Источники вби, пути и факторы передачи возбудителей вби.

Источники ВБИ разнообразны. Это инфекционные больные, поступившие в стационар со смешанной инфекцией, соматические больные, носители патогенных стафилококков, стрептококков, кишечных инфекций, медицинский персонал, посетители и студенты.

Отмечено, что наибольшее число носителей приходится на долю обслуживающего персонала, особенно младшего медицинского персонала, что связано с выполнением профессиональных обязанностей по уборке, мытью помещений, контактам с зараженным материалом.

Известно, что руки медперсонала в процессе работы многократно контактируют с микроорганизмами, поэтому частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть высокой. В условиях стационара представители условно-патогенной микрофлоры обладают способностью к сапрофитному способу питания, обитают и накапливаются на объектах внутрибольничной среды, там происходит их размножение и повышение вирулентности. Результаты бактериологических анализов смывов с объектов внутрибольничной среды показали значимость возбудителей таких госпитальных инфекций, как сепсис, гнойные осложнения операционных ран.

Инфицирование происходит в палатах, перевязочных, отделениях реанимации, через руки медперсонала, хирургические инструменты, перевязочный материал, предметы ухода. У стафилококков формируется устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам. Больные чаще являются источником многочисленных видов грамотрицательных условнопатогенных бактерий рода эшерихия коли и энтеробактер. Эти микробы сохраняются на коже рук медперсонала, обеспечивая при этом дополнительную передачу возбудителя. Поэтому тщательное мытье рук медперсонала является важным фактором профилактики ВБИ.

Рис 1. Пути и факторы передачи возбудителей ВБИ.

Профилактика ВБИ.

Борьба с ВБИ трудна, так как возбудители, как правило, широко циркулируют во внутрибольничной среде, обладают высокой устойчивостью к внешнему воздействию, а механизмы передачи весьма разнообразны. Поскольку надежные методы специфической профилактики ВБИ отсутствуют, требуется проведение неспецифических мероприятий.

К неспецифическим методам профилактики относят архитектурно-планировочные, санитарно-технические, санитарно-противоэпидемические, дезинфекционно-стерилизационные. Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на предупреждение распространения возбудителей путем изоляции палатных секций от операционных блоков. Эффективность санитарно-гигиенических мероприятий обеспечивается выполнением всех требований, повышением санитарной культуры больных и персонала, правильной постановкой бактериологического контроля, выявлением среди персонала и больных носителей патогенных бактерий и санацией этих лиц. Вторым необходимым звеном профилактики ВБИ являются специфические мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма пациентов к микробам и вирусам.

Эффективная специфическая профилактика предусматривает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. Ее целью является создание невосприимчивости в пределах инкубационного периода. Например, в целях специфической профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных проводится активная иммунизация беременных очищенным стафилококковым анатоксином.

В зависимости от характера применяемых средств экстренную профилактику можно подразделять на специфическую и общую.

Для специфической применяется вакцинация препаратами направленного действия, для общей - антибиотики широкого спектра действия.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия направлены на уничтожение возбудителей на предметах, материалах, инструментах.

Схема 9.1. Профилактика ВБИ (по Боровику Э.Б.)

Отмечаются успехи в применении методах дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария. В частности, внедрена новая технология обеззараживания эндоскопов, разработаны новые моющие и дезинфицирующие средства, используются портативные стерилизаторы с применением импульсного инфракрасного излучения.

Известно, что основным путем распространения возбудителей ВБИ является воздушная среда. Застройка больниц в виде высотных моноблоков способствует концентрации больных, персонала и посетителей вокруг вертикальных узлов связи, увеличению количества лифтовых шахт, различных каналов для прокладки кабелей, труб. Приближение палатных отделений друг к другу как по вертикали, так и по горизонтали нередко приводит к размещению на одном этаже двух палатных отделений с проходными секциями. Все это в конечном счете может привести к быстрому распространению ВБИ.

При организации вентиляции зданий лечебно-профилактических учреждений необходимо обеспечить рациональный воздухообмен и исключить возможность перетекания воздушных потоков из «грязных» помещений в «чистые».

Здания лечебных учреждений должны быть оборудованы системами приточновытяжной вентиляции с механическим побуждением и естественной вытяжной вентиляцией без механического побуждения. Количество приточного воздуха в палату должно составлять 80 м³/ч на 1 больного.

Воздух, подаваемый в операционные, наркозные, родовые, реанимационные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии, а также в палаты для больных с ожогами кожи, больных СПИДом и другие аналогичные лечебные помещения, должен обрабатываться устройствами его обеззараживания, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов не менее чем на 95%.

В инфекционных, в том числе туберкулезных отделениях, вытяжная вентиляция с механическим побуждением устраивается посредством индивидуальных каналов в каждом боксе и полубоксе, которые должны быть оборудованы устройствами обеззараживания воздуха.

Воздухообмен палат инфекционных отделений рассчитывается по кратности и должен составлять не менее 2,5 объема палаты в час; для послеоперационных палат реанимационных залов, операционных и родовых залов - не менее 10-кратного воздухообмена.

Важно, чтобы в операционных блоках было обеспечено движение воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помещения, а из этих помещений - в коридор; в родовом блоке - из родовых залов в коридор.

В асептических операционных, в которых проводятся особо сложные и длительные по времени операции (черепно-мозговые, трансплантация органов и тканей и др.), проектируются системы кондиционирования с подачей в операционные до 500-700 объемов очищенного от микроорганизмов воздуха.

В оптимизации воздухообмена в палатных отделениях существенную роль играет организация вентиляции в коридорах, шлюзах, лестнично-лифтовых холлах. Установлено, что с увеличением этажности палатных корпусов до 12 этажей и выше бактериальное загрязнение воздушной среды лестнично-лифтовых холлов повышается в 3-5 и более раз, коридоров палатных отделений - в 2,5-3 раза.

В коридорах палатных секций рекомендуется устройство приточной вентиляции с кратностью воздухообмена 0,5 объема помещения, а в коридорах операционных и родовых блоков - устройство вытяжной вентиляции.

Для исключения возможности поступления воздушных масс из лестничнолифтовых холлов в палатные отделения целесообразно устройство между ними переходной зоны с обеспечением в ней подпора воздуха, а перед операционным блоком - шлюза с подпором воздуха.

Оптимизация планировочных решений и воздухообмена стационаров сокращает заболеваемость ВБИ и повышает эффективность использования коечного фонда.

Натурно-экспериментальными исследованиями установлена прямая зависимость заболеваемости ВБИ и рационального использования коечного фонда стационаров от архитектурно-планировочных решений лечебных комплексов, их санитарного состояния и уровня микробного загрязнения воздушной среды.

В инфекционных стационарах, состоящих из мельцеровских боксов и полубоксов с индивидуальной вентиляцией, при правильной эксплуатации и соблюдении соответствующих санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил практически отсутствует возможность внутрибольничного инфицирования больных. Однако значительная часть вспышек ВБИ в детских, хирургических и акушерских стационарах связана с планировкой и организацией воздухообмена.

Так, 42% расследованных крупных вспышек эпидемического паротита, кори и ветряной оспы были связаны с отсутствием в детских отделениях боксов, полубоксов и палат со шлюзом и неудовлетворительной эксплуатацией систем приточно-вытяжной вентиляции, что способствовало распространению инфекции в отделениях, функционально не связанных между собой. Аналогичная картина отмечена и при анализе вспышек ВБИ гнойно-воспалительной и вирусной этиологии в родильных домах.

Выявлена высокая коррелятивная связь между кратностью воздухообмена операционных блоков и частотой гнойно-воспалительных осложнений.

При увеличении кратности воздухообмена с 5 до 30 в час общее бактериальное обсеменение воздуха снижается более чем в 13 раз, количество гнойно-воспалительных осложнений - с 12,6 до 3,2%.

С увеличением воздухообмена в операционных залах до 500- 700 объемов в час число послеоперационных гнойно-септических осложнений снижается при чистых операциях до 0,3-0,5%, а в отсутствие вентиляции - увеличивается до 23-25% и более.

В результате ВБИ увеличивается время пребывания больных в стационарах, снижается эффективность использования коечного фонда, увеличиваются материальные затраты на лечение больных.

Так, в детских стационарах, не имеющих боксированных отделений, в связи с карантинами не используется от 10 до 20% коечного фонда, родильные дома закрываются на санитарную обработку и не эксплуатируются по несколько недель в течение года. При этом время пребывания детей в стационаре увеличивается в среднем на 15 дней, в хирургических и родовспомогательных стационарах - более чем на 10 дней. Стоимость лечения больных, у которых возникли ВБИ, увеличивается примерно в 2,5-3 раза, что в масштабах страны составляет сотни миллионов рублей. Расчеты свидетельствуют о том, что экономически выгоднее строить стационары с учетом научно обоснованных санитарно-гигиенических требований, чем заниматься лечением больных с ВБИ.

За последние 5 лет в России наблюдается некоторая стабилизация заболеваемости ВБИ на уровне 0,8-0,9 случаев на 10 пациентов. Тем не менее отмечается недоучет таких нозологических форм, как инфекции мочевыводящих путей, послеоперационные осложнения, пневмонии, гнойно-септические инфекции родильниц. Это указывает на актуальность проблемы профилактики внутрибольничных инфекций и необходимость ее решения.