По длительности проведения эфферентные методы делятся на:

1)прерывистые;

2)продленные.

Гемодиализ

Метод освобождения организма от низкомолекулярных токсинов посредством диффузии их через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации в диализирующий раствор.

Показания: хроническая почечная недостаточность со снижением клубочковой фильтрации ниже 10–15 мл/мин, уровнем креатинина более 0,6 ммоль/л; острая почечная недостаточность на 3–5 сутки олигоанурии при наличии гиперкалиемии, гиперазотемии, гипергидратации, диспептических расстройств, энцефалопатии; отравление диализабельными ядами (алкоголи, соли тяжелых металлов, прижигающие яды, углеводороды, наркотические препараты, сульфаниламиды и др.).

Противопоказания: абсолютные – острое нарушение мозгового кровообращения, стойкие и некорригируемые нарушения гемодинамики, терминальное состояние. Относительные – кровотечение.

Осложнения: нарушение гемодинамики (артериальная гипотония, гипертонический криз), пароксизмальные аритмии, кровотечения (желудочнокишечные, маточные, носовые и др.), тошнота, рвота, головная боль, отек мозга.

Принцип метода: удаляются низкомолекулярные токсины до 500 Дальтон. Кровь со скоростью 100-300 мл/мин мотором пропускается через диализатор с мелкопорозной полупроницаемой мембраной, по другую сторону которой циркулирует диализирующий раствор. По принципу осмоса и диффузии по градиенту концентрации происходит очищение крови от азотистых шлаков, калия, магния. Кроме того, под действием разности давления на мембране (положительное давление крови и отрицательное давление, создаваемое аппаратом по диализирующему раствору) возможно удаление воды из организма, называемое ультрафильтрацией. Величина трансмембранного давления определяет количество удаляемой жидкости (1,5–3 л) за одну процедуру. Гемодиализ повторяется через день; при наличии экстренных показаний (гиперкалиемия с изменениями на ЭКГ, отек легких, дыхательная недостаточность) ежедневно. Длительность одной операции от 2

до 4,5 ч.

Одним из важнейших условий проведения гемодиализа является

415

обеспечение адекватного сосудистого доступа. Для этих целей используют:

–артериовенозный шунт;

–артериовенозные фистулы;

–центральные вены (подключичная, яремная, бедренная);

–периферические вены (осуществляется возврат очищенной крови). Артериовенозный шунт обеспечивает достаточно продолжительный

внутрисосудистый доступ. Более чем в 90% случаев используется при ОПН. Наиболее удобен и безопасен. Как правило, шунт формируется из лучевой артерии и вены нижней трети предплечья. В просвет сосудов вводятся тефлоновые или фторопластовые канюли с последующим соединением тефлоновой или силиконовой трубкой, выведенной наружу.

Артериовенозная фистула – надежный доступ, обеспечивающий возможность программного (в течение месяцев и лет) гемодиализа. Используется у больных с ХПН. Фистула формируется в течение нескольких недель в результате расширения вены в месте наложения артериовенозного анастомоза.

Пункционная катетеризация центральных вен обеспечивает непродолжительный внутрисосудистый доступ и выдерживает не более 5 процедур. Используются одно- и двухходовые катетеры различных фирм –

Vygon, Braun, Gambro.

В ряде случаев возможно проведение гемодиализа с возвратом крови в периферические вены через фистульные иглы. Забор крови производится либо из артерии, либо из центрального венозного сосуда.

Надежную циркуляцию крови в диализном контуре обеспечивает антикоагулянтная терапия. При этом используют:

– гепарин (нефракционированный) болюсно или с помощью инфузий

10-15 т.ед;

– низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, логипарин, кальципарин и др.) 0,6-0,8 у.ед;

– дефибротид (проциклид) 800 мг.

В настоящее время существует большой выбор диализной аппаратуры. Основные фирмы производители: Baxter (США), Asahi, Toray (Япония), Bellco (Италия) и др.

Непосредственное очищение крови и удаление избыточной жидкости происходит в диализаторе. Диализаторы различаются величиной эффективной поверхности, коэффициентом ультрафильтрации, конструкцией (пластинчатые,

416