4 курс / мед.реабилитация / Trebovania_k_oformleniyu_istorii_bolezni_po_MR_4k-LD_v3

Кафедра медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО

ТРЕБОВАНИЯ к написанию истории болезни

по предмету «медицинская реабилитация» для студентов 4 курса лечебного факультета

(специальность 31.05.01 Лечебное дело, квалификация: «врач общей практики»).

Студенческая история болезни (СИБ) – самостоятельная работа студента, в которой по стандартной форме отражены сведения о находящемся в лечебном учреждении пациенте.

Содержание СИБ основана на «Медицинской карте стационарного больного» (форма 003/у), которая является официальным документом, удостоверяющим пребывание больного в лечебном заведении, отражающая состояние его здоровья при поступлении, во время нахождения в лечебном учреждении и при выписке, произведенные обследования и хирургические операции, полученное лечение и др. сведения на стационарном этапе оказания медицинской помощи (МП).

Студенческая ИБ – одна из форм изучения клинической дисциплины и средство контроля качества обучения, в том числе усвоения материала лекций, практических занятий и самостоятельной подготовки.

Написание СИБ студентами на кафедре медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины рассматривается как продолжение процесса подготовки студентов для работы в качестве врача общей практики.

Для написания ИБ по предмету «медицинской реабилитация» студент должен обладать такими компетенциями:

ОК 6. Способность использовать методы и средства физической культуры для обеспечения полноценной социальной и профессиональной деятельности.

ОПК 6. Готовность к ведению медицинской документации.

ОПК 7. Готовностью к использованию основных физико-химических, математических и иных естественнонаучных понятий, и методов при решении профессиональных задач.

ПК 6. Способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

ПК 14. Готовность к определению необходимости применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов у пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации (МР) и санаторно-курортном лечении (СКЛ).

Целью написания ИБ студентами 4 курса медицинских факультетов по предмету «медицинская реабилитация» является:

1). Тренировка общеврачебных умений:

– по сбору информации о больном, ее оценке и записи в виде жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, результатов объективного обследования и оценки состояния органов и функциональных систем;

1

Кафедра медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО

–по формированию первичного диагноза, указанию направлений дифдиагноза;

–по назначению видов дополнительных методов обследования (лабораторных (клинических, биохимических и др.), рентгеновских, электрокардиографических, бронхо-, гастроскопии и др.);

–записи окончательного диагноза и формированию плана лечения при определенной патологии.

2). Оценка знаний и формирование умений по медицинской реабилитации:

2.1. Составление плана обследования физического и функционального состояния здоровья больного:

–описание и оценка клинических признаков тяжести состояния больного

–описание и оценка физического развития и функционального состояния (пробы Штанге и Генчи, ортостатическая, Мартине

–определение и оценка индекса функционального резерва сердца

2.2.Постановка реабилитационного диагноза:

–основного с учетом:

–периода МР (фаза восстановительного процесса)

–преобладающего патогенетического синдрома заболевания (его фазы)

–сопутствующего с учетом;

–характера и степени преобладания компонентов вегетативной регуляции

–уровня физического состояния (по Е.А. Пироговой)

–уровня физического здоровья (по Г.Л. Апанасенко).

2.3.Определение цели и задач МР на стационарном этапе оказания МП.

2.4.Выявление показаний и противопоказаний к назначению медицинских реабилитационных факторов (факторов физической природы (физиотерапии, ФТ), дозированной физической нагрузки (кинезитерапии, КТ).

2.5.Назначение и обоснование двигательного режима.

2.6.Назначение и обоснование режима питания (лечебного стола по М.И. Певзнеру).

2.7.Назначение и обоснование выбора методов ФТ:

–написание ФТ-рецептов для общего (1) и местного (2-3) действия.

2.8. Назначение и обоснование выбора средств, форм и методов КТ:

– описание методики лечебной гимнастики (ЛГ).

2.9. Выработка рекомендация для больного в т.ч. определение показаний к СКЛ.

2.10.Ознакомление и заполнение медицинской учетной документации по МР:

–карты больного, который лечится в ФТ-отделении (кабинете) (Ф-044/у)

–карты больного, который лечится в кабинете лечебной физкультуры (Ф-042/у)

–санаторно-курортной карты (072/у).

За основу принимается схема оформления СИБ (см. ниже) по ранее выбранной теме, совпадающей с темой реферата (см. «Темы УИРС для студ. 4 к. мед. ф-та»).

СХЕМА-ТРЕБОВАНИЕ ОФОРМЛЕНИЯ СИБ

1.ТИТУЛ (см. образец):

2.СОДЕРЖАНИЕ, с указанием номеров разделов и страниц.

3.ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗДЕЛЫ (ОКР):

2

Кафедра медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО

–паспортная часть

–жалобы

–анамнез заболевания

–анамнез жизни

–объективное обследование (только изменения, подтверждающие диагноз)

–дополнительные обследования (перечень) и т.д.

–диф. диагноз (перечень возможных заболеваний с такой же симптоматикой)

ОКР д.б. написаны кратко с отражением только существенных сведений, необходимых для постановки основного диагноза, с учетом которого будет проводится МР (физиотерапия (ФТ) и кинезитерапия (КТ).

–основной клинический диагноз: указание диагноза заболевания

–сопутствующий диагноз, по которому необходима коррекция

–основное лечение – краткое указание на возможные методы, применяемые при данной патологии, формы хирургического лечения.

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (МР) БОЛЬНОГО

4.1.Оценка состояния здоровья больного:

–оценка тяжести состояния больного по клинических признакам

–результаты исследований и оценка физического развития

–результаты исследований и оценка функционального состояния (пробы Штанге, Генчи, ортостатическая, Мартине)

–оценка индекса функционального резерва сердца.

–оценка уровня физического состояния (по Е.А. Пироговой)

–оценка уровня физического здоровья (по А.Г. Апанасенко)

4.2. Постановка реабилитационного диагноза:

–основной:

–период МР (фаза восстановительного процесса)

–преобладающий патогенетический синдром заболевания (его фаза)

–сопутствующий:

–характер и степень преобладания компонентов вегетативной регуляции

–уровень физического состояния (по Е.А. Пироговой)

–уровень физического здоровья (по Г.Л. Апанасенко).

4.3.Обоснование направлений МР (8-10 строк):

–цель МР на стационарном этапе МП

–определение общих и частных задач МР.

4.4.Обоснование и выбор двигательного режима (в зависимости от оценки клинической тяжести состояния больного и результатов проведенных проб).

4.5.Обоснование и выбор лечебного стола по М.И. Певзнеру

4.6.Определение общих противопоказаний к отдельным формам МР (ФТ и КТ)

4.7.МР факторами физической природы (ФТ):

–обоснование применения и выбор ФТ-методов, используемые при данном заболевании – описание возможных общих и местных методов (показания и частные

3

Кафедра медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО

противопоказания, зона (область), методика, длительность и продолжительность, кратность применения и т.д.)

–выписка рецептов по ФТ (заполнение формы 044/у, см. ОБРАЗЕЦ):

–1 метод общего действия

–2-3 метода местного действия

4.8.МР применением дозированной физической нагрузки (КТ):

–обоснование применения и выбор КТ-методов (описание основных средств, форм и методов)

–описание методики лечебной гимнастики: общая продолжительность, исходное положение, соотношение ОРУ/ДУ/СУ, число повторений и т.д. (заполнение

формы 042/у, см. ОБРАЗЕЦ).

5. РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ ПРИ ВЫПИСКЕ:

–общие

–специальные

–определение показаний и противопоказаний к СКЛ (заполнение формы 072/у,

см. ОБРАЗЕЦ).

Образец титула

Государственная образовательная организация высшего профессионального образования

«Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького» Кафедра медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины Цикл: медицинская реабилитация

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного «К»

(первая буква фамилии)

Диагноз

Клинический основной: Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Дыхательная недостаточность I-II ст.

Клинический сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.

Реабилитационный основной: Первый период (фаза мобилизации). Синдром воспаления (фаза экссудации).

Реабилитационный сопутствующий: Вторичная симпатикотония. Низкий уровень физического состояния.

Низкий уровень физического здоровья.

Куратор: Иванов Иван Иванович студент 5 гр., 4 к., медицинского ф-та №2

Время прохождения цикла:

«____-____» _________________ 20____ г.

Руководитель: доцент/ассистент Иванов И.И. Оценка: «____» (____________)

Донецк, 20____

4