5.11. Государственный санитарноэпидемиологический надзор и контроль

за организацией питания в лечебнопрофилактических и оздоровительных учреждениях социальной защиты

Для планирования и оценки специалистами территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека достаточности лечебно-профилактических учреждений и оздоровительных учреждений социальной защиты необходимо проводить мониторинг:

- показателей заболеваемости, инвалидизации и продолжительности жизни различных групп населения, а также пищевого статуса отдельных возрастных и профессиональных групп населения;

- количественного расчета риска возникновения алиментарных заболеваний и прогнозирования квоты алиментарных факторов при появлении, обострении соматических заболеваний и развитии осложнений и рецидивов;

- результатов оценки фактического питания отдельных групп населения с учетом уровня жизни, социально-экономической, биогеохимической характеристики региона, организации различных видов питания;

- статистических данных о возрастно-половой структуре отдельных групп населения.

Для практически здоровых лиц, имеющих обычный или оптимальный пищевой статус, необходимо организовать здоровый (рациональный, сбалансированный, оптимальный, адекватный, функциональный) вид питания. Для лиц крайних возрастных групп, а также беременных и кормящих, лиц с нарушениями пищевого статуса и других лиц, относящихся к группе риска, также организуется профилактическое питание. Оно предназначено для предупреждения воздействия на организм неблагоприятных факторов производства и окружающей среды,

а также факторов риска развития заболеваний. Профилактическое питание характеризуется определенным продуктовым составом и содержанием пищевых веществ, прежде всего повышенным количеством витаминов и минеральных веществ, а также других биологически активных веществ. Для лиц, имеющих контакты с вредными и особо вредными факторами производства, целесообразно организовать профилактическое питание в столовых промышленных предприятий или институтов, профилакториев в виде выдачи витаминов, пектиновых веществ, молока, молочнокислых продуктов, а также рационов профилактического питания.

Организация питания малоимущих граждан в центрах социального обслуживания населения в основном охватывает лиц пенсионного возраста и главным образом женщин. При организации питания воз- растной группы 60-74 года необходимо придерживаться требований рационального и диетического питания лиц пожилого возраста:

- энергетическая адекватность питания фактическим энерготратам;

- сбалансированность макро- и микронутриентов;

- антисклеротическая направленность рациона питания;

- оптимальное обеспечение диет пищевыми веществами, стимулирующими активность ферментных и гормональных систем;

- использование пищевых продуктов и блюд, обладающих легкой ферментной атакуемостью;

- включение в рационы питания продуктов, обладающих липотропными свойствами;

- обеспеченность диет продуктами с антиоксидантными и ощелачивающими свойствами, обладающими гетеропротектор- ным эффектом;

- обогащение пищевых рационов веществами, нормализующими деятельность желудочно-кишечного тракта и формирующими «здоровую» микрофлору кишечника;

- необходимость рационализации режима питания пожилых людей.

Установлено, что 42% малоимущих граждан нуждаются в организации по основной стандартной диете, согласно приказу, с учетом заболеваний сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кро- вообращения 1-2-й степени. Около 19% малоимущих граждан нуждаются в назначении стандартной диеты с учетом язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии и при нерезком обострении. Примерно 17% малоимущих граждан нуждаются в назначении стандартной диеты с учетом гепатита и холецистита вне обострения. Около 12% малоимущих граждан нуждаются в назначении стандартной диеты с учетом сахарного диабета 2-го типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Примерно 10% малоимущих граждан нуждаются в назначении стандартной диеты с учетом заболеваний почек вне обострения. Таким образом, рекомендуется малоимущих граждан, нуждающихся в социальной помощи, организовывать в отдельные группы диетического питания по основной стандартной диете с учетом патологии.

При организации питания больных надо учитывать тяжесть заболевания, характер течения, а также степень компенсации патологических процессов и, как результат, работоспособность лиц, стра- дающих конкретным заболеванием. Лечебное питание применяется в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), санаторно-курортных и других оздоровительных учреждениях. Лица с хроническим течением болезни, у которых патологические процессы компенсированы настолько, что они работоспособны, нуждаются в организации диетического питания. При этом необходимо учитывать коэффициент физической активности (отношение всех энергетических трат к величине основного обмена исследуемого), а также увеличение потребности в витаминах, минеральных и биологически активных веществах при патологических состояниях. При больничном питании, в частности для лиц с острым течением болезни, когда больные неработоспособны, организуется лечебное питание в сочетании с энтеральным и парентеральным питанием. Энтерально-зондовое питание - это вид нутритивной (питательной) поддержки, при которой питательные вещества вводятся через зонд при невозможности адекватного обес- печения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Изучение организации питания в санаториях, больницах, профилакториях, домах престарелых и других ЛПУ и оздоровительных учреждениях социальной защиты проводятся по схеме.

1 . Профиль лечебно-профилактического и оздоровительного учреждения, а также учреждения социальной защиты.

2. Перечень отделений и количество лиц (больных, отдыхающих и других), находящихся в этих учреждениях.

3. Количество лиц (больных, отдыхающих и других), находящихся в ЛПУ и других учреждениях.

4. Характер финансирования этих учреждений.

5. Структура лечебного, диетического, санаторно-курортного питания в ЛПУ и оздоровительных учреждениях, а также в учреждениях социальной защиты.

6. Мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемической безопасности питания.

Производственный контроль организации питания в ЛПУ включает в себя:

- санитарное содержание помещений кухни, столовой, буфетных;

- соблюдение технологии приготовления пищи, мытья посуды, условий хранения инвентаря, продуктов, их транспорти- ровки;

- исправность технологического оборудования, в том числе холодильного (ежедневно проверяют дежурный врач, диетолог или диетсестра, главная медицинская сестра, старшие сестры отде- лений);

- контроль качества блюд (каждый прием пищи). Производственный контроль за условиями труда медицинского

персонала предполагает контроль за устройством и оборудованием ординаторских и сестринских, наличие помещения для переодевания для персонала с душевыми и санузлами, индивидуальными шкафчиками. Должны соблюдаться условия приема пищи (буфет, столовая, комната приема пищи, в которой имеется возможность подогревать еду), сбалансированность питания (проверяют один раз в два месяца).

Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях и учреждениях социальной защиты предполагает учет следующих положений.

- Особенности контингента (возрастные параметры, наличие беременных, кормящих, лиц низкого социального уровня, алкоголиков, а также структура заболеваемости и другие особенности группы и факторы риска), усиливающие эпидемический риск при организации питания.

- Результаты санитарно-эпидемиологического обследования пищеблока и буфетов для профилактики внутрибольничных инфекций, пищевых отравлений.

- Гигиеническая оценка питания путем анализа меню-раскладок и другими методами. При этом учитываются особенности питания в отдельные сезоны года.

- Выполнение энергетической ценности рациона и его химического состава в соответствии с нормами. А также оценку:

- среднесуточного набора продуктов основной диеты;

- режима питания;

- состава пищи, способов ее приготовления;

- обеспечения витаминной полноценности питания;

- органолептических свойств пищи: внешнего вида, вкуса, запаха, цвета, температуры;

- разнообразия пищи за счет широкого ассортимента продуктов и различных приемов их кулинарной обработки;

- удовлетворения чувства насыщения от приема пищи.

- Сравнение продуктового набора фактического питания, организованного в лечебно-профилактических учреждениях и учреждениях социальной защиты, с нормой по диете.

Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях и учреждениях социальной защиты осуществляется в соответствии с приказом ? 330 от 05 августа 2003 г. «О мерах совершенствования лечебного питания в ЛПУ РФ» и методического письма по при- менению парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных. Организация лечебного питания в ЛПУ является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в ЛПУ используется система стандартных диет, отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в ЛПУ в соответствии с их профилем используются: хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка); разгрузочные и специальные диеты. В соответствии с приказом МЗ РФ объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям патогенетических механизмов заболевания.

Для оптимизации лечебного питания в ЛПУ стандартные диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены продуктами

энтерального или специализированного питания. Это позволяет индиви- дуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, используемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболевания, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии.

К нутритивной поддержке в ЛПУ относятся парентеральное питание, энтеральное питание и системы стандартных диет и лечебного питания с применением специализированных продуктов питания. Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующи- ми, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в ЛПУ необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика; она значительно увеличивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре (табл. 5-5).

Таблица 5-5. Группы риска развития нарушения пищевого статуса

Группы больных	Риск, %
Больные в критических состояниях	70
Пожилые пациенты	50
Больные с респираторными заболеваниями	45
Пациенты с воспалительными и инфекционными процессами	80
Онкологические больные	85

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом ЛПУ устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. С учетом приказа «О мерах совершенствования лечебного питания в ЛПУ» следует принимать во внимание рекомендации, а также формы документации, которые необходимо выполнять в лечебно-профилактических учреждениях:

- продуктовые нормы основных диет для лечебно-профилактических учреждений (больниц, санаториев, профилакториев) по основным пяти рационам;

- таблицы взаимозаменяемости продуктов по белку и углеводам; порядок выписки питания для больных ЛПУ;

- форма журналов контроля за качеством готовой пищи в этих учреждениях;

- рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных, по транспортировке пищи в отделения;

- требования к санитарно-гигиеническому режиму пищеблока и буфетных;

- формы медицинской документации.

Результаты медицинских осмотров персонала пищеблоков и буфетных, исследований на туберкулез, бациллоносительство, глис- тоносительство должны фиксироваться в личных медицинских книжках.

При оценке организации питания в ЛПУ необходимо знать общий распорядок дня питающихся, размеры денежных ассигно- ваний на питание (особенно больничного питания). Помимо рекомендуемых федеральных норм питания, важно знать ведомственные нормы, если таковые имеются для изучаемого контингента, в том числе по отдельным видам продуктов. В целях получения информации по организации питания и гигиене технологического процесса обработки пищевых продуктов необходимо в программу исследования включить гигиеническое обследование пищеблока ЛПУ. Особое внимание следует обратить на своевременность и способ доставки пищевых продуктов, их хранение и кулинарную обработку, реализацию готовых изделий. Вкусовые свойства пищи определяют путем опроса и непосредственным снятием пробы. Обращается внимание также на наличие остатков пищи, выясняют причины этого факта (низкое качество пищи, однообразие и др.). Менюраскладки тщательно анализируются с точки зрения правильности составления меню. При этом отмечается повторяемость одних и тех же блюд в течение дня и в течение изучаемого периода, количество первых и вторых горячих блюд в течение дня, их ассортимент. При оценке режима питания необходимо учитывать, что наиболее целесообразным является 4-кратный прием пищи, с интервалами между ними в дневное время не более 4-5 ч. Крайне важно оценить правильность распределения пищи по отдельным приемам. На завтрак рекомендуется 25% от суточной энергетической ценности, на обед - 35%, на полдник - 15%, на ужин - 25%. Вместо полдника может быть второй завтрак, который должен составлять 15% от суточной энергетической ценности. Ассортимент и количество

продуктов, используемых для приготовления пищи за исследуемый период, оцениваются по следующим показателям: среднесуточное потребление отдельных продуктов питания; ассортимент использу- емых мясных, молочных продуктов, рыбы, пищевых жиров, овощей, фруктов, ягод, зерновых продуктов с учетом химического состава и характера влияния на организм. Определение среднесуточного продуктового набора, используемого за период исследования, целесообразно сопоставить с рекомендуемыми величинами. Определив суточные энергетические затраты у исследуемых лиц по группе физической активности при сохранении работоспособности или по действительным расходам энергии у больных с учетом повышения расхода энергии на стресс, повышение температуры тела и пр. устанавливается степень соответствия фактического питания потребностям организма конкретного человека. Результаты обследо- вания пищеблока и буфетов ЛПУ и учреждений социальной защиты оцениваются и входят в комплекс мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, пищевых отравлений и повышения клинической эффективности диетического питания больных. Эти объекты должны быть оснащены весами и другими приборами для постоянного контроля антропометрических показателей пищевого статуса больных, отдыхающих, престарелых, инвалидов и других. Результаты наблюдений должны фиксироваться документально. В последние годы, согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Характеристика показателей индекса Кетле представлена в табл. 5-6.

Таблица 5-6. Характеристика показателей индекса массы тела (ИМТ)

ИМТ, кг/м2	Характеристика
Менее 16,0	Недостаточная масса тела
18,5-24,9	Нормальная масса тела
25-29,9	Избыточная масса тела
30 и более	Ожирение разной степени

Наиболее часто в оценке недостаточного питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы: окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ), окружность мышц плеча (ОМП), которая рассчитывается по следующей формуле:

ОМП = ОП (см) - 0,314 χ КЖСТ (мм).

Причины развития нарушений питания, в том числе в условиях стационара.

- Нарушения порядка приема пищи нутриентов, развивающиеся при утрате сознания, при нарушениях глотания, при неукротимой рвоте, при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, при нервной анорексии.

- Нарушения пищеварения (синдром мальдигестии), развивающиеся при энзимопатиях (лактазная и др.), панкреатитах, гастрэктомии, при резекции тонкой кишки, при билиарной недостаточности.

- Нарушения всасывания нутриентов (синдром мальабсорбции), диагностирующиеся при энтеритах, при глютеновой болезни, при синдроме короткой тонкой кишки, при болезни Крона, при фистулах кишечника.

- Нарушения метаболизма, развивающиеся при врожденных нарушениях обмена; при печеночной, почечной недостаточности, при гиперметаболических состояниях (сепсис, ожоги, травмы, гипертиреоз) и при взаимодействии нутриентов и медикаментов.

Материалы по исследованию, анализу и оценке питания в лечебно-профилактических учреждениях и оздоровительных учреждениях социальной защиты в территориальных отделах Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека обобщаются, анализируются и используются для решения вопроса об улучшении работы.