверхневих ранах шиї ушкоджуються шкіра, підшкірна фасція, м'яз (т.рІаШта), поверхневі кровоносні судини шиї.

При пораненні сонної артерії спостерігається масивна крово­теча (яскраво-червона кров витікає пульсівним струменем).

При пораненні яремної вени витікає темно-червона кров рів­номірним струменем. Чути звук повітря, що засмоктується. Роз­виваються повітряна емболія легеневої артерії, тампонада пра­вих відділів серця. Спостерігається припинення серцевої діяль­ності.

При пораненні трахеї розвивається підшкірна емфізема облич­чя і шиї.

При пораненні гортані виникають задишка і кашель, виділя­ється кров'янисте мокротиння. Можливі аспірація крові, емфі­зема обличчя і грудної клітки.

При пораненні стінки стравоходу може розвиватися медіастиніт.

При пораненні кровоносних судин фельдшер повинен спини­ти кровотечу, при всіх інших пораненнях — накласти асептичну пов'язку. Хворого негайно транспортують у хірургічне відділен­ня для оперативного лікування.

Лімфаденіт — гостре запалення лімфатичних вузлів. Його спричинюють тонзиліти й одонтогенні періостити, інфіковані ра­ни і подряпини голови та шиї, фурункули на цих самих ділянках або на вушній раковині. Спочатку припухає один лімфатичний вузол. Потім запальний процес поширюється на інші вузли. Під­вищується температура тіла. Лімфатичний вузол збільшується в розмірі, стає болючим, зберігає рухливість і еластичну консистен­цію. Шкіра над ним залишається рухливою. Якщо запалення поширюється на клітковину, розвивається періаденіт. Контури вузла стають нечіткими, утворюється розлита припухлість. Різ­ко посилюється біль, підвищується температура тіла, з'являють­ся ознаки інтоксикації організму. У разі прогресування процесу в центрі вузла утворюється ділянка некрозу, визначається симп­том флуктуації.

Лікування в початковий період консервативне (УВЧ, зігріва­льні компреси, антибіотики, сульфаніламідні препарати). За на­явності флуктуації показане оперативне лікування.

Абсцес є ускладненням лімфаденіту, фурункула, атероми, кісти. Він проявляється обмеженою припухлістю з гіперемією шкіри над нею. Через стоншену шкіру видно гній, спостерігаєть­ся флуктуація. Лікування абсцесу хірургічне.

Флегмона — розлите гнійне запалення поверхневої (під­шкірної) або глибокої (міжм'язової і міжфасціальної) клітко­вини в ділянці шиї. На відміну від абсцесу, флегмона має важ­кий перебіг. Іноді розвивається сепсис. Прогноз може бути не­сприятливим.

Найчастіше виникають підщелепні і підборідні флегмони, а також флегмони судинного пучка шиї.

Підщелепні флегмони мають одонтогенне походження. Захво­рювання починається з появи болю, припухлості нижче від кута нижньої щелепи і під'язикової кістки. Утруднюється відкривання рота, підвищується температура тіла. У разі прориву гною через фасцію з'являються гіперемія і набряк шкіри. Підборідна флег-

мона супроводжується розлитою припухлістю і флуктуацією. Клітковина швидко розплавлюється, і гній проривається назовні.

Украй важкий перебіг мають флегмона дна ротової порожни­ни і флегмона судинного пучка шиї.

Флегмони можуть ускладнюватися медіастинітом і асфіксією. Хворі потребують оперативного лікування.

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) — злоякісна пух­лина лімфоїдної тканини, яка характеризується наявністю гі­гантських клітин Березовського — Штернберга, ураженням лім­фатичних вузлів і селезінки, гарячкою, свербежем шкіри і про- фузною нічною пітливістю.

Припускають, що процес розпочинається уніцентрично, час­тіше в одному лімфатичному вузлі шиї. У подальшому клітини первинної пухлини поширюються лімфогенним шляхом.

Діагностика лімфогранулематозу ґрунтується на результатах морфологічного дослідження (виявлення гігантських багатоядер­них клітин Березовського —Штернберга). У початкових стадіях хвороби хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, втрату апетиту, збільшення периферійних лімфатичних вузлів. Лімфа­тичні вузли щільні. Пізніше з'являються загальні симптоми: по­стійний свербіж шкіри, гарячка, пітливість. Лімфатичні вузли зливаються в конгломерат.

Велике значення мають результати рентгенологічного (у тому числі комп'ютерної томографії), радіонуклідного та ультразву­кового дослідження, особливо в разі локалізації пухлини в груд­ній і черевній порожнинах, кістках, печінці, селезінці, нирках.

Призначають комбіноване лікування — променеву терапію і хіміотерапію.

Лімфосаркома — злоякісна пухлина, морфологічним субстра­том якої є клітинні елементи лімфатичної тканини. Уражуються лімфатичні вузли шиї. Пухлина може виникати в будь-якому ві­ці. Локалізується переважно в лімфатичних вузлах, однак нерід­ко уражуються внутрішні органи і кістковий мозок. Розрізняють такі морфологічні варіанти лімфосаркоми: нодулярну, лімфоци- тарну, лімфобластну, лімфоплазмоцитарну, імунобластну. Клі­ніка залежить від локалізації пухлини і поширеності процесу. Захворювання розпочинається зі збільшення одного або групи лімфатичних вузлів. Вузли щільні, не болючі, не зв'язані між собою і з прилеглими тканинами. У разі прогресування процесу

лімфатичні вузли утворюють щільні, малорухливі конгломера­ти, які можуть проростати в шкіру, нерви і судини, а потім роз­падатися. При ураженні лімфатичних вузлів середостіння нерід­ко розвивається синдром стиснення верхньої порожнистої вени (набряк шиї і верхньої половини тулуба, акроціаноз, задишка). Збільшення лімфатичних вузлів у черевній порожнині призво­дить до стиснення кишок і розвитку кишкової непрохідності.

Вирішальне значення при діагностиці лімфосаркоми мають результати цитологічного і гістологічного дослідження пухлини.

Лімфосаркома чутлива до променевої терапії та хіміотерапії. При локальних формах хвороби призначають гамма-терапію. При поширеному процесі застосовують хіміопрепарати (адріаміцин, циклофосфан, вінбластин, вінкристин, метотрексат та ін.).

Рак гортані — злоякісна пухлина верхніх дихальних шля­хів. Часто виникає на фоні хронічного ларингіту, лейкоплакії.

За гістологічною будовою злоякісні пухлини найчастіше від­носять до плоскоклітинного раку. Розрізняють екзофітну й ендофітну форми пухлини. Рідко в гортані виникають сполучнотка­нинні пухлини: саркоми, фібросаркоми, хондросаркоми та ін.

Розрізняють пухлини вестибулярного, серединного та під- складкового відділів, а також їх комбінації. Ранніми симптома­ми є дисфонія, охриплість голосу, ядуха. Хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла в глотці, парестезії і біль, що іррадіює у вухо. Під час зовнішнього огляду конфігурація шиї не зміне­на. Часто можна виявити регіонарні метастази. Під час ларинго­скопії фельдшер може визначити характер і локалізацію пухли­ни. Він зобов'язаний направити хворого до отоларинголога. Лі­кування раку гортані може бути хірургічним або комбінованим.

Рак стравоходу — злоякісне новоутворення, виникненню якого сприяють куріння, вживання надто гарячої їжі, міцних на­поїв. Розвивається на фоні хронічних езофагітів, лейкоплакій. Можуть малігнізуватися поліпи і папіломи стравоходу. За гісто­логічною структурою рак стравоходу найчастіше плоскоклітинний, іноді розвивається аденокардинома. При екзофітному (вуз­ловому) раку вузли пухлини різні за розміром, розміщені в про­світі стравоходу і розтягують його. Ендофітний рак має вигляд плоскої пухлини.

Одним із перших симптомів раку стравоходу є дисфагія (по­рушення ковтання, почуття дискомфорту за грудниною під час

ковтання гарячої їжі, підвищене слиновиділення, зригування). Далі хворий худне. У разі стиснення пухлиною трахеї або голо­вних бронхів з'являється задишка. Якщо пухлина проростає в трахеобронхіальне дерево, спостерігаються кашель і відкашлю­вання з'їденої їжі.

Унаслідок розпаду їжі, яка накопичується вище від місця зву­ження, з'являється гнильний запах. Для діагностики раку стра­воходу проводять рентгеноскопію, рентгенографію, езофагоско­пію з гістологічним і цитологічним дослідженням матеріалу, узя­того під час езофагоскопії.

Лікування раку стравоходу хірургічне або комбіноване.

Щитоподібна залоза виробляє гормони, які необхідні для нормальної життєдіяльності організму. Зниження або підвищен­ня її функції супроводжується розвитком різних захворювань, які потребують хірургічного лікування.

Розрізняють 8 груп захворювань щитоподібної залози:

1.Природжені аномалії щитоподібної залози.

2.Ендемічний зоб.

3.Спорадичний зоб.

4.Дифузний токсичний зоб.

5.Гіпотиреоз (мікседема).

6.Запальні захворювання щитоподібної залози.

7.Ушкодження.

8.Злоякісні пухлини.

Щитоподібна залоза вважається збільшеною, якщо розмір її часток, визначений під час пальпації, перевищує розмір кінцевої фаланги великого пальця пацієнта.

Згідно з класифікацією ВООЗ, розрізняють такі ступені збі­льшення щитоподібної залози:

0 — щитоподібна залоза не пальпується або пальпується, але розмір її часток не перевищує розмір кінцевої фаланги великого пальця пацієнта;

Іа — залоза пальпується, розмір її часток більший за розмір кінцевої фаланги великого пальця пацієнта, але вона не візуалі- зується;

Іб — залоза візуалізується, якщо голова пацієнта нахилена назад;

ІІ— залоза візуалізується при нормальному положенні голови;

ІІІ— щитоподібна залоза візуалізується з відстані 5 м і більше

Зоб за формою поділяють на дифузний, вузловий і зміша­ний; за функціональними проявами — на еутиреоїдний, гіперти- реоїдний і гіпотиреоїдний.

Ендемічний зоб — патологія щитоподібної залози, яка зустрічається в біогеохімічних регіонах із недостатнім вмістом йоду в навколишньому середовищі. Недостатність йоду в орга­нізмі призводить до зниження рівня тиреоїдних гормонів, що спричинює гіперсекрецію тиреотропного гормону гіпофіза, наслід­ком якої є гіпертрофія та гіперплазія щитоподібної залози.

Хворі на ендемічний еутиреоїдний зоб скаржаться на деформацію контурів шиї, наявність "пухлини", відчуття стиснен­ня в ділянці шиї, утруднені дихання і ковтання, напади кашлю.

Гіпотиреоз проявляється загальною слабістю, сонливістю, мерзлякуватістю, сухістю шкіри і набряками.

Хворі нагіпертиреоїдний зоб скаржаться на серцебит­тя, підвищену пітливість, тремор рук, поганий сон, зниження пам'яті.

Дифузний нетоксичний зоб розвивається в період статевого дозрівання, під час вагітності і лактації. Хворі скарг не пред'яв­ляють. Під час пальпації визначається еластична, м'яка, рівно­мірно збільшена щитоподібна залоза без вузлових включень, яка має гладеньку поверхню. Дифузний токсичний зоб спричинюють психічна травма, інфекційні захворювання, нейроциркуляторна дистонія. Класичними симптомами дифузного токсичного зоба є збільшення щитоподібної залози, екзофтальм, тахікардія і трем­тіння рук. Спостерігаються симптоми Грефе (відставання верх­ньої повіки при погляді вниз) і Мебіуса (порушення конверген­ції). При великих розмірах зоба хворі скаржаться на відчуття стиснення в ділянці щитоподібної залози і задишку. Характерні емоціональна лабільність, наростаюча слабість.

Під терміном "вузловий зоб" об'єднують кістозний зоб, зоб з одним вузлом, множинними вузлами і дифузно-вузлові (зміша­ні) форми.

Діагностика вузлового зоба не складна. Вузловий зоб пальпу­ється у вигляді неболючої пухлини еластичної напружено-елас- тичної або щільної консистенції з чіткими контурами, яка має гладеньку поверхню, не спаяна з прилеглими тканинами. Зона зміщується під час ковтання.

Діагноз підтверджують результати сканування залози радіо­активним ¹³¹І (виявляють посилене накопичення ¹³¹І у вузлі), УЗД, термографії, рентгенографії шиї з контрастуванням стра­воходу, пункційної біопсії.

Хворим призначають консервативне й оперативне лікування.

Оперативне лікування показане при дифузному токсичному зо­бі (за неефективності терапевтичного лікування) і вузловому зобі.

Можливі субтотальна резекція щитоподібної залози, резекція перешийка і медіальних країв обох її часток, геміструмектомія. Обов'язково проводять інтраопераційне гістологічне досліджен­ня видаленої тканини.

У післяопераційний період хворий потребує догляду фельд­шера або медичної сестри. Йому надають положення напівсидячи з дещо нахиленою вперед головою (для розслаблення м'язів шиї).

При судомах обличчя, які можуть розвиватися внаслідок трав­ми прищитоподібних залоз, за призначенням лікаря внутрішньо­венно вводять 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, паратгормон у комплексі з вітаміном D.

Оскільки у хворих на тиреотоксичний зоб дуже ніжна шкіра, після операції її потрібно змащувати вазеліном або іншими інди­ферентними мазями.

Потрібно звернути увагу на звучність голосу: осиплість — ознака операційної травми поворотного нерва.

Післяопераційні кровотечі спостерігаються в перші години після операції внаслідок ненадійного гемостазу. Хворі скаржать­ся на відчуття стиснення шиї. Якщо медсестра помітить швидке наростання припухлості в ділянці шиї, значне просякання по­в'язки кров'ю, ціаноз і тахікардію, вона повинна негайно пові­домити про це хірургу. При післяопераційній кровотечі показа­на невідкладна операція.

Медсестра повинна доглядати за порожниною рота хворого.

Шви знімають на 3-тю — 5-ту добу.

Рак щитоподібної залози. Певну роль у виникненні пухли­ни відіграє іонізуюча радіація. Розвивається на фоні вузлового зоба, у тому числі ендемічного. За гістологічною структурою роз­різняють папілярний, недиференційований фолікулярний і солід­ний рак.

Характерні такі прояви, як швидке збільшення зоба, різке ущільнення його консистенції, швидке збільшення нормальної

щитоподібної залози, вузлуватість, нерухомість або малорухо- мість зоба. Розрізняють 4 стадії раку щитоподібної залози:

I стадія — пухлина не проростає капсулу;

II стадія — пухлина одинична або множинна, вона проростає капсулу; віддалених метастазів немає, наявні регіонарні метаста­зи на боці ураження;

III стадія — пухлина проростає капсулу, вона зрощена з при­леглими тканинами і здавлює суміжні органи; може метастазува- ти в шийні лімфатичні вузли;

IV стадія — пухлина проростає прилеглі тканини та органи, щитоподібна залоза не зміщується, наявні віддалені метастази.

Діагноз базується на клінічних даних і результатах додат­кових досліджень (УЗД, сканування, тонкоголкова пункційна біопсія).

Лікування залежить від стадії пухлини. Хірургічне лікуван­ня (видалення залози і регіонарних лімфатичних вузлів) комбі­нують із променевою терапією і хіміотерапією. Після хірургіч­ного лікування впродовж усього життя хворий повинен прийма­ти тиреоїдні гормони.